0920-1083 Smoker Survey - Wave D Spanish

SMOKER WAVE A SURVEY IN SPANISH, version 12/05/2018

Formulario aprobado OMB No. 0920-1083

Fecha de vencimiento XX/XX/20XX

Evaluación ampliada del Cuestionario para fumadores de la de la campaña nacional de educación pública para la prevención y el control del tabaco

Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 20 minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Envíe sus comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-1083).

TEMAS DEL CUESTIONARIO

SECCIÓN A: PREGUNTAS DE INTRODUCCIÓN SECCIÓN B: PREGUNTAS SOBRE EL USO DE TABACO SECCIÓN C: DEJAR DE FUMAR

SECCIÓN D: ACTITUDES Y CREENCIAS RELACIONADAS CON DEJAR DE FUMAR SECCIÓN E: HUMO DE SEGUNDA MANO

SECCIÓN F: USO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN SECCIÓN G: PREGUNTAS FINALES

Durante los últimos 30 días, es decir desde [DATE FILL], ¿durante cuántos días fumó usted cigarrillos?

Número de días

SECCIÓN A: PREGUNTAS DE INTRODUCCIÓN A5.

SECCIÓN B: PREGUNTAS SOBRE EL USO DE TABACO

Las siguientes preguntas son sobre su uso de tabaco y dejar de fumar.
B1.	En promedio, ¿cómo cuántos cigarrillos al día fuma usted actualmente?
	Número de cigarrillos
B2.	En los días que fuma, ¿cuánto tiempo pasa normalmente después de que se despierta hasta que fuma su primer cigarrillo del día? ¿Diría usted que…?
	En los siguientes 5 minutos De 6 a 30 minutos Más de 30 minutos a 1 hora Después de más de 1 hora
Las siguientes preguntas son sobre sus intentos para dejar de fumar cigarrillos regulares en diferentes ocasiones durante los últimos 12 meses. Al responder, por favor piense específicamente en ese periodo de tiempo.
C2.	Durante los últimos 3 meses, ¿cuántas veces ha dejado de fumar por un día o más porque estaba tratando de dejar de fumar cigarrillos por completo?
	Número de veces
C2a.	Durante los últimos 6 meses, es decir, desde [FILL LAUNCH DATE], ¿cuántas veces ha dejado de fumar por un día o más porque estaba tratando de dejar de fumar cigarrillos por completo?
	Número de veces
C1.	Durante los últimos 12 meses, es decir, desde [DATE FILL], ¿cuántas veces ha dejado de fumar por un día o más porque estaba tratando de dejar de fumar cigarrillos por completo?
	Número de veces

C3c.

C4.	La última vez que trató de dejar de fumar, ¿hizo algo de lo siguiente?
	1. Sí 2. No
	C4_1. Dejar de fumar cigarrillos por completo
	C4_2. Reducir gradualmente el número de cigarrillos que fuma
	C4_3. Cambiar por completo a productos para vapear (usando cigarrillos electrónicos, bolígrafos para vapear, JUULs, mods u otros vaporizadores personales)
	C4_4. Sustituir algunos cigarrillos regulares con productos para vapear (usando cigarrillos electrónicos, bolígrafos para vapear, JUULs, mods u otros vaporizadores personales)
	C4_5. Cambiar a cigarrillos suaves o alguna otra marca de cigarrillos
	C4_6. Usar productos de reemplazo de nicotina como parches, goma de mascar, pastillas que se disuelven en la boca, aerosol nasal o inhalador de nicotina
	C4_7. Usar medicamentos como Wellbutrin, Zyban, buproprion, Chantix o vareniclina
	C4_8. Obtener ayuda de una línea telefónica de ayuda para dejar de fumar
	C4_9. Obtener ayuda de un sitio web tal como Smokefree.gov o CDC.gov/Tips
	C4_10. Obtener ayuda de un doctor o de otro profesional médico C4_11. Obtener ayuda de un farmacéutico C4_12. Usar una aplicación (App) para ayudarle a dejar de fumar C4_13. Usar un programa de envío de mensajes de texto para ayudarle a dejar de fumar

C5.

