0920-1129 B17 TCU Organizational Readiness Survey

Form Approved

OMB No. 0920-1129

Exp. Date xx/xx/20xx

TCU Organizational Readiness Survey

Instructions

This survey asks questions about how you see yourself as a team member and how you see your health clinic. It begins on the next page with a short demographic section that is for descriptive purposes only. The Anonymous Linkage Code is requested so that information you give now can be “linked” to your responses to similar questions you may be asked later.

To complete the form, please mark your answers by marking the appropriate circles. If you do not feel comfortable giving an answer to a particular statement, you may skip it and move on to the next statement.

TCU/Medical ORC Survey

The anonymous linkage code below will be used to match data from different evaluation forms without using your name or information that can identify you.

Please complete the following items for your anonymous code:

First letter in mother’s first name: |___| First letter in father’s first name: |___|

First digit in your social security number: |___| Last digit in your social security number: |___|

Today’s Date: |___|___||___|___||___|___|

mo day yr

Your Birth Year: 19 |___|___|

What sex were you assigned at birth, on your original birth certificate?

• Male

• Female

• Refused

• I don’t know

Do you currently describe yourself as male, female, or transgender?

¡ Male

¡ Female

¡ Transgender

¡ None of these

What is your ethnicity?

¡ Hispanic or Latino

¡ Not Hispanic or Latino

Are you: [MARK AS MANY AS APPLY]

¡ American Indian or Alaska Native ¡ Black or African American

¡ Asian ¡ White

¡ Native Hawaiian or other Pacific Islander

Highest Degree Status: [mark one]

¡ No high school diploma or equivalent ¡ Bachelor’s degree

¡ High school diploma or equivalent ¡ Master’s degree

¡ Some college, but no degree ¡ Doctoral degree or equivalent

¡ Associate’s degree ¡ Other (medical assistant, RN, post-doctorate)

Discipline/Profession: [mark all that apply]

¡ Physician ¡ Other Human Services ¡ Clerk

¡ Physicians Assistant ¡ Resident ¡ RT, PT, EKG

¡ Nurse Practitioner ¡ Intern ¡ Pharmacy

¡ Nursing (LVN, RN) ¡ Student ¡ Interpreter

¡ PCT, NA ¡ Administration ¡ Other (specify)

¡ Social Work/LCDC ¡ Manager

If Appropriate, List Area of Specialization:

(Ex. Internal Medicine, OB-GYN, etc.) ____________________

How long have you been in your present job?

¡ less than 1 year ¡ 1 to 3 years ¡ over 3 years

TCU/ORC Survey

Please fill in the circle that shows your answer to each item.

Strongly Strongly

Disagree Disagree Undecided Agree Agree

(1) (2) (3) (4) (5)

My unit needs guidance in –

1. identifying patients who need alcohol
and drug services. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

2. matching patient needs with alcohol
and drug services. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

3. measuring patient progress relating to
alcohol and drug use. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

4. developing services to address alcohol and
drug behaviors presented by our patients . ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

5. raising overall quality of screening and
brief interventions for patients with

alcohol and drug problems. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Current pressures to make changes to

identify, advise, and refer patients with

alcohol and drug behaviors come from-

6 . patients. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

7. staff members. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

8. supervisors or managers. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

9. agency board members. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

10. community action groups. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

11. funding and oversight agencies. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

12. accreditation or licensing authorities. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

13. professional associations/colleagues. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

14. self. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

How strongly do you agree or disagree
with each of the following statements?

15. I have the skills needed to effectively
identify and address patients with alcohol

and drug problems. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

16. The leadership here fully trusts
my professional judgment. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

17. There is too much friction among
staff members. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

18. Ideas and suggestions from staff get fair
consideration by administrative leaders. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

19. My duties are clearly related to addressing
the needs of patients who use alcohol and
drugs. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

20. I consistently plan ahead
and carry out my plans. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

21. I am under too many pressures
to do my job effectively. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

22. Clinicians here are given broad authority
in treating their own clients. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

23. Staff here are always quick to help one
another when needed. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Strongly Strongly

Disagree Disagree Undecided Agree Agree

(1) (2) (3) (4) (5)

24. Mutual trust and cooperation among staff
in this unit are strong. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

25. I am willing to try new ideas even
if some staff members are reluctant. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

26. Learning and using new procedures
are easy for me. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

27. This medical facility operates with clear goals
and objectives. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

28. Staff members often show signs
of stress and strain. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

29. I usually accomplish whatever
I set my mind on. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

30. It is difficult to change procedures here
to meet new conditions. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

31. Clinicians here often try out
different techniques to improve
their effectiveness. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

32. The formal and informal communication
channels here work very well. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

33. I am sometimes too cautious or slow
to make changes. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

34. Staff members are given too many
rules here. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

35. Program staff are always kept
well informed. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

36. More open discussions about program
and clinical issues are needed here. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Strongly Strongly

Disagree Disagree Undecided Agree Agree

(1) (2) (3) (4) (5)

37. I frequently hear staff discussing ideas
for improving procedures or treatment. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

38. I am effective and confident
in doing my job. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

39. Some staff here do not do their fair share
of work. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

40. The general attitude here is to use new
and changing technology. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

41. Staff members always feel free to
ask questions and express concerns
in this medical facility. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

42. Staff frustration is common here. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

43. The leadership here has a clear plan
for implementing alcohol and drug
services for our patients. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

44. I am encouraged here to try
new and different techniques. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

45. I am able to adapt quickly
when I have to shift focus. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Thank you for your time and thoughtful responses. We value your input.

CDC estimates the average public reporting burden for this collection of information as 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data/information sources, gathering and maintaining the data/information needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).