PASSENGER DISCLOSURE AND ATTESTATION - Arabic

‫النموذج‬
‫رقم تحكم مكتب اإلدارة والميزانية‏‪0920-1318 :‬‬
‫تاريخ انتهاء الصالحية‪5/31/2021 :‬‬

‫المرفق أ‬
‫إفصاح الراكب ومصادقته إلى الواليات المتحدة األمريكية‬
‫يجب على جميع شركات الطيران أو مشغلي الطائرات اآلخرين الذين يشملهم األمر تقديم اإلفصاح التالي إلى المسافرين واستالم اإلقرار قبل اإلقالع‪.‬‬

‫متطلبات إفصاح شركات الطيران ومشغلي الطائرات‪:‬‬

‫وف ًقا لما يقتضيه القانون الفيدرالي األمريكي‪ ،‬يجب على جميع شركات الطيران أو مشغلي الطائرات اآلخرين تأكيد إما نتيجة اختبار كوفيد‪ 19-‬سلبية أو تعافي من كوفيد‪19-‬‬
‫وتصريح بالسفر وجمع شهادة المسافر نيابة عن مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها (‪ )CDC‬األمريكية لبعض المسافرين على متن طائرة تغادر من بلد أجنبي وتصل‬
‫إلى الواليات المتحدة‪.‬‬
‫يجب أن يقدم كل فرد يبلغ من العمر عامين أو أكثر شهادة منفصلة‪ .‬ما لم يسمح القانون بخالف ذلك‪ ،‬يجب أن يشهد أحد الوالدين أو أي شخص آخر مفوض وذلك بالنيابة عن‬
‫مسافر يتراوح عمره بين عامين و‪ 17‬عامًا‪ .‬يجوز للفرد أن يشهد بالنيابة عن مسافر آخر يكون الشخص مخوالً بتقديم المعلومات المطلوبة له (على سبيل المثال‪ ،‬فرد (أفراد)‬
‫األسرة المباشرين أو الوصي القانوني أو وكيل السفر)‪ ،‬إذا لم يكن بمقدور هذا الشخص اإلقرار بنفسه (على سبيل المثال‪ ،‬بسبب إعاقة جسدية أو عقلية)‪.‬‬
‫يجب أن تكون المعلومات المقدمة دقيقة وكاملة على حد علم الفرد‪.‬‬
‫بموجب القانون الفيدرالي للواليات المتحدة‪ ،‬يجب على كل مسافر تقديم هذه الشهادة‪ .‬قد يؤدي عدم تقديم هذه الشهادة‪ ،‬أو تقديم معلومات خاطئة أو مضللة‪ ،‬إلى تأخير السفر‪ ،‬أو‬
‫رفض الصعود إلى الطائرة‪ ،‬أو رفض الصعود إلى الطائرة في سفر مستقبلي‪ ،‬أو تعريض المسافر أو األفراد اآلخرين لخطر الضرر‪ ،‬بما في ذلك اإلصابة الجسدية الخطيرة أو‬
‫الوفاة‪ .‬قد يخضع أي مسافر ال يمتثل لهذه المتطلبات لعقوبات جنائية بموجب القسم ‪ 271‬من الباب ‪ 42‬من مدونة القوانين األمريكية والقسم ‪ 71.2‬من الباب ‪ 42‬من قانون اللوائح‬
‫الفيدرالية‪ ،‬باإلضافة إلى القسمين ‪ 3559‬و‪ 3571‬من الباب ‪ 18‬من مدونة القوانين األمريكية‪ ،‬من بين قوانين أخرى‪ .‬قد يؤدي تقديم معلومات زائفة أو مضللة عم ًدا إلى فرض‬
‫غرامات جنائية والسجن وذلك بموجب القسم ‪ 1001‬من الباب ‪ 18‬من مدونة القوانين األمريكية‪ ،‬من بين قوانين أخرى‪ .‬يمكن أن يساعد تقديم هذه المعلومات في حمايتك‪ ،‬وحماية‬
‫أصدقائك وأسرتك‪ ،‬ومجتمعاتك‪ ،‬والواليات المتحدة‪ .‬تقدر مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها (‪ )CDC‬تعاونك‪.‬‬

