PASSENGER DISCLOSURE AND ATTESTATION - French

Formulaire
N° de contrôle de l’OBM : 0920-1318
Date d’expiration : 5/31/2021

ANNEXE A
DÉCLARATION ET ATTESTATION DES PASSAGERS POUR LES ÉTATS-UNIS D’AMÉRIQUE
Toutes les compagnies aériennes ou autres opérateurs aériens couverts par l’Ordonnance, doivent fournir la déclaration
suivante à leurs passagers et recueillir l’attestation avant l’embarquement.

EXIGENCE DE DÉCLARATION DES COMPAGNIES AÉRIENNES ET OPÉRATEURS AÉRIENS :
Conformément à la loi fédérale des États-Unis, toutes les compagnies aériennes ou autres opérateurs aériens doivent confirmer
soit un résultat de test COVID-19 négatif, soit un rétablissement suite à l’infection COVID-19 et une autorisation de voyager, et
recueillir une attestation de la part des passagers au nom des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies
(CDC), pour certains passagers à bord d’avions en partance d’un pays étranger et arrivant aux États-Unis.
Chaque personne âgée de 2 ans ou plus doit fournir une attestation distincte. Sauf autorisation contraire de la loi, un parent
ou une autre personne autorisée doit attester au nom d’un passager âgé de 2 à 17 ans. Une personne peut attester au nom
d’un autre passager pour lequel elle est autorisée à soumettre les informations requises (par exemple, membre(s) de sa famille
proche, tuteur légal ou agent de voyage), si cette personne n’est pas en mesure d’attester en son propre nom (par exemple, en
raison d’une déficience physique ou mentale).
Les informations fournies doivent, à la connaissance de l’individu, être exactes et complètes.
En vertu de la loi fédérale des États-Unis, chaque passager doit fournir cette attestation. Le fait de ne pas fournir cette
attestation, ou de soumettre des informations fausses ou trompeuses, pourrait entraîner un retard dans le voyage, un refus
d’embarquement, un refus d’embarquement lors d’un futur voyage, ou exposer le passager ou d’autres personnes à un risque
de préjudice, y compris des dommages corporels graves ou le décès. Tout passager qui ne se conformerait pas à ces exigences
peut faire l’objet de sanctions pénales en vertu, entre autres, de la législation 42 U.S.C. § 271 et 42 C.F.R. § 71.2, conjointement
à 18 U.S.C. §§ 3559 et 3571. Fournir volontairement des informations fausses ou trompeuses peut entraîner des amendes
pénales et des peines d’emprisonnement en vertu, entre autres, de la législation 18 U.S.C. § 1001. Fournir ces informations
peut vous aider à vous protéger, vous, vos amis et votre famille, vos communautées et les États-Unis. Les CDC apprécient
votre coopération.

EXIGENCE D’ATTESTATION DU PASSAGER :
Je soussigné(e),
, certifie avoir lu la déclaration relative à mon
obligation de présenter un résultat de test négatif pour la COVID-19 avant mon départ, ou de certifier de mon rétablissement de
la COVID-19 après avoir été infecté(e) par le virus SARS-CoV-2, et d’être autorisé(e) à voyager afin d’embarquer à bord d’un avion
en partance d’un pays étranger et arrivant aux États-Unis.

Sélectionnez l’une des options pertinentes :
J’atteste avoir reçu un résultat négatif au test de dépistage de la COVID-19 avant le départ. Le test était un test viral
effectué sur un échantillon prélevé au cours des 3 jours calendaires précédant le départ du vol.
J’atteste m’être rétabli(e) de la COVID-19 au cours des 3 derniers mois (90 jours), ou de la période spécifiée dans les
recommandations en vigueur des CDC, après avoir précédemment été testé(e) positif(ve) au virus SARS-CoV-2 et avoir été
autorisé(e) à voyager par un prestataire de soins de santé agréé ou un responsable de la santé publique.
Au nom de ,
j’atteste que cette personne a reçu un
résultat négatif au test de dépistage de la COVID-19 avant le départ. Il s’agissait d’un test viral effectué sur un échantillon
prélevé auprès de cette personne au cours des 3 jours calendaires précédant le départ du vol.
Au nom de,
j’atteste que cette personne s’est rétablie
de la COVID-19 au cours des 3 derniers mois (90 jours), ou de la période spécifiée dans les recommandations en vigueur
des CDC, après avoir précédemment été testée positive au virus SARS-CoV-2, et qu’elle a été autorisée à voyager par un
prestataire de soins de santé agréé ou un responsable de la santé publique.
Signature

