Form Approved
OMB No. 0920-xxxx
Exp. Date xx/xx/xxxx
Phase 8 Spanish Mail Core Questionnaire
Se estima que la información pública de esta colección de información es de un promedio de 25-35 minutos por respuesta , incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, completar y revisar la recopilación de la información. Una agencia no puede conducir o patrocinar, y la persona no está obligada a responder a una colección de información a menos que muestre un número válido de OMB. Por favor, envíe comentarios sobre este estimado de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo de recopilación de información a la Oficina de Liquidación de Informes de CDC / ATSDR, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, GA, 30033; ATTN: PRA (0920-XXXX).
Por favor, marque el cuadro junto a su respuesta o siga las instrucciones que se incluyen en la pregunta. Como no todas las preguntas corresponden a todas las personas, es posible que se le pida saltar ciertas preguntas.
ANTES DEL EMBARAZO
Las primeras preguntas son acerca de usted.
1. ¿Cuánto mide usted de alto sin zapatos?
_____Pies Y ____Pulgadas
O Centímetros
2. Justo antes de quedar embarazada de su nuevo bebé, ¿cuánto pesaba usted?
Libras
O
Kilos
3. ¿En qué fecha nació usted?
Mes/Día/Año
Las siguientes preguntas son acerca del tiempo antes de quedar embarazada de su nuevo bebé.
Insertion point for Standard question FF5-FF7, FF4, K1
Insertion point for Standard question L26, L10
4. Durante los 3 meses antes de quedar embarazada de su nuevo bebé, ¿tuvo alguna de las siguientes condiciones de salud? Para cada una, marque No, si no tuvo la condición, o Sí, si la tuvo.
No Sí
Diabetes tipo 1 o tipo 2 (no es lo mismo que la diabetes gestacional o
la diabetes que empieza durante el embarazo)
b. Presión sanguínea alta o hipertensión
c. Depresión
Insertion point for Standard question L11
5. Durante el mes antes de quedar embarazada de su nuevo bebé, ¿cuántas veces a la semana tomaba una multivitamina, una vitamina prenatal o una vitamina con ácido fólico?
Yo no tomé ninguna multivitamina, vitamina prenatal o vitamina con ácido fólico en el mes antes de quedar embarazada
De 1 a 3 veces a la semana
De 4 a 6 veces a la semana
Todos los días de la semana
Insertion point for Standard question G8
En los 12 meses antes de quedar embarazada de su nuevo bebé, ¿tuvo usted alguna consulta de atención médica con un doctor, enfermera u otro profesional de la salud, incluyendo un trabajador dental o de salud mental?
No Pase a la Pregunta 9
Sí
¿Qué tipo de consulta de atención médica tuvo usted en los 12 meses antes de quedar embarazada de su nuevo bebé? Marque TODAS las que correspondan
Chequeo de rutina en el consultorio de mi médico de familia
Chequeo de rutina en el consultorio de mi ginecólogo-obstetra
Consulta para una enfermedad o condición crónica
Consulta para una herida
Consulta para planificación familiar o anticonceptivos
Consulta para depresión o ansiedad
Consulta para una limpieza dental con un dentista o higienista dental
Otra Por favor escríbala: ______________________________
En cualquiera de las consultas de atención médica durante los 12 meses antes de quedar embarazada, ¿hizo un doctor, enfermera u otro profesional de la salud algo de lo que aparece en la lista a continuación? Para cada una, marque No, si no lo hicieron o Sí, si lo hicieron.