C6a.	¿Desea dejar de fumar cigarrillos por completo?
	Sí No
C7b.	¿Qué tantas ganas tiene de dejar de fumar? ¿Diría que desea dejar de fumar. . .?
	Nada en lo absoluto Un poco Algo Mucho

C9.	¿Planea dejar de fumar cigarrillos por completo...
	En los siguientes 7 días, En los siguientes 30 días, En los siguientes 6 meses, Durante el próximo año, o Más de 1 año a partir de ahora? No planeo dejar de fumar cigarrillos por completo No está seguro(a)
C10.	Si usted decidiera dejar de fumar por completo en los siguientes 12 meses, ¿qué tan probable cree usted que sería lograrlo? ¿Diría usted que…?
	Extremadamente probable Muy probable Algo probable Muy improbable Extremadamente improbable
C11.	¿Qué tanto cree que mejoraría su salud si dejara de fumar?
	Nada en lo absoluto Un poco Algo Mucho
C14.	Entre sus amigos (as) cercanos (as)…
	¿Todos fuman? ¿La mayoría fuma? ¿La mayoría no fuma? ¿Ninguno fuma?

Preguntas sobre productos electrónicos de vapor

Las siguientes preguntas se refieren a vapear (utilizando cigarrillos electrónicos, bolígrafos para vapear, JUULs, mods, otros vaporizadores personales). Los productos para vapear funcionan con batería y producen vapor en lugar de humo. Normalmente usan un líquido de nicotina, aunque la cantidad de nicotina puede variar y algunos no contienen nada de nicotina. Algunas marcas comunes son JUUL, Vuse, MarkTen, Logic y Blu. Estas preguntas son acerca de productos electrónicos para vapear nicotina. El uso de productos electrónicos para vapear marihuana no se incluye en estas preguntas.
B8.	¿Alguna vez ha vapeado, aunque sea una sola vez?
	Sí No
B8a.	Durante los últimos 30 días, ¿en cuántos días vapeó?
	0 días 1 o 2 días 3 a 5 días 6 a 9 días 10 a 19 días 20 a 29 días Todos los 30 días
B9.	¿Actualmente vapea…?
	Todos los días Algunos días Nada en lo absoluto
B9a.	En los días que vapea, ¿con qué frecuencia vapea? Rara vez A veces Con frecuencia Con mucha frecuencia

B9a.	¿Normalmente vapea con dispositivos desechables, dispositivos que usan cartuchos o dispositivos que usan atomizadores?
	Por favor indique el tipo de dispositivo que usa la mayor parte del tiempo.
	Dispositivos desechables que no son recargables o rellenables Dispositivos que usan cartuchos recargables Dispositivos que usan atomizadores recargables Tipo de dispositivo desconocido
B9b_1.	Cuando vapea, ¿normalmente el líquido/contenido contiene normalmente nicotina?
	Sí No

B10.	¿Es alguna de las siguientes razones el motivo por el que probó vapear por primera vez/actualmente vapea?
	1. Sí 2. No
	B10_1. Puedo vapear cuando o donde no se permite el uso de cigarrillos
	B10_2. Vapear puede hacerme menos daño que fumar cigarrillos
	B10_3. Me gustan los sabores
	B10_4. Vapear me puede ayudar a dejar de fumar o reducir el número de cigarrillos que fumo
	B10_5. Vapear me ayuda a controlar el deseo de fumar que me gustan
	B10_6. Un amigo o un miembro de la familia me sugirió vapear como una manera para dejar de fumar
	B10_7. Un amigo o un miembro de la familia compartió/comparte su dispositivo para vapear conmigo
	B10_8. Vapear es popular entre las personas de mi edad

B13.	En su opinión, ¿vapear y fumar cigarrillos regularmente es…?
	Mucho menos dañino a la salud de uno que fumar solo cigarrillos Un poco menos dañino a la salud de uno que fumar solo cigarrillos Igualmente dañino a la salud de uno que fumar solo cigarrillos Un poco más dañino a la salud de uno que fumar solo cigarrillos Mucho más dañino a la salud de uno que fumar solo cigarrillos

¿Desea dejar de vapear por completo?

1. Sí

2. No

B14.

USO DE UNA LÍNEA TELEFÓNICA DE AYUDA Y CONOCIMIENTO

Ahora, le haremos algunas preguntas adicionales sobre los cigarrillos regulares.

