CMS-304 - Instructions Crosswalk

2019 (old version)

2020new version)

Type of Change

Reason for Change

Burden Change

Header ‐ Instructions: 
RECONCILIATION OF STATE INVOICE (ROSI) INSTRUCTIONS

Header ‐ Instructions:  
MEDICAID DRUG REBATE PROGRAM
RECONCILIATION OF STATE INVOICE (ROSI) 
Form CMS‐304
INSTRUCTIONS
Effective: July 1, 2021

Rev

To align Header with other Medicaid Drug  N/A
Rebate Program documentation.

Header ‐ Data Definitions: 
RECONCILIATION OF STATE INVOICE
(Form CMS‐304)
LABELER DATA DEFINITIONS

Header ‐ Data Definitions: 
MEDICAID DRUG REBATE PROGRAM
RECONCILIATION OF STATE INVOICE (ROSI)
Form CMS‐304
DATA DEFINITIONS
Effective: July 1, 2021

Rev

To align Header with other Medicaid Drug  N/A
Rebate Program documentation.

Sub‐Header ‐ Data Definitions: 
Data Fields
Sub‐Header ‐ Data Definitions: 
N/A
N/A

Sub‐Header ‐ Data Definitions: 
N/A
Sub‐Header ‐ Data Definitions: 
RECORD 1 – ROSI: 
Record ID: Constant of “R1” for “ROSI 1”.

Del

No longer relevant

N/A

Add

To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.

N/A

Add

N/A

Labeler Name:…Alpha‐numeric;

Labeler Name:Alpha‐numeric values;

Rev

To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.
To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.

Fax:  Labeler’s Invoice contact fax number. Numeric values; 10‐digit field; area 
code and fax number. 
Sub‐Header ‐ Data Definitions: 
N/A
N/A

Email: Labeler’s Invoice contact email address. Alpha‐numeric values; 50‐digit 
field. 
Sub‐Header ‐ Data Definitions: 
RECORD 2 – ROSI: 
Record ID: Constant of “R2” for “ROSI 2”.

Rev

The Fax Field is no longer relevant so it is 
being replaced with an Email Field

N/A

Add

To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.

N/A

Add

N/A

N/A

To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.

N/A

Unit Rebate Amount (Column D):  ...Numeric values; 11‐digit field: 5 whole 
numbers and 6 decimal places; zero‐padded; right‐justified. 

Labeler Code: The first segment of the National Drug Code (NDC) that identifies  Add
the labeler. Numeric values; 5‐digit field; right‐justified; zero‐padded.
FFS/MCO Record ID (Column C):...The MCOU Record ID indicates that the 
Add
information for this NDC represents a Managed Care Organization record.  4‐digit 
field; no blanks.
Unit Rebate Amount (URA)(Column D):... Numeric values; 15‐digit field: 8 whole  Rev
numbers, the decimal point (‘.’) and 6 decimal places; zero‐padded; right‐justified. 

To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.
To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.

Adjusted Unit Rebate Amount (Column E):... Numeric values; 11‐digit field: 5 
whole numbers and 6 decimal places; right‐justified.

Adjusted Unit Rebate Amount (Column E):  ...Numeric values; 15‐digit field: 8 
whole numbers, the decimal point (‘.’) and 6 decimal places; right‐justified.

FFS/MCO Record ID (Column C): ...The MCOU Record ID indicates that the 
information for this NDC represents a Managed Care Organization record.