No Sí
Me dijo que tomara una vitamina con ácido fólico
Habló conmigo sobre mantener un peso saludable
Habló conmigo sobre controlar cualquier condición médica como la diabetes o la presión alta
Habló conmigo sobre mis deseos de tener o no tener hijos
Habló conmigo sobre usar métodos anticonceptivos para evitar un embarazo
Hablóconmigo sobre cómo podría mejorar mi salud antes de un embarazo
Habló conmigo sobre las enfermedades de transmisión sexual tales como clamidia, gonorrea o sífilis
Me preguntó si fumaba cigarrillos
Me preguntó si alguien me estaba lastimando emocionalmente o físicamente
Me preguntó si me sentía decaída o deprimida
Me preguntó sobre el tipo de trabajo que hago
Me hizo una prueba para detectar el VIH (el virus que causa el SIDA)
Insertion point for Standard question L30, L18
Las siguentes preguntas son acerca de su seguro médico antes, durante y después de su embarazo con su nuevo bebé.
Durante el mes antes de quedar embarazada de su nuevo bebé, ¿qué tipo de seguro médico tenía usted? Marque TODAS las que correspondan
Seguro médico privado de mi trabajo o del trabajo de mi esposo o pareja
Seguro médico privado de mis padres
Seguro médico privado del Mercado de Seguros Médicos o de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov en inglés)
Medicaid (required: state Medicaid name)
State option (Otro tipo de plan o programa del gobierno como CHIP o SCHIP, por sus siglas en inglés)
State option (Otro tipo de plan o programa del gobierno además de los programas arriba, por ejemplo MCH program, indigent care, family planning program)
State option (TRICARE u otro seguro médico militar)
State option (IHS o tribal)
Otro tipo de seguro médico Por favor escríbalo:
No tenía ningún seguro médico durante el mes antes de quedar embarazada
Insertion point for Standard question(s) DD4, DD5, DD6, DD7
10. Durante su embarazo más reciente, ¿qué tipo de seguro médico tenía usted para su cuidado prenatal? Marque TODAS las que correspondan
No recibí cuidado prenatal Pase a la Pregunta
Seguro médico privado de mi trabajo o del trabajo de mi esposo o pareja
Seguro médico privado de mis padres
Seguro médico privado del Mercado de Seguros Médicos o de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov en inglés)
Medicaid (required: state Medicaid name)
State option (Otro tipo de plan o programa del gobierno como CHIP o SCHIP, por sus siglas en inglés)
State option (Otro tipo de plan o programa del gobierno además de los programas arriba, por ejemplo MCH program, indigent care, family planning program)
State option (TRICARE u otro seguro médico militar)
State option (IHS o tribal)
Otro tipo de seguro médico Por favor escríbalo:
No tenía ningún seguro médico para mi cuidado prenatal
Insertion point for Standard question(s) DD8, DD9, DD10, DD11
Insertion point for Standard question(s) DD12, DD13, DD14, DD15, DD16
11. ¿Qué tipo de seguro médico tiene usted ahora? Marque TODAS las que correspondan
Seguro médico privado de mi trabajo o del trabajo de mi esposo o pareja
Seguro médico privado de mis padres
Seguro médico privado del Mercado de Seguros Médicos o de CuidadoDeSalud.gov (HealthCare.gov en inglés)
Medicaid (required: state Medicaid name)
State option (Otro tipo de plan o programa del gobierno como CHIP o SCHIP, por sus siglas en inglés)
State option (Otro tipo de plan o programa del gobierno además de los programas arriba, por ejemplo MCH program, indigent care, family planning program)
State option (TRICARE u otro seguro médico militar)
State option (IHS o tribal)
Otro tipo de seguro médico Por favor escríbalo:
No tengo ningún seguro médico ahora
Insertion point for Standard question(s) DD17, DD18, DD19, DD20, DD21
12. Piense en el tiempo justo antes de quedar embarazada de su nuevo bebé, ¿cómo se sentía ante la posibilidad de quedar embarazada? Marque UNA respuesta
No quería quedar embarazada en ese momento, sino después
Hubiera querido quedar embarazada más pronto
Quería quedar embarazada en ese momento
No quería quedar embarazada ni en ese momento ni nunca
No estaba segura de que quería
Insertion point for Standard question(s) Q4, E5,E6,E7,E3
Insertion point for Standard question(s) E5, Q7, A1, A2, A4, A5
DURANTE EL EMBARAZO
Las siguientes preguntas son acerca del cuidado prenatal que recibió durante su embarazo más reciente. El cuidado prenatal incluye las consultas con un doctor, enfermera u otro profesional de salud antes de que su bebé naciera para que le hicieran chequeos y le dieran consejos sobre el embarazo. (Para contestar estas preguntas, podría serle útil ver el calendario.)