C18.	Una línea telefónica de ayuda para dejar de fumar es un servicio gratuito que conecta a los fumadores de tabaco con alguien que les pueda ayudar a dejar de fumar. ¿Sabe usted de algún servicio con una línea telefónica de ayuda disponible para ayudarle a dejar de fumar?
	Sí No
C20.	¿Ha escuchado hablar de 1-800-QUIT-NOW?
	Sí No
C20a.	¿Ha llamado a 1-800-QUIT-NOW o alguna otra línea telefónica de ayuda para dejar de fumar en los últimos 3 meses desde [FILL DATE]?
	Sí No
C22.	En los últimos 3 meses, ¿recibió alguno de los siguientes medicamentos de la línea de ayuda para dejar de fumar para ayudarle a dejar de fumar 1-800-QUIT- NOW: parches de nicotina, goma de mascar, pastillas de nicotina que se disuelven en la boca, atomizador nasal, inhalador de nicotina o pastillas como Wellbutrin, Zyban, buproprion, Chantix o vareniclina?
	Sí No

SECCIÓN D: ACTITUDES Y CREENCIAS RELACIONADAS CON DEJAR DE FUMAR

En las siguientes preguntas se le piden sus opiniones sobre fumar, uso de tabaco y dejar de fumar.

	Por favor dígame si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo o muy de acuerdo con las siguientes declaraciones.
	Muy en desacuerdo En desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo
D8.	Estoy ansioso(a) de tener una vida sin fumar tabaco.

Preocupación sobre la salud

	Por favor dígame si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo o muy de acuerdo con las siguientes declaraciones.
	Muy en desacuerdo En desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo
D10.	Me molesto cuando pienso en mi hábito de fumar.
D11.	Estoy desilusionado(a) conmigo mismo(a) por fumar.
D12.	Me molesto cuando escucho o leo sobre las enfermedades causadas por el tabaco.
D13.	Me molestan las advertencias sobre los riesgos a la salud debidas a fumar tabaco.

Percepción del riesgo

Por favor dígame si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, de acuerdo o muy de acuerdo con la siguiente declaración.
D15.			Fumar tabaco puede causar daño inmediato a su cuerpo.
			Muy de acuerdo De acuerdo En desacuerdo Muy en desacuerdo
D18.			Fumar tabaco puede causar daño inmediato a su cuerpo.
			Muy de acuerdo De acuerdo En desacuerdo Muy en desacuerdo
D19.			Fumar cigarrillos puede causar complicaciones médicas y enfermedades que requieren cirugías y procedimientos a tratar. Muy de acuerdo De acuerdo En desacuerdo Muy en desacuerdo
D20.			¿Qué tan probable piensa que está usted de contraer una enfermedad relacionada al tabaco como resultado de fumar tabaco? Extremadamente probable Muy probable Algo probable Muy improbable Extremadamente improbable
	D21.	¿Piensa usted que fumar cigarrillos está relacionado a…?
		1. Sí 2. No
		D21_1. Cáncer del pulmón D21_2. Cáncer de la boca o garganta D21_3. Enfermedad cardíaca D21_4. Diabetes D21_5. Enfisema D21_6. Embolia cerebral D21_7. Orificio en la garganta (estoma o traqueotomía) D21_8. Enfermedad de Buerger D21_9. Amputaciones (de extremidades) D21_10. Asma D21_11. Cálculos biliares D21_12. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis crónica D21_13. Enfermedad periodontal o de las encías D21_14. Parto prematuro D21_15. Cáncer colorectal D21_16. Degeneración macular o ceguera D21_17. Depresión D21_18. Trastorno de ansiedad D21_19. Cáncer del colon

SECCIÓN E: HUMO DE SEGUNDA MANO

E1.	Además de usted, ¿alguien más que viva en su hogar fuma cigarrillos actualmente?
	Sí No

E8a.	En su opinión, ¿qué tan probable es que el respirar regularmente humo de segunda mano empeore el asma o cause infecciones o daños al pulmón de las personas que no fuman?
	Extremadamente probable Muy probable Algo probable Muy improbable Extremadamente improbable
E8b.	Sin contar terrazas, porches o garajes, fumar dentro del hogar, ...
	Siempre está permitido Solo se permite en algunas ocasiones o en algunos lugares Nunca se permite
E9.	¿Está seriamente considerando aumentar las restricciones sobre fumar en su hogar?
	Definitivamente sí Probablemente sí Probablemente no Definitivamente no

