E - Spanish CICP Authorization Form 2020 SPANISH

Formulario n.º: CICP-2

Número de control OMB: 0915-0334
Fecha de vencimiento: 3/31/2023

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE EE. UU.

Administración de Servicios y Recursos de Salud
Programa de Compensación por Lesiones Causadas por Contramedidas
AUTORIZACIÓN PARA USAR O DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA
FAVOR DE RELLENAR TODAS LAS SECCIONES CORRESPONDIENTES, FIRMAR Y FECHAR

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (persona lesionada por la
contramedida) PATIENT IDENTIFICATION (Injured Countermeasure Recipient)

FOR OFFICIAL CICP USE ONLY
CICP No. _____________________

NOMBRE (Apellido)

(Nombre)

(ISN)

(First)

NAME (Last)

(MI)

DIRECCIÓN
ADDRESS

CIUDAD/ESTADO/CÓDIGO POSTAL

FECHA DE NACIMIENTO

CITY/STATE/ZIPCODE

DATE OF BIRTH

II. _______________________________________________________________________
Representante personal, si corresponde, de la persona lesionada por la contramedida/paciente en la Sección I
(p. ej., padre de un menor o tutor, administrador del patrimonio)
Personal Representative, if applicable, for injured countermeasure recipient/ patient in section I
(e.g. parent of a minor or guardian, administrator for estate)

III. La información será divulgada por:
The information is to be disclosed by:
Nombre de la instalación/proveedor

Y se proporcionará a:
And is to be provided to:

Name of Facility/Provider

U.S. Department of Health and Human Services
Health Resources and Services Administration
Countermeasures Injury Compensation Program
5600 Fishers Lane, Room 08N146B
Rockville, MD 20857

Dirección
Address

Ciudad/Estado/Código postal
City/State/Zip Code

IV. La información del expediente médico del paciente que será divulgada, como se identifica en la Sección I (marque el
recuadro o recuadros apropiados).The information to be disclosed from the patient’s, as identified in section I, health record (check appropriate

box(es)).

 Todos los expedientes médicos desde

hasta el presente (vea la fecha apropiada en las instrucciones)

Entire medical records from (Date) to the present (see instructions for appropriate date)

 Solo información (p. ej., expedientes médicos) relacionada con
(especifique la lesión o la causa de fallecimiento)

Only information (e.g. medical records) related to (specify injury or cause of death)

 Otra (especifique, p. ej., cobertura del seguro, facturación, etc.)
Other (specify, e.g., insurance coverage, billing, etc.)

El propósito o la necesidad de esta divulgación es determinar la elegibilidad para recibir beneficios del Departamento de Salud y Servicios
Humanos, la Administración de Recursos y Servicios de Salud, el Programa de Compensación por Lesiones Causadas por Contramedidas
(CICP). Esta información se podría usar para ciertos propósitos de investigación médica cuando sean congruentes con los propósitos para
los cuales se formó el CICP; p. ej., recopilar y compartir datos anonimizados sobre los eventos adversos de las contramedidas.
The purpose or need for this disclosure is to determine eligibility for benefits from the U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources
and Services Administration, Countermeasures Injury Compensation Program (CICP). This information may be used for certain medical research
purposes when consistent with the purposes for which the CICP was formed, e.g., gathering and sharing de-identified data regarding countermeasures
adverse events.

Última actualización: 10 de marzo de 2020

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Fecha de vencimiento: 3/31/2023

V. Entiendo que podría revocar esta autorización por escrito en cualquier momento comunicándome con mi
instalación/proveedor, excepto al grado que ya se hayan emprendido acciones en virtud de esta autorización. Si esta
autorización no se ha revocado, terminará en un año a partir de la fecha de mi firma, a menos que se indique una fecha o
evento de vencimiento diferente.

I understand that I may revoke this authorization in writing at any time by contacting my facility/provider, except to the extent that action has been taken
in reliance on this authorization. If this authorization has not been revoked, it will terminate one year from the date of my signature unless a different
expiration date or expiration event is stated.