Insertion point for Standard question R19
13. ¿Cuántas semanas o meses de embarazo tenía usted cuando fue a su primera consulta de cuidado prenatal?
Semanas
O
Meses
No recibí cuidado prenatal Pase a la Pregunta X
Insertion point for Standard question(s) R20, R21
Insertion point for Standard question R15
Insertion point for Standard question(s) R22, R6 – R12, R14, R16
14. Durante cualquiera de sus consultas de cuidado prenatal, ¿un doctor, enfermera u otro profesional de salud le preguntó algo de lo que aparece en la lista a continuación? Para cada una, marque No, si no le preguntaron o Sí, si le preguntaron.
No Sí
Si yo sabía cuánto peso debería aumentar durante mi embarazo
Si yo estaba tomando medicinas recetadas
Si yo estaba fumando cigarrillos
Si yo estaba tomando alcohol
Si alguien me estaba lastimando emocionalmente o físicamente
Si me sentía decaída o deprimida
Si yo estaba usando drogas tales como marihuana, cocaína, crack o meth
Si yo quería hacerme la prueba para detectar el VIH (el virus que causa el SIDA)
Si yo estaba planeando darle pecho a mi nuevo bebé
Si yo estaba planeando usar algún método anticonceptivo después de que naciera mi bebé
Insertion point for Standard question R17, R18, R13, K4
Insertion point for Standard question(s) R1
Insertion point for Standard question(s) I8, I9, I3
Insertion point for Standard question G5, G1–G4
Durante los 12 meses antes del nacimiento de su nuevo bebé, ¿un doctor, enfermera u otro profesional de salud le ofreció ponerle la vacuna contra la influenza o le aconsejó que se la pusiera?
No
Sí
Durante los 12 meses antes del nacimiento de su nuevo bebé, ¿recibió la vacuna contra la influenza? Marque UNA respuesta
No Pase a la Pregunta X
Sí, antes de mi embarazo
Sí, durante mi embarazo
Insertion point for Standard question(s) L19, L14, L15, L24
Durante su embarazo más reciente, ¿se hizo una limpieza dental con un dentista o un higienista dental?
No
Sí
Insertion point for Standard question(s) Y7, Y5, Y8, Y6
Insertion point for Standard question(s) R23, V21, V13, V14, V15, V20, V22
Insertion point for Standard question(s) B12, B7, B8, B4
18. Durante su embarazo más reciente, ¿tuvo alguna de las siguientes condiciones de salud? Para cada una, marque No, si no tuvo la condición, o Sí, si la tuvo.
Diabetes gestacional (diabetes que comenzó durante este embarazo)
Alta presión sanguínea (que comenzó durante este embarazo), preeclampsia o eclampsia
Depresión
Insertion point for Standard question(s) N6, N7, M9, M8, L4-L7
Insertion point for Standard question N9, N8B, N8C, N1-N4
Insertion point for Standard question(s) N5, EE3
Las siguientes preguntas son acerca del fumar cigarrillos antes, durante y después del embarazo.
19. ¿Ha fumado algún cigarrillo en los últimos 2 años?
No Pase a la Pregunta x
Sí
20. En los 3 meses antes de quedar embarazada, ¿cuántos cigarrillos fumaba en un día normal? Una cajetilla tiene 20 cigarrillos.
