PASSENGER DISCLOSURE AND ATTESTATION - Chinese

附件 A
乘客向美国的披露和证明

表格
OMB 控制号码：0920-1318
到期日：5/31/2021

本命令涵盖的所有航空公司或其他飞机运营商必须在登机前向其乘客提供以下披露信息，并收集证明。

航空公司和飞机运营商披露要求：

根据美国联邦法律的要求，对于从国外出发并抵达美国的飞机上的某些乘客，所有航空公司或其他飞机运营商必须代表美
国疾病控制和预防中心 (CDC) 确认其 COVID-19 检测结果为阴性，或已从 COVID-19 康复且有旅行许可，并要收集乘客
证明。
每个 2 岁或以上的人必须提供一份单独的证明。除非法律另有规定，否则应由父母或其他获授权个人代表 2 至 17 岁的乘
客进行证明。如果某个人无法为他/她自己（例如，由于身体或精神障碍）证明，另一个被授权提交所需信息的人（例
如，直系亲属、法定监护人或旅行社经纪）可以代表他/她证明。
所提供的信息必须是据此人所知的最准确和完整的。

根据美国联邦法律，每位乘客必须提供此证明。如果未能提供此证明，或提交虚假或误导性信息，可能会导致旅行延误、
拒绝登机、拒绝在未来的旅行中登机，或使乘客或其他个人面临伤害风险，包括严重的身体伤害或死亡。任何未能遵守
这些要求的乘客都可能会根据 42 U.S.C. § 271 和 42 C.F.R. § 71.2 以及 18 U.S.C. § 3559 和 3571 受到刑事处罚。根据 18 U.S.C. §
1001，故意提供虚假或误导性信息可能导致刑事罚款和监禁。提供这些信息可以帮助保护您、您的朋友和家人、您的社区
以及美国。CDC 感谢您的配合。

乘客证明要求：

我是
，我已阅读关于我有义务获得阴性的 COVID-19 出发前测
试结果，或在以往的 SARS-CoV-2 感染后已从 COVID-19 恢复并获准旅行，才能登上从外国出发并抵达美国的飞机的披露。

选择适用的一个选项：

我证明我在出发前已获得 COVID-19 阴性检测结果。该检测是在航班起飞前 3 个日历日内对从我身上采集的样本进行
的一项病毒检测。
我证明，我在过去 3 个月（90 天）或在最新 CDC 指南规定的时间内，在先前检测 SARS-CoV-2阳性后，已从
COVID-19 康复并且已由持证医疗保健提供者或公共卫生官员批准旅行。

代表
，我证明此人在出发前已获得了 COVID-19 阴
性检测结果。该检测是在航班起飞前 3 个日历日内对从此人身上采集的样本进行的一项病毒检测。

代表
，我证明，此人在过去 3 个月（90 天）或
在最新 CDC 指南规定的时间内，在先前检测 SARS-CoV-2 阳性后，已从 COVID-19 康复，并且已由持证医疗保健提供
者或公共卫生官员批准旅行。

签名

日期 （月/日/年）

此信息收集的公众报告占用时间估计为每次回应平均 2 小时，其中包括查阅说明、搜索现有的数据来源、收集和维护所需的数据以及完成和审核信息收集的时间。除非显示当前有
效的 OMB 控制号码，否则任何机构不得进行或资助信息收集，且任何个人无需对信息收集作出回应。若您欲对信息收集的估计时间或任何其他方面提出意见（包括缩短时间的建
议），请将意见寄至 CDC/ATSDR 报告许可官, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-1318

CS322196_E

02/1/2021

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《隐私法案》声明

美国疾病控制和预防中心 (CDC) 要求航空公司和其他飞机运营商根据 42 C.F.R. §§ 71.20 和 71.31(b)（根据 42 U.S.C. § 264 的授权）收集此信息。所有乘飞机进入美国的乘客必须提供此信
息。不提供此信息可能会阻止您登机。此外，乘客还将需要证明提供完整准确的信息，否则可能导致其他后果，包括刑事处罚。CDC 将使用这些信息，通过开展接触跟踪调查并通知
暴露的个人和公共卫生当局，以及健康教育、治疗、预防或其他适当的公共卫生干预措施（包括实施旅行限制），来帮助预防传染病的引入、传播和扩散。

1974 年《隐私法案》(5 U.S.C. § 552a) 规定了这些信息的收集和使用。CDC 保存的信息将包含在 CDC 的记录系统编号 09-20-0171，“检疫和旅行者相关活动”中，包括 42 C.F.R. 第 70 和 71
部分下的接触追踪调查和通知记录。 见《联邦法典》第 72 节 Reg. 70867（2007 年 12 月 13 日），经 76 Fed 修订。Reg. 4485（2011 年 1 月 25 日）和 83 Fed. Reg. 6591（2018 年 2 月 14
日）。CDC 只会在《隐私法案》允许的情况下，包括根据《联邦公报》上公布的本系统常规用途和法律授权，向 CDC 和美国卫生与公众服务部之外披露本系统的信息。此类合法目的

可能包括但不限于与州和地方公共卫生部门以及其他合作机构共享可识别信息。CDC 和合作机构将根据联邦法律和上述记录系统通知 (SORN) 保留、使用、删除或以其他方式销毁指定
信息。如果您对 CDC 对您的数据的使用有疑问，您可以发送电子邮件至 [email protected] 联系系统管理员，或寄信至政策办公室、全球迁移和检疫部门、疾病控制和预防中
心，地址：1600 Clifton Road NE, MS H16-4, Atlanta, GA 30329。

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