Form 0920-1129 AAP Three-month Follow-up Evaluation Survey

6/2/2017

Qualtrics Survey Software

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Forma Aprobada
OMB No. 0920­1129
Exp.: 08/31/2019

Gracias por completar el entrenamiento sobre los trastornos del espectro alcohólico
fetal (FASD) hace unos meses. Nos gustaría invitarle a completar un cuestionario de
evaluación posterior a la capacitación. Agradecemos su deseo de ayudarnos evaluar
la eficacia del entrenamiento y el impacto en su práctica mientras aborda temas de
prevención, identificación y tratamiento de FASD

Este cuestionario le llevara aproximadamente 2 minutos para completar. Sus
respuestas se mantendrán seguras y no se incluirá información individualmente
identificable. Riesgos de participar en este cuestionario son mínimos e incluyen el
riego de que su información sea conocida por individuales fuera de AAP.

Su participación en este cuestionario es voluntaria. Puede rehusar a contestar
cualquier pregunta y tiene el derecho de parar en cualquier momento.

Por favor envié preguntas a los colaboradores del proyecto a [email protected].
Según los informes públicos, el tiempo estimado para este cuestionario es un
promedio de 2 minutos por respuesta, incluyendo tiempo para repasar las
instrucciones, búsqueda de fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos
requeridos, y completar y repasar la información obtenida.  Una agencia no podrá
llevar a cabo o patrocinar y una persona no es obligada a responder a una
recopilación de información a menos que muestre un número vigente y valido de
control de OMB.   Envié sus comentarios acerca de esta estimación de tiempo o
cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias
para reducir la carga de tiempo a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600
Clifton Road NE, MS D­74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920­1129)

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IDENTIFICACIÓN DE INFORMACIÓN ÚNICA (para ayudarnos igualar sus respuestas
de antes y después de la capacitación)
Primeras 2 letras del apellido de soltera de su
madre:
Mes de cumpleaños (suyo):
Últimos 2 dígitos de seguro social (suyo):

Estado en el cual practica. Utilice el menú desplegable para encontrar su estado.

¿Qué tan seguido hace lo siguiente? (Marque una respuesta por línea)

a. Preguntar regularmente acerca de
exposición prenatal al alcohol

A
   Nunca Raramente Veces Generalmente Siempre

b. Identificar paciente como alguien que
podría tener unos de los FASDs

c. Diagnosticar paciente como alguien que
podría tener unos de los FASDs

d. Referir paciente para diagnosticó y/o
servicios de tratamiento

e. Maneja/coordina el tratamiento de
pacientes

¿Durante los últimos tres meses, diagnosticó alguno niño/a con síndrome de alcohol
fetal (FAS) o uno de los trastornos de espectro de alcohol fetal (FASDs)?
Si
No

En caso afirmativo, por favor especifique cuál esquema diagnostico (si lo hubo) uso
para apoyar su diagnosis: (Marque todo lo que aplica)  
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Criterio del Instituto de Medicina
Algoritmo y/o herramientas de la Academia Americana de Pediatría
Seattle Código de Diagnostico 4­Digitos (Universidad de Washington)
Manual Diagnostico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM­5)
Otro esquema (por favor especifique) 

No use ningún esquema en particular

¿Durante los últimos tres meses, refirió algún niño/a para una evaluación de FASD?
Si
No

Como resultado de participar en la actividad de aprendizaje de FASD, ¿tuvo la
intención de hacer un cambio en su práctica? 
Si
No

En caso afirmativo, por favor describa lo qué hizo de manera diferente en su práctica
durante los últimos 3 meses:

¿Encontró alguna barrera para hacer un cambio en su práctica?
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Si
No

En caso afirma韜�vo, por favor describa:

¡Gracias por tomar el tiempo de contestar estas preguntas!

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