SECCIÓN F: USO DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y CONCIENTIZACIÓN

F1.	En un día típico, ¿cuánto tiempo ve televisión?
	Nada Menos de una hora Como 1 hora Como 2 horas Como 3 horas Como 4 horas 5 horas o más
F2.	En un día típico, ¿cuántas horas escucha radio?
	Ninguna Menos de una hora Como 1 hora Como 2 horas Como 3 horas Como 4 horas 5 horas o más

F3.	En un día típico, ¿cuántas horas usa Internet por razones personales?
	Ninguna Menos de una hora Como 1 hora Como 2 horas Como 3 horas Como 4 horas 5 horas o más
F13.	¿Ha escuchado hablar del sitio web www.cdc.gov/Tips (http://www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/spanish/ en español)?
	Sí No
F13a.	¿Ha visitado el sitio web www.cdc.gov/Tips en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]?
	Sí No
F14.	En los últimos 5 meses, es decir desde [FILL DATE], ¿ha visto o escuchado algún anuncio de medicamentos o productos para ayudar a las personas a dejar de fumar como Chantix, parches de nicotina o goma de mascar de nicotina?
	Nunca Rara vez A veces Con frecuencia Siempre

F17.	En los últimos [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION], es decir desde [FILL DATE], ¿ha visto o escuchado algún anuncio en televisión o radio con los siguientes temas o eslóganes?
	1. Sí 2. No
	F17_1. TIPS FROM A FORMER SMOKER (CONSEJOS DE EXFUMADORES) F17_2. TRUTH (VERDAD) F17_3. BECOME AN EX (CONVIERTASE EN EXFUMADOR) F17_4. EVERY CIGARETTE IS DOING YOU DAMAGE (CADA CIGARRILLO LE HACE DAÑO) F17_5. TOBACCO FREE LIVING (VIVIR LIBRE DE TABACO) F17_6. THE REAL COST (EL VERDADERO COSTO)

¿Ha visto alguna de las siguientes páginas o grupos de Facebook cuando ha estado en Internet en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]? Por favor seleccione cada página que haya visto.

F32_1a. Imagen de la página de Facebook de consejos F32_1b. Imagen de la página de Facebook no relacionada F32_1c. Imagen de la página de Facebook no relacionada

F19_1.

¿Ha visto alguno de los siguientes canales o páginas de YouTube cuando estuvo en Internet en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]? Por favor seleccione cada página que haya visto.

F32_1a. Imagen de la página de YouTube de consejos F32_1b. Imagen de la página de YouTube no relacionada F32_1c. Imagen de la página de YouTube no relacionada

F19_2.

¿Ha visto algunas de las siguientes páginas en Twitter cuando estaba en Internet en los últimos 5 meses, desde [FILL DATE]? Por favor seleccione cada página que haya visto.

F32_1a. Imagen de la página de Twitter de consejos F32_1b. Imagen de la página de Twitter no relacionada F32_1c. Imagen de la página de Twitter no relacionada

F19_3.

A veces las personas usan el Internet específicamente por razones asociadas a la salud. En los últimos 30 días, ¿ha usado el Internet por alguna de las siguientes razones?

1. Sí 2. No

F20_1. Buscar información para dejar de fumar.

F20_2. Buscar información sobre vapear (utilizando, cigarrillos electrónicos u otros productos para vapear)

F20_3. Buscar información sobre terapias de reemplazo de nicotina (por ejemplo, parches, goma de mascar o pastillas de nicotina que se disuelven en la boca).

F20_4. Descargar una aplicación (App) para ayudarle a dejar de fumar

F20_5. Inscribirse en un programa de envío de mensajes de texto para ayudarle a dejar de fumar

F20_6. Diseñar un plan por Internet para ayudarle a dejar de fumar

F20.

