Form Approved
OMB No. 0920-0666
Exp. Date: 01/31/2021
www.cdc.gov/nhsn
Hemovigilance Module
Adverse Reaction
Unknown Transfusion Reaction
*Required for saving
*Facility ID#: _________ |
NHSN Adverse Reaction #: __________ |
|
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Patient Information |
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*Patient ID: ___________________ |
*Gender: |
M |
F |
Other |
*Date of Birth: ____/____/_____ |
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Social Security #: ______________ |
Secondary ID: _________________ |
Medicare #: _________________ |
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Last Name: ___________________ |
First Name: ____________________ |
Middle Name: _______________ |
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Ethnicity |
Hispanic or Latino |
Not Hispanic or Not Latino |
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Race |
American Indian/Alaska Native |
Asian |
Black or African American |
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|
Native Hawaiian/Other Pacific Islander |
White |
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*Blood Group: |
A- |
A+ |
B- |
B+ |
AB- |
AB+ |
O- |
O+ |
Blood type not done |
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Transitional ABO / Rh + |
Transitional ABO / Rh - |
|
Transitional ABO / Transitional Rh |
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Group A/Transitional Rh |
Group B/Transitional Rh |
Group O/Transitional Rh |
Group AB/Transitional Rh |
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Patient Medical History |
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List the patient’s admitting diagnosis. (Use ICD-10 Diagnostic codes/descriptions) |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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List the patient’s underlying indication for transfusion. (Use ICD-10 Diagnostic codes/descriptions) |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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|
Code: ______________ |
Description: _________________________________________________ |
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List the patient’s comorbid conditions at the time of the transfusion related to the adverse reaction. (Use ICD-10 Diagnostic codes/descriptions) |
UNKNOWN |
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NONE |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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|
Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Assurance of Confidentiality: The voluntarily provided information obtained in this surveillance system that would permit identification of any individual or institution is collected with a guarantee that it will be held in strict confidence, will be used only for the purposes stated, and will not otherwise be disclosed or released without the consent of the individual, or the institution in accordance with Sections 304, 306 and 308(d) of the Public Health Service Act (42 USC 242b, 242k, and 242m(d)).
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List the patient’s relevant medical procedure including past procedures and procedures to be performed during the current hospital or outpatient stay. (Use ICD-10 Procedure codes/descriptions) |
UNKNOWN |
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NONE |
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Code: _______________ |
Description: ________________________________________________ |
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Code: _______________ |
Description: ________________________________________________ |
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Code: _______________ |
Description: ________________________________________________ |
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Additional Information __________________________________________________________________________________ |
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Transfusion History |
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Has the patient received a previous transfusion? |
YES |
NO |
UNKNOWN |
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Blood Product: |
WB |
RBC |
Platelet |
Plasma |
Cryoprecipitate |
Granulocyte |
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Date of Transfusion: |
____/____/_____ |
UNKNOWN |
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Was the patient’s adverse reaction transfusion-related? |
YES |
NO |
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If yes, provide information about the transfusion adverse reaction. |
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Type of transfusion adverse reaction: |
Allergic |
AHTR |
DHTR |
DSTR |
FNHTR |
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HTR |
TTI |
PTP |
TACO |
TAD |
TA-GVHD |
TRALI |
UNKNOWN |
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OTHER |
Specify __________________________________________________________________________ |
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Reaction Details |
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*Date reaction occurred:___/____/____ |
*Time reaction occurred: __ __:__ __ |
Time unknown |
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*Facility location where patient was transfused: |
______________________________________________ |
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Is this reaction associated with an incident? |
Yes |
No |
If Yes, Incident #: ________________ |
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Investigation Results |
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* Unknown |
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Diagnosis of case: ______________________________________________________________________ |
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List tests relevant to reaction investigation: |
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Test name: |
________________ |
Testing date: |
_______________ |
Test result: |
_________________ |
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Test name: |
________________ |
Testing date: |
_______________ |
Test result: |
_________________ |
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Other signs and symptoms: (check all that apply) |
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Generalized: |
Chills/rigors |
Fever |
Nausea/vomiting |
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Cardiovascular: |
Blood pressure decrease |
Shock |
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Cutaneous: |
Edema |
Flushing |
Jaundice |
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Other rash |
Pruritus (itching) |
Urticaria (hives) |
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Hemolysis/Hemorrhage: |
Disseminated intravascular coagulation |
Hemoglobinemia |
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Positive antibody screen |
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Pain: |
Abdominal pain |
Back pain |
Flank pain |
Infusion site pain |
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Renal: |
Hematuria |
Hemoglobinuria |
Oliguria |
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Respiratory: |
Bilateral infiltrates on chest x-ray |
Bronchospasm |
Cough |
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Hypoxemia |
Shortness of breath |
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Other: (specify) _______________________________________________________________________ |