41 cigarrillos o más
De 21 a 40 cigarrillos
De 11 a 20 cigarrillos
De 6 a 10 cigarrillos
De 1 a 5 cigarrillos
Menos de 1 cigarrillo
No fumaba en ese entonces
21. En los últimos 3 meses de su embarazo, ¿cuántos cigarrillos fumaba en un día normal? Una cajetilla tiene 20 cigarrillos.
41 cigarrillos o más
De 21 a 40 cigarrillos
De 11 a 20 cigarrillos
De 6 a 10 cigarrillos
De 1 a 5 cigarrillos
Menos de 1 cigarrillo
No fumaba en ese entonces
Insertion point for Standard question(s) AA1, AA3
Insertion point for Standard question(s) AA2, AA12, AA6, AA10
Insertion point for Standard question(s) AA8, AA5
22. ¿Cuántos cigarrillos fuma ahora en un día normal? Una cajetilla tiene 20 cigarrillos.
41 cigarrillos o más
De 21 a 40 cigarrillos
De 11 a 20 cigarrillos
De 6 a 10 cigarrillos
De 1 a 5 cigarrillos
Menos de 1 cigarrillo
No fumo ahora
Insertion point for Standard question(s) AA9, AA7, U1, U2
Las siguentes preguntas son acerca del uso de otros productos de tabaco antes y durante el embarazo.
E-cigarillos (cigarrillos electrónicos) y otros productos electrónicos con nicotina (tales como vape pens, e-hookahs, hookah pens, e-cigarros, e-pipas) son dispositivos que funcionan con batería, usan un líquido con nicotina en lugar de hojas de tabaco y producen vapor en lugar de humo.
Hookah es una pipa de agua que se usa para fumar tabaco. No es lo mismo que una e-hookah o hookah pen.
¿Ha usado usted alguno de los siguientes productos en los últimos 2 años? Para cada uno, marque No, si no lo ha usado, o Sí, si lo ha usado.
No Sí
E-cigarillos (cigarrillos electrónicos) u otros productos electrónicos con nicotina
Hookah
Tabaco para mascar, tabaco sin humo, rapé
Cigarros, puros, o pequeños cigarros con filtros
Si usted usó e-cigarrillos u otros productos electrónicos con nicotina en los últimos 2 años, pase a la Pregunta x. Sino, pase a la Pregunta y. |
En los 3 meses antes de quedar embarazada, en promedio, ¿qué tan frecuentemente usó e-cigarrillos u otros productos electrónicos con nicotina?
Más de una vez al día
Una vez al día
2-6 días a la semana
Un día a la semana o menos
No usé e-cigarillos u otros productos electrónicos con nicotina en ese entonces
En los últimos 3 meses de su embarazo, en promedio,¿qué tan frecuentemente usó e-cigarrillos u otros productos electrónicos con nicotina?
Más de una vez al día
Una vez al día
2-6 días a la semana
Un día a la semana o menos
No usé e-cigarillos u otros productos electrónicos con nicotina en ese entonces
Las siguientes preguntas son acerca del tomar alcohol antes y durante el embarazo.
26. En los últimos 2 años, ¿ha tomado alguna bebida alcohólica? Una bebida es una copa de vino, un refresco con vino [wine cooler], una lata o botella de cerveza, un trago de licor o un cóctel con alcohol.
No Pase a la Pregunta x
Sí
27. En los 3 meses antes de quedar embarazada, ¿cuántas bebidas alcohólicas tomaba en una semana normal?
14 ó más bebidas a la semana
De 8 a 13 bebidas a la semana
De 4 a 7 bebidas a la semana
De 1 a 3 bebidas a la semana
Menos de 1 bebida a la semana
No tomaba en ese entonces
Insertion point for Standard question(s) JJ1, JJ3, JJ2
El embarazo puede ser un tiempo difícil. Las siguientes preguntas son acerca de cosas que pudieron haber sucedido antes y durante su embarazo más reciente.