______________________________

(Ingrese la fecha de terminación o de vencimiento si no es un año después de la fecha indicada abajo)
(Enter Date of Termination or Expiration if different from one year after date below)

VI. FIRMA DEL PACIENTE

FECHA

VII. FIRMA DEL REPRESENTANTE PERSONAL (si corresponde)

FECHA

VIII. FIRMA DEL TESTIGO (si la firma es una huella dactilar del pulgar o

FECHA

SIGNATURE OF PATIENT

SIGNATURE OF PERSONAL REPRESENTATIVE (if applicable)

una marca, o si lo dispone la ley estatal)

SIGNATURE OF WITNESS (if signature is thumbprint or mark, or if State law)

DATE

DATE

DATE

El consentimiento para autorizar la divulgación de los expedientes es voluntario, y el proveedor o proveedores médicos no pondrán como
condición el tratamiento a la firma de la persona para autorizar el uso o la divulgación de la información médica. Esta información está
sujeta a divulgarse para los propósitos establecidos en la Sección IV, y no puede ser usada por el destinatario para ningún otro propósito, a
menos que lo permitan las leyes federales. Entiendo que la información divulgada según esta autorización, excepto los expedientes de uso
de alcohol y farmacodependencia del paciente como se define en 42 CFR Parte 2, podría quedar sujeta a redivulgación por parte del
destinatario, y podría ya no estar protegida por la Regla de Privacidad de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico
(Health Insurance Portability and Accountability Act) (45 CFR Parte 164) y la Ley de Privacidad de 1974 (5 USC 552a).
Consenting to this authorization of disclosure of records is voluntary and health provider(s) shall not condition treatment upon the individual’s signature
of such authorization for use or disclosure of health information. This information is subject to release for the purposes stated in Section IV and may not
be used by the recipient for any other purpose unless permitted by federal law. I understand that information disclosed by this authorization, except for
alcohol and drug abuse patient records as defined in 42 CFR Part 2, may be subject to re-disclosure by the recipient and may no longer be protected by
the Health Insurance Portability and Accountability Act Privacy Rule (45 CFR Part 164), and the Privacy Act of 1974 (5 USC 552a).

Última actualización: 10 de marzo de 2020

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DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS

Administración de Servicios y Recursos de Salud
Programa de Compensación por Lesiones Causadas por Contramedidas
AUTORIZACIÓN PARA USAR O DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA

DECLARACIÓN SOBRE LA LEY DE PRIVACIDAD
La Sección 319F-4 de la Ley de Servicio de Salud Pública (Public Health Service Act, PHS), la Ley Pública
109-148 (42 U.S.C. 247d-6e) y la Ley de Mejoramiento del Cobro de Deudas de 1996 (Debt Collection
Improvement Act of 1996) autorizan la recopilación de esta información. Se usará para determinar su derecho a
recibir beneficios. Esta información se divulgará al Departamento de Salud y Servicios Humanos y a sus
consultores; y a las agencias de ejecución de la ley locales, estatales y federales, si el gobierno se entera de una
posible violación de la ley civil o penal; y para ciertos propósitos de investigación médica cuando sean
congruentes con los propósitos para los cuales se formó el Programa; esto es, para tomar determinaciones sobre
las presuntas asociaciones a lesiones causadas por contramedidas cubiertas, y para compensar a las personas
lesionadas por contramedidas cubiertas. El suministro de la información en este formulario, incluido el número
de seguro social, es voluntario, pero si no se proporciona dicha información, se podría demorar o evitar el
recibo de un pago. La información recopilada se mantendrá confidencial en virtud de la Ley de Privacidad, 5
USC Sección 552a, según enmiendas.
DECLARACIÓN SOBRE LA CARGA PÚBLICA
Declaración sobre la carga pública: El propósito de esta recopilación de datos es obtener información que
permita al Secretario de Servicios Humanos y de Salud determinar si los solicitantes son elegibles para recibir
beneficios del Programa de Compensación por Lesiones Causadas por Contramedidas (CICP). Los solicitantes
(o sus representantes) deben proporcionar al CICP los formularios apropiados y los expedientes médicos
relevantes como se especifica en la Sección 42 CFR 110.50-110.53. Una agencia no puede realizar ni
patrocinar, y una persona no tiene obligación de responder, a una solicitud de recopilación de información a
menos que exhiba un número de control OMB actualmente válido. El número de control OMB para la
recopilación de esta información es 0915-0334 y es válido hasta el 03/31/2023. Esta recopilación de
información se requiere para obtener o retener un beneficio (42 CFR Parte 110). El acceso a estos expedientes
está estrictamente limitado a usuarios autorizados que conocen sus responsabilidades en virtud de la Ley de
Privacidad, y a quienes se requiere que tengan medidas de seguridad con respecto a estos expedientes según esta
ley. El Aviso del sistema de registros de los programas de compensación de lesiones, HHS/HRSA/HSB, N.º de
sistema 09–15–0056, identifica a los usuarios autorizados. Se calcula que la carga pública del informe de esta
recopilación de información es un promedio de 3.5 horas por respuesta, incluido el tiempo para leer las
instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, y completar y revisar la recopilación de información. Envíe
sus comentarios referentes a este cálculo o de cualquier otro aspecto de esta recopilación de información,
incluidas sugerencias para reducir esta carga a HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room
14N136B, Rockville, Maryland, 20857 o [email protected].