Exposición y reacción a los anuncios de televisión

Ahora, nos gustaría que vea una serie de anuncios que se han mostrado en televisión y en Internet en los Estados Unidos. Por favor, asegúrese que el volumen en su computadora esté a un nivel adecuado. Pudiera usted recibir un aviso de su computadora indicando que necesita descargar un programa

que le permita ver el video. Aunque no funcionen los videos, de todas maneras podrá ver las imágenes y las descripciones de los anuncios. Cuando esté listo(a), por favor haga clic en el enlace a continuación para ver el primer anuncio. Puede ver un total de [FILL # TOTAL ADS] anuncios. Después de ver cada anuncio, se le harán algunas preguntas sobre sus opiniones acerca del anuncio.
F21_x.	¿Pudo ver este video?
	Sí No

F23_x.	Ahora nos gustaría mostrarle algunas imágenes de anuncios de televisión que se han mostrado en los Estados Unidos. Una vez que haya visto las imágenes a continuación, por favor haga clic en la flecha que apunta a la derecha para continuar con la encuesta.
F24_x.	¿Ha visto este anuncio en televisión o en Internet en los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, desde [CAMPAIGN LAUNCH DATE]?
	Sí No
F24a_x_TV.	En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con qué frecuencia ha visto este anuncio en televisión?
	Nunca Rara vez A veces Con frecuencia Con mucha frecuencia
F24a_x_ COMPUTER .	En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, ¿con qué frecuencia ha visto este anuncio en una computadora portátil o de escritorio?
	Nunca Rara vez A veces Con frecuencia Con mucha frecuencia

F24a_x_

MOBILE.

F25_x.	Por favor díganos si está muy en desacuerdo, en desacuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, de acuerdo o muy de acuerdo con las siguientes declaraciones.
	Muy en desacuerdo En desacuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo De acuerdo Muy de acuerdo
	F25a_x. Vale la pena recordar este anuncio. F25b_x. Este anuncio me llamó la atención. F25c_x. Este anuncio es de gran impacto. F25d_x. Este anuncio es informativo. F25e_x. Este anuncio tiene significado para mí. F25f_x. Este anuncio convence.
F26_x.	En una escala del 1 al 5, donde 1 significa “nada” y 5 significa “mucho”, por favor indique qué tanto le hizo sentir este anuncio…
	1 2 3 4 5 Nada Mucho
	F26a_x. Tristeza F26b_x. Miedo

		F26d_x. Vergüenza F26f_x. Esperanza F26g_x. Motivación F26h_x. Comprensión
Para las siguientes preguntas, piense en todos los anuncios que acaba de ver y los que recuerde haber visto en los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses.

Exposición a anuncios de radio

Ahora, nos gustaría que escuche un anuncio de radio que se transmitió en los Estados Unidos. Por favor, asegúrese que el volumen en su computadora esté a un nivel adecuado. Pudiera usted recibir un aviso de su computadora indicando que necesita descargar un programa que le permita escuchar el audio. Aunque no pueda escuchar el audio, de todas maneras puede leer la descripción del anuncio. Puede escuchar un total de [FILL # TOTAL RADIO

ADS] anuncios de radio. Cuando esté listo(a), por favor haga clic en el enlace a continuación para escuchar el anuncio. Después de que escuche el anuncio, habrá unas cuantas preguntas que se refieren a lo que recuerda del anuncio.
F32_x.	¿Pudo escuchar este anuncio?
	Sí No
F34_x.	Ahora nos gustaría mostrarle el guión de un anuncio de radio que se ha transmitido en los Estados Unidos. Una vez que haya leído el guión a continuación, por favor haga clic en la flecha que apunta a la derecha para continuar con la encuesta.

F35_x.	¿Ha escuchado este anuncio en el radio en los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH] meses, desde [CAMPAIGN LAUNCH DATE]?
	Sí No

Exposición a anuncios, material impreso y fuera del hogar

A continuación, verá algunos anuncios que aparecieron recientemente en revistas, sitios web y en letreros en áreas tales como paradas de autobús, interiores de autobuses, carteles y en otros lugares públicos. Hay 3 juegos de imágenes para ver, seguidas de algunas preguntas sobre haber visto estos anuncios antes. Cuando esté listo(a) para verlos, por favor haga clic en “Next” (siguiente).
F36.	En los últimos [FILL # MONTHS SINCE CAMPAIGN LAUNCH], desde [CAMPAIGN LAUNCH DATE], ¿ha visto alguno de los siguientes anuncios en revistas, en sitios web o en lugares públicos fuera de su hogar?
	Sí No

¿En dónde vió estos anuncios?

