0920-1266 ChiCAS Eligibility Screener - Spanish JUN2021

Formulario aprobado

OMB N.^O 0920-1266

Fecha de vencimiento XX/XX/XXXX

HIV prevention among Latina transgender women who have sex with men:

Evaluation of a locally developed intervention

Attachment 4b

ChiCAS Screener Spanish

Declaración de la Ley de Privacidad

Esta información es recopilada bajo la autoridad del Public Health Service Act, (Ley de Administración Pública), Sección 301, “Research and Investigation” (Investigación) (42 U.S.C.241); y las Secciones 304, 306 y 308 (d), que se refieren a la autoridad de mantener información y proveer privacidad para la investigación de salud y actividades relacionadas (42 U.S.C.242 b, k, and m (d)). Esta información está también siendo recopilada conjuntamente con las disposiciones del Government Paperwork Elimination Act (Ley Gubernamental de Eliminación de Trámites) y el Paperwork Reduction Act (ARA) (Ley de Reducción de Trámites). Esta información será usada solamente por el personal de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para evaluar la eficacia de ChiCAS, la intervención de prevención de VIH para mujeres transgénero latinas desarrollada localmente.

La carga pública de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 4 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que se presente un número de control de OMB válido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-Nuevo).

Formulario aprobado

OMB N.^O 0920-1266

Fecha de vencimiento XX/XX/XXXX

Evaluación por teléfono

Declaración de la Ley de Privacidad

Esta información es recopilada bajo la autoridad del Public Health Service Act, (Ley de Administración Pública), Sección 301, “Research and Investigation” (Investigación) (42 U.S.C.241); y las Secciones 304, 306 y 308 (d), que se refieren a la autoridad de mantener información y proveer privacidad para la investigación de salud y actividades relacionadas (42 U.S.C.242 b, k, and m (d)). Esta información está también siendo recopilada conjuntamente con las disposiciones del Government Paperwork Elimination Act (Ley Gubernamental de Eliminación de Trámites) y el Paperwork Reduction Act (ARA) (Ley de Reducción de Trámites). Esta información será usada solamente por el personal de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para evaluar la eficacia de ChiCAS, la intervención de prevención de VIH para mujeres transgénero latinas desarrollada localmente.

La carga pública de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 4 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que se presente un número de control de OMB válido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-Nuevo).

¡Hola! Soy ______________ [The recruiter provides his/her full name]. Trabajo en Triad Health Project.

Estamos reclutando participantes para un estudio de investigación. El propósito de este estudio es implementar y evaluar ChiCAS Creando Acceso a la Salud, un programa llevado a cabo en grupos diseñado para reducir el VIH y aumentar el uso seguro de terapia hormonal. Usted ha visto el volante.

¿Está interesada en saber si usted es elegible para participar en el estudio ChiCAS para mujeres transgénero latinas?

[If the person says that she is not interested in being part of the research study, the recruiter should thank her for her time.]

Bueno, antes de ocupar mucho de su tiempo explicando el estudio y programando una cita para discutir más sobre el estudio, déjeme hacerle unas preguntas para ver si es elegible. Algunas de estas preguntas pueden ser sensibles, pero sus respuestas serán mantenidas en privado y su nombre será separado de sus respuestas aquí.

[The recruiter asks the following questions and documents the answers provided. Read only the questions outlined in Column A and denote potential participant’s response in Column B. Follow instructions in Column C to determine whether the potential participant is eligible for that criterion and select the correct response in Column D.]