Date (mm/jj/aaaa)

La charge de travail liée au recueil de ces renseignements pour le rapport public est estimée à 2 heures par réponse, y compris le temps de lire les directives, chercher les sources de
données existantes, recueillir et maintenir les données nécessaires, compléter et réviser la collecte des informations. Un organisme n’est autorisé à mener ou à financer un tel recueil de
renseignements que s’il est en mesure de présenter un numéro de contrôle de l’OMB valable ; dans le cas contraire, la personne interrogée n’est pas tenue de fournir les renseignements
demandés. Envoyez vos commentaires concernant l’estimation de la charge de travail ou tout autre aspect de ce recueil de renseignements, y compris des suggestions visant à réduire cette
charge à l’adresse suivante : CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333, États-Unis ; ATTN : PRA 0920-1318

CS322196_D

02/1/2021

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Énoncé sur la loi relative à la confidentialité
Les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) des États-Unis exigent des compagnies aériennes et autres opérateurs aériens qu’ils
collectent ces informations, conformément à la législation 42 C.F.R. §§ 71.20 et 71.31(b), comme autorisé par la législation 42 U.S.C. § 264. La communication de ces informations est obligatoire
pour tous les passagers arrivant par avion aux États-Unis. Le fait de ne pas fournir de telles informations peut empêcher votre embarquement. De plus, les passagers devront attester avoir fourni
des informations complètes et exactes ; tout manquement à cette obligation peut entraîner d’autres conséquences, y compris des sanctions pénales. Les CDC utiliseront ces informations dans
le but d’aider à prévenir l’introduction, la transmission et la propagation des maladies transmissibles par le biais d’enquêtes de suivi des contacts et en notifiant les personnes exposées et les
autorités de santé publique, ainsi que pour l’éducation sanitaire, le traitement, la prophylaxie ou autres interventions de santé publique appropriées, y compris la mise en œuvre de restrictions
de déplacement.
La loi sur la confidentialité de 1974, 5 U.S.C.§552a, régit la collecte et l’utilisation de ces informations. Les informations conservées par les CDC seront traitées par le système de fichiers des CDC
n° 09-20-0171, Activités liées à la quarantaine et aux voyageurs, y compris les dossiers concernant l’enquête et la notification de suivi des contacts en vertu de la législation 42 C.F.R. Parties
70 et 71. Voir 72 Fed. Reg. 70867 (13 décembre 2007), tel que modifié par 76 Fed. Reg. 4485 (25 janvier 2011) et 83 Fed. Reg. 6591 (14 février 2018). Les CDC ne divulgueront les informations
provenant du système hors des CDC et du Département de la santé et des services sociaux des États-Unis que conformément à la loi sur la protection de la vie privée, y compris en conformité
avec les usages courants publiés pour ce système dans le Registre fédéral, et conformément à la loi. Ces fins légales peuvent inclure sans s’y limiter, le partage d’informations identifiables
avec les services de santé publique locaux et d’État, et autres autorités coopérantes. Les CDC et les autorités coopérantes conserveront, utiliseront, supprimeront ou détruiront par ailleurs
les informations désignées, conformément à la loi fédérale et au système d’avis d’enregistrement (System of records notice, SORN) énoncé ci-dessus. Vous pouvez contacter le gestionnaire
de système à l’adresse [email protected] ou par courrier postal au Bureau des programmes, Division de la migration mondiale et de la quarantaine, Centres pour le contrôle et la
prévention des maladies, 1600 Clifton Road NE, MS H16-4, Atlanta, GA 30329, en cas de questions sur l’utilisation de vos données par les CDC.

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