CDC Evictions Protection Declaration - Haitian Creole 25AUG2021

Nimewo Kontwòl OMB 1920-1303
Ekspirasyon Fòm lan: 02/28/2022

Deklarasyon Pwoteksyon kont Degèpisman
Sant pou Kontwòl ak Prevansyon Maladi (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) te pibliye yon òdonans ki ka
pwoteje ou pou yo pa degèpi ou oswa ekspilse ou nan kote ou abite a. Sa vle di ou gendwa anmezi pou ou rete nan plas
kote ou abite a jiska 3 Oktòb 2021, si ou kalifye.

Fason pou itilize fòm sa a
1. Gade si ou kalifye pou pwoteksyon kont degèpisman dapre òdonans CDC a. Si ou vle jwenn èd nan men yon
ekspè, kontakte Depatman Lojman ak Devlopman Iben Etazini an (HUD) nan (800) 569-4287 oswa ale nan
https://www.hudexchange.info/programs/housing-counseling/rental-eviction/ pou jwenn enfòmasyon pou
kontakte yon konseye nan lojman pou zòn ou an.
2. Siyen deklarasyon nan pwochen paj la ki endike ou kalifye.
3. Bay moun oswa konpayi ou lwe nan men l lan paj deklarasyon ki siyen an (pa egzanp, jesyon bilding lan, pwopriyetè
a, elatriye). Kenbe yon foto oswa yon kopi pou achiv ou, epi si gen yon pwoblèm, tounen rele espesyalis ou an.
Si mèt pwopriyete ou an vyole òdonans CDC a, li kapab sibi sanksyon penal, ki gen ladan amann oswa yon tan nan prizon.

1. Èske m kalifye?
Si ou kapab tcheke omwen yon ti kare nan chak kolòn, ou kalifye.

Kolòn A

AND

Kolòn B

wen te resevwa yon chèk estimilis (Peman
M
pou Enpak Ekonomik) an 2020 oswa 2021

Mwen pa kapab peye tout lwaye mwen oswa fè
yon peman lojman konplè paske:

wen pa te oblije rapòte okenn revni bay IRS
M
an 2020

Revni fwaye mwen te diminye anpil

Mwen resevwa nenpòt nan avantaj ki annapre
la yo:

• Pwogram Èd Nitrisyon Siplemantè (SNAP)
• Èd Tanporè pou Fanmi ki nan Nesesite
(TANF)

• Revni Sekirite Siplemantè (SSI)
• Asirans Sekirite Sosyal pou Enfimite (SSDI)

Yo te sispann mwen tanporèman nan travay
È dtan travay mwen oswa salè mwen
te diminye
wen gen frè medikal estwòdinè ki sot nan
M
pòch mwen1
Okenn nan sa ki anwo a — Ou pa kalifye.

an 2020 oswa 2021, mwen te touche (oswa
N
espere touche) mwens ke $99,000 antan ke
yon moun oswa mwens ke $198,000 antan ke
yon moun ki fè taks ansanm
Okenn nan sa ki anwo a — Ou pa kalifye

Èske ou te tcheke omwen yon pwen nan chak kolòn? Nivo revni ou kalifye.
[Tcheke premye ti kare a nan pwochen paj la]

Definisyon an se 7.5% oswa plis nan revni brit ajiste mwen (adjusted gross income) pou ane a

1

CS323605-D

08/06/2021

2. Deklarasyon kalifikasyon mwen
Lè m tcheke ti kare yo ki anba a, mwen deklare chak deklarasyon yo vre.
Nivo revni mwen kalifye pou rezon yo ki eksplike anwo a
M ap viv nan yon konte Etazini ki gen to transmisyon fò oswa elve ak SARSCoV-2 nan kominote a.2
wen te fè tout sa m kapab pou m fè peman pasyèl alè ki trè pre peman
M
konplè a otank posib ak pou jwenn èd nan men leta pou fè peman lwaye
mwen oswa peman lojman mwen.3
S i yo ta degèpi m, mwen pa gen lòt posiblite ki disponib pou lojman, kidonk
mwen t ap:

• Pwobableman vin sanzabri, oswa
• Oblije ale nan yon abri pou sanzabri, oswa
• Oblije al abite avèk lòt moun k ap viv pil sou pil nan ti espas trè pre.

Mwen konprann apre m fin siyen:

• Sòf si m rive jwenn yon akò avèk mèt kay mwen an, mwen responsab

toujou pou lwaye, lwaye anreta, ak nenpòt frè, penalite oswa enterè dapre
kontra lwaye mwen an.

Zouti depanaj pou
lokatè yo
Jwenn èd finansye dijans
pou lwaye
Rele nan (800) 569-4287 pou
jwenn yon lis konseye nan
lojman pou zòn ou an HUD
apwouve
Rapòte pwoblèm avèk
koleksyon dèt
Soumèt yon plent bay CFPB
cfpb.gov/complaint
Rapòte Diskriminasyon
Soumèt yon plent. Rele HUD
nan (800) 669-9777

• Mwen dwe swiv kanmenm kondisyon ki nan kontra lwaye mwen an.
• Sòf si m rive jwenn yon akò avèk mèt kay mwen an, si m pa fè peman

obligatwa mwen yo, yo ka degèpi m lè arè tanporè degèpisman yo fini.

• Yo kapab degèpi m kanmenm pou lòt rezon apa lwaye ki pa peye oubyen
peman lojman ki pa fèt.

Mwen siyen deklarasyon4 sa a ak posiblite sanksyon pou fo temwayaj. Sa vle di mwen pwomèt ke
deklarasyon yo ki anwo a se laverite epi m konprann yo ka pini m sou plan penal si m bay manti.
Siyen la a:
Dat:

3. Bay moun oswa konpayi ou lwe nan men l lan paj sa a ki siyen an.
ATANSYON MÈT KAY: Mèsi dèske ou konfòme ou. Lòd pwoteksyon CDC pou degèpisman an oumenm ak/oswa
biznis ou an ka anba sanksyon penal, sa gen ladan amann ak yon tan nan prizon.

Gade nan COVID-19 Integrated County View: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#county-view/

2

Lè ou rele yon espesyalis pou zòn lan, se pi bon fason pou konnen tout èd ki disponib pou ou. Rele nan (800) 569-4287 pou jwenn yon lis konseye nan
lojman pou zòn lan HUD apwouve.

3

Si ou te deja siyen yon deklarasyon sispansyon degèpisman, ou pa bezwen soumèt yon lòt.

4