TB192
*8967.04.09.01*
APPENDIX F2
72-month H/W measurement card - Spanish
1600 Research Boulevard
Rockville, Maryland 20850-9973
Doble siguiendo la línea punteada. Remueva la tira adhesiva para cerrar.
Tarjeta de Mediciones
Declaración de la Ley de Privacidad
Autoridad: Según el código de regulaciones federales §246.26 (i)(C), el Servicio de Alimentos y Nutrición del Departamento de Agricultura de Estados Unidos está autorizado para recolectar información para mejorar la salud, la educación o el bienestar de los beneficiarios de los servicios de WIC. El código de regulaciones federales §215.11 exige que los directores de agencias estatales y locales de colaboren en la realización de estudios y evaluaciones. Según las regulaciones de WIC §246.2, las "agencias locales" incluyen agencias públicas o privadas sin fines de lucro de servicios humanos o de salud, unidades del Servicio de Salud para Indígenas y las clínicas de salud de los organismos de las tribus ("ITO" por sus siglas en inglés) y consejos o grupos intertribales.
Propósito: La información se obtiene principalmente para que el Servicio de Alimentos y Nutrición la use para administrar y evaluar el Programa Especial Suplementario para Mujeres, Infantes y Niños.
Uso de rutina: El FNS publicó un sistema de notificación de registros (SORN, por sus siglas en inglés) titulado FNS-8 USDA/FNS Studies and Reports en el registro federal el 25 de abril de 1991, volumen 56, páginas 19078-19080, en el que se indican los términos de protecciones que se proporcionarán a los participantes.
Divulgación: Su participación en la recolección de los datos de mediciones es voluntaria.
Número de aprobación de la OMB 0584-0580 Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX
Instrucciones de la tarjeta de mediciones
Este niño está participando en el estudio La alimentación de mi bebé, patrocinado por el Servicio de Alimentos y Nutrición del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés). El propósito de este estudio es entender la salud, el crecimiento y las prácticas de alimentación de los niños desde recién nacidos hasta los 5 años de edad. Con el fin de estudiar el crecimiento, estamos obteniendo las mediciones de estatura y peso de estos niños durante este periodo importante de crecimiento. Si tiene alguna pregunta, sírvase llamar al 855-328-1282 (línea directa y gratuita).
Sírvase completar y enviar esta tarjeta por correo a Westat. Los costos de envío ya han sido pagados. El padre o madre o la persona a cargo del cuidado del niño recibirá un incentivo por llevar al niño a que le tomen las mediciones cuando Westat reciba la tarjeta.
Nombre y apellido del niño |
Fecha de nacimiento del niño |
Nombre y apellido del padre/madre o cuidador |
La sección de abajo únicamente la debe completar el personal de WIC o el proveedor de cuidado de salud.
Tipo de proveedor (encierre uno en un círculo) Programa WIC Proveedor de cuidado de salud/Clínica Otro |
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Sello con la dirección del proveedor de cuidado de salud o
Nombre del representante de WIC o del proveedor de cuidado de salud Dirección Teléfono |
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Mediciones |
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Estatura |
pulgadas O cm |
Peso |
lb oz O kg |
Yo, (NOMBRE EN LETRA DE IMPRENTA) certifico que las mediciones se tomaron en el consultorio en (FECHA) Firma del empleado que tomó las mediciones Cargo |
De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no debe realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, una recopilación de información a menos que esta tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es 0584-0580. Se calcula que el tiempo promedio requerido para que los cuidadores completen esta recolección de información es de una hora, incluyendo el tiempo que tome leer la carta, ir y volver de la clínica de WIC o del consultorio de su profesional médico y completar la medición. Se calcula que el tiempo promedio requerido para que el personal de WIC o los profesionales de salud completen esta recolección de información es de 10 minutos, incluyendo el tiempo que le tome revisar las instrucciones, buscar fuentes existentes de datos, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo necesario, incluyendo sugerencias sobre cómo reducirlo, o acerca de cualquier otro aspecto de esta recolección de información a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 3101 Park Center Drive, Room 1014, Alexandria, VA 22302, ATTN: PRA (0584-0580). No devuelva el formulario contestado a esta dirección
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File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-08-18 |