Instrucciones para rellenar la AUTORIZACIÓN PARA USAR O DIVULGAR
INFORMACIÓN MÉDICA de HRSA
Tipee o escriba legiblemente con letra de imprenta en todos los campos usando tinta de color oscuro
Sección I – Proporcione el nombre, la dirección y la fecha de nacimiento de la persona lesionada por la
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contramedida.
Sección II – Proporcione el nombre del representante personal, como el padre de un menor, o un tutor, o un
abogado, si corresponde. Si no hay un representante personal, la Sección II se debe dejar en blanco.
Sección III – Proporcione el nombre y la dirección de la instalación o del proveedor que divulga la información.
Esta es la instalación o el proveedor de servicios médicos de la persona lesionada por la contramedida.
Sección IV – Marque el recuadro apropiado según corresponda. El CICP indicará los expedientes que se
necesitan.
1. El expediente médico completo – el expediente médico completo de la instalación o proveedor
identificado, desde un (1) año antes de la administración o uso de la contramedida cubierta que
pudo haber causado la lesión. Favor de ingresar esta fecha.
2. Solo información relacionada con – especifique si se trata de un diagnóstico, lesión, operaciones,
terapia especial, etc., dentro de un intervalo de fechas específico. (Solo rellene esta sección si el
CICP así lo indica.)
3. Otros (especifique) – por ejemplo, cobertura del seguro, facturación, etc. (solo rellene esta sección
si el CICP así lo indica).
Sección V – El solicitante podría revocar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito al

Departamento de Administración de la Información de Salud (expedientes médicos) [Health Information Management
(Health Records) Department] de la instalación/proveedor de la Sección III. Si se desea una fecha de vencimiento

diferente, especifique una fecha nueva. Podría considerar dar una fecha de más de un año si tiene una solicitud
de compensación por una lesión cubierta por el CICP pendiente que no se ha resuelto o que podría no resolverse
pronto.
Sección VI – El paciente (esto es, la persona lesionada por la contramedida) firma y fecha el formulario aquí.

Sección VII – Un representante personal (p. ej., padre, tutor legal, carta poder, etc.), si se ha designado uno,
firma y fecha el formulario aquí.
Sección VIII – Un testigo firma y fecha el formulario aquí, si es necesario (por ejemplo, si la firma del paciente
es una huella dactilar del pulgar o una marca, o si lo dispone la ley estatal).
Envíe una copia del formulario rellenado a la instalación/proveedor identificado, y, al mismo tiempo,
envíe por correo postal una copia del formulario rellenado al CICP a la siguiente dirección:
Health Resources and Services Administration
Countermeasures Injury Compensation Program
5600 Fishers Lane, 8N146B
Rockville, MD 20857
Si tiene preguntas comuníquese al CICP llamando al:
1-855-266-2427 (855-266-CICP); o en
HRSA.gov/CICP

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