Insertion point for Standard question(s) P19, P14, P17, P15–P16
Insertion point for Standard question(s) BB1, Z7
28. En los 12 meses antes de quedar embarazada de su nuevo bebé, ¿alguna de las personas que aparecen en la lista a continuación la empujó, golpeó, cacheteó, pateó, trató de estrangularla o la lastimó físicamente de cualquier otra forma? Para cada persona, marque No si no la lastimó en ese entonces, o Sí si la lastimó.
No Sí
Mi esposo o pareja
Mi ex esposo o ex pareja
State option (Otro miembro de la familia)
State option (Otra persona)
Insertion point for Standard question(s) Z14
29. Durante su embarazo más reciente, ¿alguna de las personas que aparecen en la lista a continuación la empujó, golpeó, cacheteó, pateó, trató de estrangularla o la lastimó físicamente de cualquier otra forma? Para cada persona, marque No si no la lastimó en ese entonces, o Sí si la lastimó.
No Sí
Mi esposo o pareja
Mi ex esposo o ex pareja
State option (Otro miembro de la familia)
State option (Otra persona)
Insertion point for Standard question(s) Z1
DESPUÉS DEL EMBARAZO
Las siguientes preguntas son acerca del tiempo desde que nació su nuevo bebé.
Insertion point for Standard question(s) K13, K14
Insertion point for Standard question(s) K5
30. ¿En qué fecha nació su nuevo bebé?
Mes/Día/Año
Insertion point for Standard question(s) K9-K10 K8, K3, K7, K6
Insertion point for Standard question(s)K12, K15, II1
Insertion point for Standard question(s) K11, K16
31. Después de que nació su bebé, ¿cuánto tiempo se quedó él o ella en el hospital?
Menos de 24 horas (menos de 1 día)
De 24 a 48 horas (1 a 2 días)
De 3 a 5 días
De 6 a 14 días
Más de 14 días
Mi bebé no nació en un hospital
Mi bebé todavía está en el hospital Pase a la Pregunta x
32. ¿Su bebé está vivo?
No Lamentamos mucho su pérdida Pase a la Pregunta x
Sí
33. En estos momentos, ¿vive con usted su bebé?
No Pase a la Pregunta x
Sí
Insertion point for Standard question B9
Antes o después del nacimiento de su nuevo bebé, ¿recibió usted información sobre la lactancia materna de alguna de las siguientes fuentes? Para cada uno, marque No, si no recibió información de esta fuente, o Sí, si la recibió.
No Sí
a. Mi doctor………………………………………………….............................
b. Una enfermera, partera o dóula……………………………………………………...
c. Una especialista o asesora en lactancia materna………….........
d. Doctor o proveedor de salud de mi bebé…………………............* *
e. Un grupo de apoyo para la lactancia materna……………..........* *
f. Una línea de ayuda telefónica para lactancia o línea telefónica gratuita…….* *
g. Familiares o amigas………………………………………………………………..* *
h. Otra ……………………………………………………………………………………….* *
Por favor escríbala: _______________________
35. ¿Alguna vez le dio pecho a su nuevo bebé o lo alimentó con leche extraída de su pecho, aunque fuera por poco tiempo?
No Pase a la Pregunta x
Sí
Insertion point for Standard question B1, B13
36. ¿Todavía le está dando pecho a su nuevo bebé o alimentándolo con leche extraída de su pecho?
No
Sí Pase a la Pregunta x
37. ¿Por cuántas semanas o meses le dio pecho a su bebé o lo alimentó con leche extraída de su pecho?
Menos de 1 semana
Semanas
O
Meses
Insertion point for Standard question B14-B16, B2, B3, B10, B11, B5, B6
Insertion point for Standard question(s) H2, H6, H7, H5, H1, H3, H4
Insertion point for Standard question(s) S13
Si su bebé todavía está en el hospital, pase a la Página #, Pregunta X.
38. Actualmente, ¿en cuál posición acuesta usted a su bebé la mayoría del tiempo para que duerma? Marque UNA respuesta
De lado
Boca arriba
Boca abajo
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha dormido su nuevo bebé solito(a) en su propia cuna o cama?