‫متطلبات شهادة الراكب‪:‬‬
‫‪ ،‬قرأت اإلفصاح المتعلق بالتزامي بالحصول على نتيجة سلبية الختبار كوفيد‪19-‬‬
‫أنا‪ ،‬‬
‫قبل المغادرة أو بالتعافى من كوفيد‪ 19-‬بعد اإلصابة السابقة بفيروس كورونا ‪ 2‬المرتبط بالمتالزمة التنفسية الحادة الشديدة والسماح لي بالسفر من أجل الصعود إلى متن الطائرة‬
‫المغادرة من بلد أجنبي والوصول إلى الواليات المتحدة‪.‬‬

‫حدد أحد الخيارات التي تنطبق‪:‬‬
‫أشهد أنني قد حصلت على نتيجة سلبية الختبار كوفيد‪ 19-‬قبل المغادرة‪ .‬كان االختبار اختبارً ا فيروسيًا تم إجراؤه على عينة تم أخذها مني خالل األيام التقويمية الثالثة‬
‫السابقة لمغادرة الرحلة‪.‬‬
‫أشهد أنني تعافيت من كوفيد‪ 19-‬في آخر ‪ 3‬أشهر (‪ 90‬يومًا)‪ ،‬أو الفترة الزمنية المحددة في توجيهات مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها الحالية‪ ،‬بعد أن كانت‬
‫نتيجة اختبار فيروس كورونا ‪ 2‬المرتبط بالمتالزمة التنفسية الحادة الشديدة إيجابية في السابق وتم التصريح لي بالسفر من قبل مقدم رعاية صحية مرخص أو مسؤول‬
‫صحة عامة‪.‬‬
‫‪ ،‬أشهد أن هذا الشخص قد حصل على نتيجة سلبية الختبار كوفيد‪19-‬‬
‫نيابة عن ‬
‫قبل المغادرة‪ .‬كان االختبار اختبارً ا فيروسيًا تم إجراؤه على عينة تم أخذها من ذلك الشخص خالل األيام التقويمية الثالثة السابقة لمغادرة الرحلة‪.‬‬
‫‪ ،‬أشهد أن هذا الشخص قد تعافى من كوفيد‪ 19-‬في آخر ‪3‬‬
‫ن‬
‫نيابة ع ‬
‫أشهر (‪ 90‬يومًا)‪ ،‬أو الفترة الزمنية المحددة في توجيهات مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها الحالية‪ ،‬بعد أن كانت نتيجة اختبار فيروس كورونا ‪ 2‬المرتبط‬
‫بالمتالزمة التنفسية الحادة الشديدة إيجابية في السابق وتم التصريح له بالسفر من قبل مقدم رعاية صحية مرخص أو مسؤول صحة عامة‪.‬‬
‫التوقيع ‬

‫التاريخ (اليوم‪/‬الشهر‪/‬السنة)‬

‫يُقدر متوسط عبء اإلبالغ العام لجمع المعلومات هذا بساعتين لكل إجابة‪ ،‬بما في ذلك الوقت الالزم الستعراض التعليمات والبحث في مصادر البيانات الحالية وجمع البيانات الالزمة وحفظها واستكمال جمع المعلومات ومراجعتها‪ .‬ال يجوز ألي وكالة تنفيذ أو‬
‫رعاية جمع المعلومات‪ ،‬وال يجب على أي شخص االستجابة لجمع أي معلومات‪ ،‬إال أذا كانت استمارة المعلومات تحمل رقم تحكم سار من قِبل مكتب اإلدارة والميزانية‏‪ .‬ارسل تعليقات بشأن تقدير هذا العبء أو أي جانب آخر من جوانب جمع المعلومات‪ ،‬بما في‬
‫ذلك اقتراحات لخفض هذا العبء إلى ‪CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-1318‬‬