1. Sí 2. No

F37_1. Revistas o publicaciones impresas

F37_2. Sitios web en Internet

F37.

F37a.	En los últimos XX meses, desde [DATE], ¿ha visto alguno de los siguientes anuncios en lugares públicos fuera de su hogar tales como carteles, paradas de autobús o interiores de autobuses? 1. Sí 2. No

CONOCIMIENTO DE LOS ANUNCIOS DE CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS

Cuando va a una tienda pequeña, un supermercado o una gasolinera, ¿con qué frecuencia ve anuncios o promociones de productos para vapear?

1. Nunca voy a una tienda pequeña, un supermercado o una gasolinera.

2. Nunca

3. Rara vez

4. A veces

5. La mayor parte del tiempo

6. Siempre

F38.

SECCIÓN G: PREGUNTAS FINALES

G1.	¿Cuántos niños de 17 años de edad o menores viven en su hogar por lo menos 50% del tiempo? Si no hay ninguno, ingrese “0”. Incluya bebés y niños pequeños. Sus respuestas ayudarán a representar a toda la población de los Estados Unidos y se mantendrán confidenciales. ¡Gracias!
	Número de niños
G5.	¿Cuál es el nivel más avanzado que completó en la escuela?
	No tiene una educación formal 1o, 2o, 3o o 4o grado 5o o 6o grado 7o o 8o grado 9o grado 10o grado 11o grado 12o grado, sin diploma Se graduó de preparatoria o “high school” – diploma de GED o equivalente a “high school” Algo de universidad, no se graduó College de 2 años o título de asociado Carrera universitaria de 4 años o 'Bachelor’s degree' Maestría Título profesional o doctorado

G6.	¿Cuál fue el ingreso combinado de todos los miembros de SU HOGAR durante los ÚLTIMOS 12 MESES? Por favor, incluya el ingreso de usted MÁS el ingreso de todas las personas que viven en su hogar (inclusive una pareja y miembros de las fuerzas armadas que vivan en el hogar). Por favor, cuente el ingreso ANTES DE IMPUESTOS y de todas las fuentes (como sueldos, salarios, propinas, ingreso neto de un negocio, intereses, dividendos, manutención infantil, pensión alimenticia de la persona divorciada y seguro social, asistencia pública, pensiones o beneficios de jubilación)
	1. Menos de $50,000 2. $50,000 o más 3. No sabe
G6a.	Nos gustaría obtener un mejor estimado del ingreso total en su HOGAR en los últimos 12 meses antes de impuestos. ¿Fue…
	1. Menos de $5,000 2. De $5,000 a $7,499 3. De $7,500 a $9,999 4. De $10,000 a $12,499 5. De $12,500 a $14,999 6. De $15,000 a $19,999 7. De $20,000 a $24,999 8. De $25,000 a $29,999 9. De $30,000 a $34,999 10. De $35,000 a $39,999 11. De $40,000 a $49,999
G6b.	Nos gustaría obtener un mejor estimado del ingreso total en su HOGAR en los últimos 12 meses antes de impuestos. ¿Fue…
	1. De $50,000 a $59,999 2. De $60,000 a $74,999 3. De $75,000 a $84,999 6. De $85,000 a $99,999 4. De $100,000 a $124,999 5. De $125,000 a $149,999 6. De $150,000 a $174,999 10. De $175,000 a $199,999 11. De $200,000 a $249,999 12. $250,000 o más