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*Severity |
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Did the patient receive or experience any of the following? |
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No treatment required |
Symptomatic treatment only |
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|
Hospitalization, inlcuding prolonged hospitalization |
Life-threatening reaction |
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|
Disability and/or incapacitation |
Congenital anomaly or birth defect(s) of the fetus |
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Other medically important conditions |
Death |
Unknown or not stated |
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*Imputability |
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Which best describes the relationship between the transfusion and the reaction? |
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Conclusive evidence exists that the adverse reaction can be attributed to the transfusion. |
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Evidence is clearly in favor of attributing the adverse reaction to the transfusion. |
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Evidence is indeterminate for attributing the adverse reaction to the transfusion or an alternate cause. |
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Evidence is clearly in favor of a cause other than the transfusion, but transfusion cannot be excluded. |
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There is conclusive evidence beyond reasonable doubt of a cause other than the transfusion. |
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The relationship between the adverse reaction and the transfusion is unknown or not stated. |
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Did the transfusion occur at your facility? |
YES |
NO |
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Module-generated Designations |
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NOTE: Designations for case definition, severity, and imputability will be automatically assigned in the NHSN application based on responses in the corresponding investigation results section above. |
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*Do you agree with the case definition designation? |
YES |
NO |
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^Please indicate your designation _________________________________________________________ |
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*Do you agree with the severity designation? |
YES |
NO |
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|
^Please indicate your designation _________________________________________________________ |
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*Do you agree with the imputability designation? |
YES |
NO |
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|
^Please indicate your designation _________________________________________________________ |
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Patient Treatment |
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Did the patient receive treatment for the transfusion reaction? |
YES |
NO |
UNKNOWN |
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If yes, select treatment(s): |
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Medication (Select the type of medication) |
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Antipyretics |
Antihistamines |
Inotropes/Vasopressors |
Bronchodilator |
Diuretics |
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Intravenous Immunoglobulin |
Intravenous steroids |
Corticosteroids |
Antibiotics |
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Antithymocyte globulin |
Cyclosporin |
Other |
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Volume resuscitation (Intravenous colloids or crystalloids) |
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|
Respiratory support (Select the type of support) |
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Mechanical ventilation |
Noninvasive ventilation |
Oxygen |
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|
Renal replacement therapy (Select the type of therapy) |
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Hemodialysis |
Peritoneal |
Continuous Veno-Venous Hemofiltration |
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|
Phlebotomy |
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|
Other |
Specify: ____________________________________________________________ |
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Outcome |
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|
*Outcome: |
Death |
Major or long-term sequelae |
Minor or no sequelae |
Not determined |
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Date of Death: |
____/____/_____ |
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^If recipient died, relationship of transfusion to death: |
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Definite |
Probable |
Possible |
Doubtful |
Ruled Out |
Not determined |
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Cause of death: |
______________________________________________________ |
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Was an autopsy performed? |
Yes |
No |
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Component Details |
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*Was a particular unit implicated in (i.e., responsible for) the adverse reaction? |
Yes |
No |
N/A |
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Transfusion Start and End Date/Time |
*Component code (check system used) |
Amount transfused at reaction onset |
^Unit number (Required for Infection and TRALI) |
*Unit expiration Date/Time |
*Blood group of unit |
Implicated Unit? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
^IMPLICATED UNIT |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
ISBT-128 |
Entire unit Partial unit ______mL |
__ __ __ __ __ |
___/___/_____ |
A- |
A+ |
B- |
Y |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:_____ |
Codabar |
__ __ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
___ ___ ___ ___ ___ |
__ __ __ __ __ __ |
_____ : _____ |
B+ |
AB- |
AB+ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:_____ |
_________________ |
__ __ __ |
O- |
O+ |
N/A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
ISBT-128 |
Entire unit Partial unit ______mL |
__ __ __ __ __ |
___/___/_____ |
A- |
A+ |
B- |
N |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:___ _ |
Codabar |
__ __ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
___ ___ ___ ___ ___ |
__ __ __ __ __ __ |
_____ : _____ |
B+ |
AB- |
AB+ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:_____ |
_________________ |
__ __ __ |
O- |
O+ |
N/A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Custom Fields |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Label |
|
Label |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ |
______/______/________ |
________________ |
______/______/________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ |
___________________ |
________________ |
__________________ |
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|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Comments |
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CDC
57.319 Rev.2, v9.2 Page
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | 57.319 |
Subject | NHSN OMB FORM 2018 |
Author | CDC/NCZEID/DHQP |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-02-27 |