‫‪02/2/2021‬‬

‫‪CS322196_C‬‬

‫صفحة ‪ 1‬من ‪2‬‬

‫بيان قانون الخصوصية‬
‫تطالب مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها (‪ )CDC‬بالواليات المتحدة شركات الطيران ومشغلي الطائرات اآلخرين بجمع هذه المعلومات وف ًقا للقسمين ‪ 71.20‬و‪ )b(71.31‬من قانون اللوائح الفيدرالية ‪ ،42‬وف ًقا لما هو مصرح به بموجب القسم ‪ 264‬من‬
‫الباب ‪ 42‬من مدونة القوانين األمريكية‪ .‬تقديم هذه المعلومات إلزامي لجميع المسافرين الذين يصلون بطائرة إلى الواليات المتحدة‪ .‬قد يؤدي عدم تقديم هذه المعلومات إلى منعك من الصعود إلى متن الطائرة‪ .‬باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬سيُطلب من المسافرين اإلقرار بتقديم‬
‫معلومات كاملة ودقيقة‪ ،‬وقد يؤدي عدم القيام بذلك إلى عواقب أخرى‪ ،‬بما في ذلك العقوبات الجنائية‪ .‬سوف تستخدم مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها هذه المعلومات للمساعدة على منع إدخال األمراض المعدية‪ ،‬ونقلها‪ ،‬وانتشارها من خالل إجراء تحقيقات‬
‫تتبع المخالطين وإخطار األفراد المعرضين لها وسلطات الصحة العامة؛ وللتثقيف الصحي‪ ،‬أو العالج‪ ،‬أو الوقاية‪ ،‬أو غيرها من تدخالت الصحة العامة المناسبة‪ ،‬بما في ذلك تطبيق قيود السفر‪.‬‬
‫يحكم قانون الخصوصية لعام ‪ ،1974‬الباب ‪ 5‬من مدونة القوانين األمريكية القسم ‪ ،552a‬جمع هذه المعلومات واستخدامها‪ .‬ستتم تغطية المعلومات التي تحتفظ بها مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها (‪ )CDC‬من خالل نظام السجالت الخاص بمراكز‬
‫السيطرة على األمراض والوقاية منها (‪ )CDC‬رقم ‪ ،09-20-0171‬األنشطة المتعلقة بالحجر الصحي والمسافر‪ ،‬بما في ذلك سجالت تعقب المخالطين والتحقيق واإلخطار بموجب األجزاء ‪ 70‬و‪ 71‬من اللوائح الفيدرالية ‪ .42‬انظر ‪Fed. Reg. 70867 72‬‬
‫(‪ 13‬ديسمبر‪/‬كانون األول ‪ ،)2007‬بصيغته المعدلة بموجب ‪ 25( Fed. Reg. 4485 76‬يناير‪/‬كانون الثاني ‪ )2011‬و ‪ 14( Fed. Reg. 6591 83‬فبراير‪/‬شباط ‪ .)2018‬لن تكشف مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها (‪ )CDC‬عن المعلومات من النظام‬
‫خارج مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها (‪ )CDC‬ووزارة الصحة والخدمات اإلنسانية األمريكية إال وف ًقا لما يسمح به قانون الخصوصية‪ ،‬بما في ذلك وف ًقا لالستخدامات الروتينية المنشورة لهذا النظام في السجل الفيدرالي ووف ًقا لما يسمح به القانون‪.‬‬
‫وقد تشمل هذه األغراض القانونية‪ ،‬على سبيل المثال ال الحصر‪ ،‬مشاركة المعلومات التي تحدد الهوية مع إدارات الصحة العامة المحلية وعلى مستوى الوالية‪ ،‬والسلطات المتعاونة األخرى‪ .‬ستحتفظ مراكز السيطرة على األمراض والوقاية منها (‪)CDC‬‬
‫والسلطات المتعاونة بالمعلومات المحددة أو تستخدمها أو تحذفها أو تتلفها بطريقة أخرى وف ًقا للقانون الفيدرالي وإشعار نظام السجالت (‪ )SORN‬المنصوص عليه أعاله‪ .‬يمكنك االتصال بمدير النظام على ‪ [email protected]‬أو إرسال بريد إلى‬
‫‪ ،Policy Office, Division of Global Migration and Quarantine, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road NE, MS H16-4, Atlanta, GA 30329‬إذا كانت لديك أسئلة حول استخدام مراكز السيطرة‬
‫على األمراض والوقاية منها لبياناتك‪.‬‬

‫صفحة ‪ 2‬من ‪2‬‬