Siempre
Frecuentemente
A veces
Rara vez
Nunca Pase a la Pregunta X
Cuando su nuevo bebé duerme solito(a), ¿está su cuna o cama en el mismo cuarto donde duerme usted?
No
Sí
La lista a continuación incluye algunas otras cosas sobre como duermen los bebés. ¿Cómo usualmente durmió su nuevo bebé en las últimas 2 semanas? Para cada una, marque No, si su bebé normalmente no durmió así, o Sí, si normalmente durmió así.
No Sí
En una cuna, moisés o “pack and play”…………………………………..* *
En un colchón o cama individual o más grande……………………...........* *
En un sofá, silla o reclinadora……………………….........................* *
En un asiento infantil de auto o columpio para bebés…………….* *
En un saquito para dormir (sleeping sack) o saquito cobertor * *
Con una manta………………………………………………………………………..* *
Con juguetes, almohadas o cojines incluyendo cojín
en forma de U…………………………………………………………………………* *
Con protectores de cuna (bumper pads) transpirables o no transpirables……………………………………………………………………………* *
¿Le dijo un doctor, enfermera u otro profesional de salud algunas de las sigiuentes cosas? Para cada uno, marque No, si no le dijeron, o Sí, si le dijeron.
No Sí
Poner a dormir a mi bebé boca arriba……………………………………………..* *
Poner a dormir a mi bebé en una cuna, moisés o “pack and play”……..* *
Poner la una cuna o cama de mi bebé en mi cuarto * *
Que cosas deben o no deben estar en la cama con mi bebé…* *
Insertion point for Standard question(s) X10, X6
Insertion point for Standard question(s) X3, X5
Insertion point for Standard question(s) X9, X7, X8
Insertion point for Standard question(s) X1–X2, X4,
Insertion point for Standard question(s) X11-X12
Insertion point for Standard question(s) T4–T5
Insertion point for Standard question(s) T1, T3, T2
Insertion point for Standard question(s) T8, T6, T7
Insertion point for Standard question(s) V22, V16-V19
43. ¿Está usted o su esposo o pareja haciendo algo actualmente para evitar un embarazo? Algunas de las cosas que hacen las personas para evitar quedar embarazadas incluyen ligarse las trompas de Falopio, tomar píldoras anticonceptivas, usar condones, el hombre se retira o seguir el método natural de planificación familiar.
No
Sí Pase a la Pregunta X
44. ¿Cuáles son las razones por las que usted o su esposo o pareja no está haciendo algo para evitar un embarazo actualmente? Marque TODAS las que correspondan
Quiero quedar embarazada
Estoy embarazada ahora
Me operé para ligarme o bloquearme las trompas de Falopio
No quiero usar ningún método anticonceptivo
Me preocupan los efectos secundarios de los anticonceptivos
No estoy teniendo relaciones sexuales
Mi esposo o pareja no quiere usar ningún método anticonceptivo
Tengo problemas para pagar por los anticonceptivos
Otra Por favor escríbala:
Si usted o su esposo o pareja no está haciendo algo para prevenir un embarazo ahora, pase a la Pregunta x.
45. ¿Qué clase de anticonceptivo está usando usted o su esposo o pareja ahora para evitar un embarazo? Marque TODAS las que correspondan
Ligadura o bloqueo de las trompas de Falopio (esterilización femenina o Essure®)
Vasectomía (esterilización masculina)
Píldoras anticonceptivas
Condones
Inyecciones (Depo-Provera®)
Parche anticonceptivo (OrthoEvra®) o Anillo vaginal (NuvaRing®)
IUD (dispositivo intrauterino incluyendo Mirena®, ParaGard®, Liletta® o Skyla®)
Un implante anticonceptivo que se pone en el brazo (Nexplanon® o Implanon®)
Método de planificación familiar natural (incluyendo el ritmo)
El hombre se retira
No tener relaciones sexuales (abstinencia)
Otro Por favor, escríbalo:
46. Desde que nació su nuevo bebé, ¿se ha hecho usted un chequeo posparto? Un chequeo posparto es un chequeo regular que se les hace a las mujeres aproximadamente 4–6 semanas después de dar a luz.