G7.	¿Está usted actualmente…?
	Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separado(a) Nunca se ha casado
G7a.	¿Actualmente está viviendo con una pareja con la que no está casado(a)? Sí No
G8.	¿Qué declaración a continuación describe mejor su situación laboral actual?
	Trabaja – como empleado(a) con paga Trabaja – por cuenta propia No trabaja – temporalmente sin empleo No trabaja – en busca de trabajo No trabaja – jubilado(a) No trabaja – discapacitado(a) No trabaja – otro
G8a.	En su trabajo PRINCIPAL, ¿qué tipo de trabajo hace usted? Seleccione una sola respuesta. 1. Doctor médico (tal como un médico, cirujano, dentista, veterinario) 2. Otro profesional médico (tal como enfermera, farmacéutico, quiropráctico, dietista) 3. Técnico de salud (tal como un paramédico, técnico de laboratorio) 4. Personal de asistencia médica (tal como asistente de enfermería, asistente general, asistente dental) 5. Servicios de protección (policía, bomberos) 6. Preparar y servir alimentos 7. Limpieza y mantenimiento del edificio y del terreno del edificio 8. Cuidados y servicios personales (estilistas, trabajadores de la industria de juegos o de entretenimiento) 9. Representantes de ventas 10. Venta al por menor 11. Otras ventas 12. Personal de oficina y de apoyo administrativo 13. Agricultura y ganadería, industria forestal y pesca 14. Construcción y extracción 15. Instalación, mantenimiento y reparaciones 16. Producción de precisión (tal como operador de maquinaria, soldador, panadero, pintor, sastre) 17. Transportista y empleado de mudanza 18. Fuerzas Armadas 19. Administración 20. Profesional de negocios y operaciones financieras 21. Computación y matemáticas 22. Arquitectura e ingeniería 23. Ciencias biológicas, físicas y sociales 24. Servicios comunitarios y sociales 25. Abogado o juez 26. Maestro, excepto de ‘college’ y de universidad 27. Maestro de ‘college’ y de universidad 28. Otro, por favor especifique_____________________
G9.	¿Cuántas encuestas web sobre cigarrillos o tabaco como esta completó durante los últimos 12 meses?
	Ninguna 1 encuesta 2 encuestas 3 encuestas 4 encuestas 5 o más encuestas

G10.	Por favor indique su estado actual de servicio militar (seleccione uno). Servicio activo Reserva militar Guardia Nacional Veterano o retirado(a) de las fuerzas armadas Veterano o retirado(a) con una discapacidad asociada al servicio militar Civil: NO tiene un registro de servicio militar
G11.	¿Tiene ACTUALMENTE cobertura de alguno de los siguientes tipos de seguro médico o planes de cobertura de salud? Marque “sí” o “no” para cada tipo de cobertura. 1. Sí 2. No G11_1. Seguro médico a través de un empleador o sindicato actual o anterior G11_2. Seguro médico comprado directamente de una compañía de seguro médico G11_3. Medicare, para personas de 65 años de edad y mayores, o personas con ciertas discapacidades G11_4. Medicaid o algún tipo de plan de asistencia de gobierno para personas de bajos ingresos o discapacidades G11_5. TRICARE u otro seguro médico militar G11_6. Administración de Veteranos o “VA” (incluso aquellos que alguna vez estuvieron inscritos o que usaron el seguro médico de la “VA”) G11_7. Servicios médicos para indios nativos americanos G11_8. Algún otro tipo de seguro médico o plan de cobertura de salud
G15.	¿Ha sido diagnosticado(a) por un médico u otro profesional médico calificado con cualquiera de las siguientes condiciones médicas?
	1. Sí 2. No
	G15_1. Enfermedad de reflujo ácido/gástrico G15_2. Trastorno de hiperactividad y falta de atención (ADHD) o trastorno de déficit de atención (ADD) G15_3. Trastorno de ansiedad G15_4. Asma, bronquitis crónica o COPD (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) G15_5. Cáncer (cualquier tipo excepto cáncer de la piel) G15_6. Dolor crónico (tal como dolor de espalda, cuello o fibromialgia) G15_7. Depresión G15_8. Diabetes G15_9. Ataque al corazón G15_10. Enfermedad del corazón G15_11. Presión arterial alta G15_12. Colesterol alto G15_13. VIH/SIDA G15_14. Enfermedad del riñón G15_15. Trastorno de salud mental G15_16. Esclerosis múltiple G15_17. Osteoartritis, dolor o inflamación de las articulaciones G15_18. Osteoporosis u osteopenia G15_19. Artritis reumatoide G15_20. Alergias de la temporada G15_21. Cáncer de la piel G15_22. Trastorno del sueño tal como apnea o insomnio G15_23. Embolia cerebral G15_24. Algo diferente
G20.	¿Usted o alguien en su hogar se conecta a Internet desde su casa?
	Sí No
G21.	¿Vive usted en un área metropolitana o no metropolitana (rural)?
	No metropolitana (Rural) Zona suburbana (“Suburbs") Zona urbana (en la ciudad)