Labeler Disputed Units (Column H): ...Numeric values; 12‐digit field: 9 whole 
numbers and 3 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

N/A

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 11 ‐ 15 digits

Rev

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 11 ‐ 15 digits

Rev

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 12 ‐ 16 digits

Adjusted Units (Column G):  ...Numeric values; 17‐digit field: the plus (+) or minus  Rev
(‐) symbol,12 whole numbers, the decimal point (‘.’) and 3 decimal places; right‐
justified; blank‐filled if not applicable.
Labeler Disputed Units (Column H): ...Numeric values; 16‐digit field: 12 whole 
Rev
numbers, the decimal point (‘.’) and 3 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 13 ‐ 17 digits

Units Invoiced (Column F):  ...Numeric values; 12‐digit field: 9 whole numbers and  Units Invoiced (Column F):  ...Numeric values; 16‐digit field: 12 whole numbers, 
3 decimal places; right‐justified; zero‐padded.
the decimal point (‘.’) and 3 decimal places; right‐justified; zero‐padded.
Adjusted Units (Column G):  ...Numeric values; 13‐digit field: 10 whole numbers 
and 3 decimal places; right‐justified; blank‐filled if not applicable.

N/A

Type of Change: Rev = Revision, Del = Deletion, Add = Addition, and Red = Redesgnation.

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 12 ‐ 16 digits

2019 (old version)

2020new version)

Type of Change

Reason for Change

Burden Change

Units Paid (Column I):  ...Numeric values; 12‐digit field: 9 whole numbers and 3 
decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Units Paid (Column I):… Numeric values; 16‐digit field: 12 whole numbers, the 
decimal point (‘.’) and 3 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Rev

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 12 ‐ 16 digits

Rebate Amount Invoiced (Column L): ...Numeric values; 9‐digit field: 7 whole 
numbers and 2 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Rebate Amount Invoiced (Column L): ...Numeric values; 16‐digit field: 13 whole  Rev
numbers, the decimal point (‘.’) and 2 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 9 ‐ 16 digits

Invoice Correction Amount (+ or ‐) (Column M): ...Numeric values preceded by a +  Invoice Correction Amount (+ or ‐) (Column M): ...Numeric values preceded by a  Rev
or ‐; 10‐digit field: 8 whole numbers and 2 decimal places; right‐justified; zero‐
+ or ‐; 17‐digit field: the plus (+) or minus (‐) symbol, 13 whole numbers, the 
padded.
decimal point (‘.’) and 2 decimal places; right‐justified; zero‐padded. 

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 10 ‐ 17 digits

Withheld Invoice Amount (Column N):  ...Numeric values; 9‐digit field: 7 whole 
numbers and 2 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Withheld Invoice Amount (Column N): ...Numeric values; 16‐digit field: 13 whole  Rev
numbers, the decimal point (‘.’) and 2 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 9 ‐ 16 digits

Rebate Amount Paid (Column O): ...Numeric values; 9‐digit field: 7 whole 
numbers and 2 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Rebate Amount Paid (Column O): ...Numeric values; 16‐digit field: 13 whole 
Rev
numbers, the decimal point (‘.’) and 2 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 9 ‐ 16 digits

Sub‐Header ‐ Data Definitions: 
N/A
N/A

Sub‐Header ‐ Data Definitions: 
RECORD 3 – ROSI: 
Record ID: Constant of “R3” for “ROSI 3”.

To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.
To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.

N/A

N/A

Add

To align verbiage with other Medicaid Drug 
Rebate Program documentation.

N/A

Plus Interest Payment: ...Numeric values; 8‐digit field: 6 whole numbers and 2 
decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Labeler Code: The first segment of the National Drug Code (NDC) that identifies 
the labeler. Numeric values; 5‐digit field; right‐justified; zero‐padded.
Plus Interest Payment: ...Numeric values; 16‐digit field: 13 whole numbers, the 
decimal point (‘.’) and 2 decimal places; right‐justified; zero‐padded. 

Rev

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 8 ‐ 16 digits

Total Remittance: ...Numeric values; 10‐digit field: 8 whole numbers and 2 
decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Total Remittance:  ...Numeric values; 16‐digit field: 13 whole numbers, the 
decimal point (‘.’) and 2 decimal places; right‐justified; zero‐padded.

Rev

Updated verbiage to account for increased  N/A
field size from 10 ‐ 16 digits

Add
Add

Type of Change: Rev = Revision, Del = Deletion, Add = Addition, and Red = Redesgnation.

N/A