No Pase a la Pregunta X
Sí
Insertion point for Standard question(s) L27, L29
47. Durante su chequeo posparto, ¿un doctor, enfermera u otro profesional de salud hizo algunas de las siguientes cosas? Para cada una, marque No, si no lo hicieron, o Sí, si lo hicieron.
No Sí
Me dijo que tomara una vitamina con ácido fólico
Habló conmigo sobre la nutrición saludable, el ejercicio y perder el peso que aumenté durante el embarazo
Habló conmigo sobre cuánto esperar antes de quedar embarazada otra vez
Habló conmigo sobre métodos anticonceptivos que puedo usar después de dar a luz
Me dio o recetó un método anticonceptivo como la píldora, el parche, una inyección (Depo-Provera®), el NuvaRing® o condones
Me puso un dispositivo intrauterino o IUD (Mirena®, ParaGard®, Liletta® o Skyla®) o un implante anticonceptivo (Nexplanon® o Implanon®)
Me preguntó si yo fumaba cigarrillos
Me preguntó si alguien me estaba lastimando emocionalmente o físicamente
Me preguntó si me sentía decaída o deprimida
Me hizo una prueba para detectar la diabetes
Insertion point for Standard question(s) L28
Insertion point for Standard question O4-O6, O1-O3
48. Desde que nació su nuevo bebé, ¿con qué frecuencia se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza?
Frecuentemente
A veces
Rara vez
Nunca
49. Desde que nació su nuevo bebé, ¿con qué frecuencia ha estado menos interesada en cosas o ha disfrutado menos al hacer cosas que normalmente disfrutaba?
Frecuentemente
A veces
Rara vez
Nunca
Insertion point for Standard question(s) M6, M5, M11, M10
Insertion point for Standard question(s) M12, M21, M16, M15, M20, M19
Insertion point for Standard question(s) Z13, Z2
OTRAS EXPERIENCIAS
Las siguientes preguntas son acerca de una variedad de temas.
[STATE-SPECIFIC SECTION (Standards without insertion points and state-developed questions)]
Las últimas preguntas son acerca del tiempo durante los 12 meses antes del nacimiento de su nuevo bebé.
Insertion point for Standard question(s) P18
50. Durante los 12 meses antes del nacimiento de su nuevo bebé, ¿cuál era el ingreso total, al año, de su hogar antes de impuestos? Incluya sus ingresos, los de su esposo o pareja y todo otro ingreso que haya usado. Toda la información será confidencial y no afectará ninguno de los servicios que está recibiendo.
De 0 a $16,000
De $16,001 a $20,000
De $20,001 a $24,000
De $24,001 a $28,000
De $28,001 a $32,000
De $32,001 a $40,000
De $40,001 a $48,000
De $48,001 a $57,000
De $57,001 a $60,000
De $60,001 a $73,000
De $73,001 a $85, 000
$85,001 ó más
51. Durante los 12 meses antes del nacimiento de su nuevo bebé, ¿cuántas personas, incluida usted, dependían de este dinero?
Número de Personas
52. ¿Cuál es la fecha de hoy?
Mes/Día/Año
Por favor, use este espacio para escribir cualquier comentario que desee hacer acerca de sus experiencias antes, durante o después de su embarazo o acerca de la salud de las madres y los bebés de __________.
¡Muchas gracias por responder a nuestras preguntas!
Sus respuestas nos ayudarán en nuestros esfuerzos para mantener sanos a las mamás y los bebés de _______________.
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| File Title | Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) |
| Author | ekp7 |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-06-23 |