G22.	Usando la escala a continuación, por favor díganos qué tan de acuerdo o en desacuerdo está con las siguientes declaraciones:
	Muy de acuerdo Algo de acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo Algo en desacuerdo Muy en desacuerdo
	G20a. Normalmente pruebo nuevos productos antes que otras personas. G20b. Con frecuencia pruebo nuevas marcas porque me gusta la variedad y me aburro con lo mismo de antes. G20c. Cuando voy de compras busco las cosas nuevas. G20d. Yo soy el primero de mis amigos(as) y familia en probar algo nuevo G20e. Me gusta hablarles a los demás sobre nuevas marcas o tecnología.
G23.	¿Se considera usted...? Heterosexual o "straight", es decir, no es gay Homosexual o gay Lesbiana Bisexual Otro, por favor especifique
Gracias por completar la encuesta de hoy. Sus opiniones serán de gran ayuda para los responsables del estudio; les ayudará a evaluar el impacto de los anuncios de televisión sobre dejar de fumar.
Se le otorgará [AMOUNT] puntos como bono acreditable a su cuenta de KnowledgePanel por completar la encuesta. Se le enviará una encuesta de seguimiento en unos [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION] y se le otorgarán [AMOUNT] puntos como bono por completar esa encuesta.

ADD1.	Esas son todas nuestras preguntas. Muchas gracias por su participación en nuestra encuesta. Como muestra de agradecimiento, nos gustaría enviarle [IF SAMPLE = KP WITHDRAWN, “$15”; IF SAMPLE=ABS, INSERT INCENTIVE VALUE FROM LOOKUP TABLE based on MNO; IF SAMPLE=ABS and incentive value is missing from lookup table, insert: “$20”]. Por favor, verifique su nombre y dirección de correo para poder enviarle el cheque por correo. Para asegurar que pueda depositar o canjear el cheque, por favor asegúrese de darnos su nombre Y apellido; si proporciona información incompleta o inexacta, es posible que no pueda depositar el cheque. Esta información no se va a asociar con sus respuestas a la encuesta de ninguna manera.
	Por favor, seleccione los campos que desea actualizar. Si toda la información es correcta, por favor, seleccione: "Todo lo anterior es correcto."
	1 Nombre (Primer/Apellido): 2 Dirección de correo postal: 3 Todo lo anterior es correcto

ADD1_1.

Por favor use el teclado para escribir el nombre a quien quiere que le enviemos el cheque de incentivo: Nombre ___________________

ADD1_2.

Por favor use el teclado para ingresar la dirección a donde debemos enviarle el cheque de incentivo: Número y calle: Ciudad: Estado: Código postal:

ADD2.

¿Es correcta la información de contacto actualizada a continuación? 1. Sí 2. No

CONTACT_A.

¡Gracias por participar en este importante estudio! Si ingresó su dirección en la pregunta anterior, su cheque por participar le llegará en la siguientes 4 a 6 semanas. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) también tendrán la oportunidad de hacer por lo menos una encuesta más en el futuro, con recompensas y premios por la participación. ¿Estaría usted dispuesto(a) a participar en otra encuesta de CDC? 1. Sí 2. No

CONTACT_A1.

¿Es esta la dirección a donde quiere que le enviemos la próxima invitación de la encuesta de CDC? 1. Sí 2. No

CONTACT_A2.

Por favor, proporcione la dirección a donde quiere que le enviemos la próxima invitación de la encuesta de CDC. Número y calle: Ciudad: Estado: Código postal:

CONTACT_B.

Para que usted pueda participar en el futuro si decide hacerlo, por favor, proporcione a continuación su dirección de correo electrónico y el mejor número de teléfono para localizarlo(a). Recuerde, usted se puede negar a responder cualquier encuesta llegado el momento si no desea hacerlo. Mi dirección de correo electrónico es: El mejor número de teléfono para localizarme es:

CONTACT2_A.

En caso de que no logremos localizarlo(a) a través del correo electrónico o al teléfono que nos proporcionó en la pregunta anterior, ¿tiene otra dirección de correo electrónico o número de teléfono alternativo para comunicarnos con usted? Es muy importante para nosotros saber de usted para las encuestas futuras que le vamos a enviar y para poder asegurar que los responsables del estudio tienen los datos completos para este nuevo e importante estudio. Dirección de correo electrónico alternativo: Número de teléfono alternativo para comunicarnos con usted:

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