A	B	C	D
Criterio de inclusión	Respuesta	Instrucciones	¿Elegible?
			No	Sí
1) ¿Cuál de éstos describe mejor su grupo étnico?	0 Hispano o latino 1 No Hispano o Latino	[If “Hispanic or Latino”, select “Yes” in the following Column… Otherwise, select “No”.]	0 No	1 Sí
2) ¿Cuántos años tiene?	__________ años	[If ≥18 years old, select “Yes” in the following Column… Otherwise, select “No”.]	0 No	1 Sí
3) ¿En qué idioma considera usted que tiene mayor fluidez?	1 Solamente en español 2 Más en español que en inglés 3 En ambos igualmente 4 Más en inglés que en español 5 Solamente en inglés	[If “Only Spanish”, “More Spanish than English”, or “Both equally”, then select “Yes” in the following Column… Otherwise, select “No”.]	0 No	1 Sí
4) ¿Qué sexo aparece en su acta de nacimiento original?	0 Hombre 1 Mujer 2 Rehúso a contestar 3 No sé	[If “Male”, then select “Yes” in the following Column… Otherwise, select “No”.]	0 No	1 Sí
5) ¿Actualmente se describe a sí misma como hombre, mujer o transgénero?	0 Hombre 1 Mujer 2 Transgénero 3 Ninguno de éstos	[If “Female”, or “Transgender”, then select “Yes” in the following Column… Otherwise, select “No”.]	0 No	1 Sí
6) ¿Cuál fue el resultado de su prueba de VIH más reciente?	0 Positivo 1 Negativo 2 No sé 3 Indeterminado 4 Nunca se hizo la prueba	[If “Positive”, select “No” in the following Column…Otherwise, select “Yes”.]	0 No	1 Sí
7) En los últimos 6 meses, ¿ha tenido sexo con un hombre al menos una vez?	0 No 1 Sí	[If “Yes”, then select “Yes” in the following Column… Otherwise, select “No”.]	0 No	1 Sí
8) En los últimos 12 meses, ¿ha participado en alguna intervención de prevención de VIH tales como ChiCAS, HOLA en Grupos, u HOLA?	0 No 1 Sí	[If “Yes”, then select “No” in the following Column… Otherwise, select “Yes”.]	0 No	1 Sí

[Now there are 2 options:]

1. [If there is a “NO” for any question in Column D, the recruiter says:]

Gracias por toda su ayuda. Realmente le agradezco su interés en nuestro estudio pero por la información que ha compartido con nosotros parece que no es elegible.

[The recruiter and the person say good-bye.]

2. [If there are zero “NO” answers and 8 “YES” answers in Column D, the recruiter says:]

Parece que usted es elegible para participar en este estudio de investigación. Es necesario que usted se haga una prueba de VIH para confirmar su elegibilidad. ChiCAS es un estudio en el que tiene que responder preguntas sobre su salud y su comportamiento sexual dos veces, en un periodo de 6 a 7 meses. También participará en 2 sesiones educativas virtuales a través de WebEx o Zoom. Le ayudaremos a usar estas plataformas para conferencias a través de la red. En las sesiones recibirá información sobre PrEP, un método de prevención del VIH en el cual una persona toma una pastilla diariamente para reducir las probabilidades de infectarse con el VIH de una pareja sexual infectada; cómo acceder a servicios de atención médica relacionados con la transición (tales como terapia hormonal); y cómo usar el condón correctamente. Ya que PrEP es un método de prevención del VIH, las participantes tienen que ser VIH negativos para ser parte del estudio; ésta es la razón por la cual se le hará una prueba de VIH. Usted recibirá $30.00 por responder las preguntas por teléfono la primera vez y $40.00 por responderlas por teléfono la segunda vez. Además, también recibirá $40.00 por asistir a cada una de las 2 sesiones educativas.

Quisiera hacer una cita con usted para que se haga una prueba de VIH para confirmar su estatus negativo, y así le hablaré más sobre el estudio y obtener su consentimiento para participar. Después de eso, le daremos un cuestionario para que lo complete.

[The recruiter and potential participant set up a time and place that offers privacy and is convenient for the potential participant to receive an HIV test, and review the consent form and complete the baseline assessment if the potential participant chooses to participate.]

También, ¿podría darme su nombre y su número de teléfono? Le daré mi número también en caso necesite cambiar la hora de la cita y el lugar.

NOTE TO STAFF: Please detach this page from the rest of the screening form and store in a separate lock box when completed.

Date of recruitment:
Time of recruitment:
Name of potential participant:
Telephone number of potential participants:
Can we leave a message at this number?	Voice message: 0 No 1 Yes Text message: 0 No 1 Yes
Date of appointment:
Time of appointment:
Place of appointment:
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