Passenger Disclosure and Attestation - Spanish

Número de control OMB: 0920-1318
Fecha de vencimiento: 5/31/2021

ANEXO A

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN DE PASAJEROS A LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA
Todas las aerolíneas y otros operadores de aeronaves cubiertos por la orden deben divulgar la siguiente información a sus
pasajeros y recopilar la declaración antes del embarque.

REQUISITO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA LAS AEROLÍNEAS Y OPERADORES DE AERONAVES:
De acuerdo con lo requerido por la ley federal de los Estados Unidos, todas las aerolíneas u otros operadores de aeronaves deben
confirmar que ciertos pasajeros de aeronaves que van a partir de un país extranjero con destino a los Estados Unidos tengan un
resultado negativo en una prueba de COVID-19 o se hayan recuperado del COVID-19 y tengan autorización para viajar, y recopilar
una declaración del pasajero en nombre de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU.
Se debe proveer una declaración por separado para cada persona de 2 años de edad o más. A menos que la ley permita lo
contrario, el padre, la madre u otra persona autorizada debe declarar en nombre de un pasajero que tenga entre 2 y 17 años
de edad. En el caso de que un pasajero no pueda declarar por sí mismo (p. ej., debido a un impedimento físico o mental), otra
persona (por ejemplo, un familiar directo, tutor legal o agente de viajes) podrá hacerlo en su nombre si está autorizada para
presentar la información requerida.
La información provista debe ser exacta y completada según el mejor saber y entender de la persona.
Según la ley federal de los Estados Unidos, cada pasajero debe proporcionar esta declaración. No proveerla, o presentar
información falsa o engañosa podría causar la demora del viaje, que no se le permita al pasajero embarcar, que no se le
permita al pasajero embarcar en viajes futuros, o que el pasajero se ponga a sí mismo o a otras personas en riesgo de sufrir
daños, como lesiones corporales graves o la muerte. Todo pasajero que no cumpla con estos requisitos podría estar sujeto a
sanciones penales, en virtud de 42 U.S.C. § 271 y 42 C.F.R. § 71.2, junto con 18 U.S.C. §§ 3559 y 3571, entre otros. Proporcionar
intencionalmente información falsa o engañosa puede traer como consecuencia multas penales y encarcelamiento, en virtud
de 18 U.S.C. § 1001, entre otros. Proveer esta información puede ayudar a que se protejan usted, sus amigos y familia, sus
comunidades, y los Estados Unidos. Los CDC aprecian su cooperación.

REQUISITO DE DECLARACIÓN DEL PASAJERO:
Yo,
, he leído la información divulgada, pertinente a mi
obligación de tener tener un resultado negativo en la prueba de COVID-19 o de haberme recuperado de COVID-19 después de
haber tenido la infección por SARS-CoV-2 y contar con la autorización para viajar, a fin de que pueda embarcar una aeronave
que parta de un país extranjero con destino a los Estados Unidos.

Seleccione una de las opciones que corresponda:
Doy fe de que he tenido un resultado negativo en la prueba de COVID-19 antes de la partida. Fue una prueba viral
realizada con una muestra que me tomaron durante los 3 días calendario anteriores a la partida del vuelo.
Doy fe de que me he recuperado del COVID-19 en los últimos 3 meses (90 días), o el periodo especificado en las guías
actuales de los CDC, después de haber dado positivo al SARS-CoV-2 y haber recibido autorización para viajar de un
proveedor de atención médica con licencia, o un funcionario de salud pública.
En nombre de
, doy fe de que esta persona ha tenido un
resultado negativo en la prueba de COVID-19 antes de la partida. Fue una prueba viral realizada con una muestra que le
tomaron durante los 3 días calendario anteriores a la partida del vuelo.
En nombre de
, doy fe de que dicha persona se ha
recuperado del COVID-19 en los últimos 3 meses (90 días), o el periodo especificado en las guías actuales de los CDC,
después de haber dado positivo al SARS-CoV-2 y haber recibido autorización para viajar de un proveedor de atención
médica con licencia, o un funcionario de salud pública.
Firma

Fecha (mm/dd/aaaa)

Se estima que la carga del público para reportar datos para esta recolección de información es un promedio de 2 horas por respuesta, e incluye el tiempo que lleva revisar las instrucciones,
buscar la información en las fuentes existentes, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que la recolección de información tenga un número de control de la OMB válido y vigente. Envíe
sus comentarios acerca de la estimación de esta carga o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluidas sus sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR
Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-1318
CS322196_A

02/1/2021 MLS-322356

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Declaración sobre la Ley de Privacidad
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos requieren que las aerolíneas y otros operadores de aeronaves recolecten información en virtud de
42 C.F.R. §§ 71.20 y 71.31(b), según lo autorizado por 42 U.S.C. § 264. Es obligatorio que todos los pasajeros que lleguen en una aeronave a los Estados Unidos proporcionen esta información.
No proveerla podría impedirle embarcarse en el avión. Asimismo, los pasajeros tendrán que declarar que han provisto información completa y exacta, y no hacerlo podría causar otras
consecuencias, como sanciones penales. Los CDC utilizarán esta información para ayudar a prevenir la introducción, transmisión y propagación de enfermedades transmisibles al realizar
investigaciones de rastreo de contactos y notificar a las personas expuestas y las autoridades de salud pública; y para la educación de la salud, el tratamiento, la profilaxis u otras intervenciones
de salud pública apropiadas, como la implementación de restricciones de viaje.
La Ley de Privacidad de 1974, 5 U.S.C. § 552a, rige la recolección y el uso de esta información. La información mantenida por los CDC estará cubierta por el sistema de registros de los CDC n.o 0920-0171, Actividades relacionadas con la cuarentena y los viajeros, incluidos los registros para la investigación y notificación del rastreo de contactos, en virtud de 42 C.F.R., partes 70 y 71. Ver 72
Fed. Reg. 70867 (13 de diciembre de 2007), según lo enmendado por 76 Fed. Reg. 4485 (25 de enero de 2011) y 83 Fed. Reg. 6591 (14 de febrero de 2018). Los CDC solo divulgarán información
del sistema fuera de los CDC y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. según lo permita la Ley de Privacidad, incluso de acuerdo con los usos habituales publicados para
este sistema en el Registro Federal y según lo autorice la ley. Dichos propósitos legales podrían incluir, entre otros, que se comparta información identificable con los departamentos de salud
pública estatales y locales, y otras autoridades colaboradoras. Los CDC y las autoridades con las que colaboran retendrán, usarán, borrarán o de cualquier otro modo destruirán la información
designada de acuerdo con lo estipulado anteriormente en la ley federal y las notificaciones del sistema de registros (SORN, por sus siglas en inglés). Si tiene preguntas sobre el uso de sus datos
por parte de los CDC, puede comunicarse con el administrador del sistema en [email protected] o por correo postal, escribiendo a Policy Office, Division of Global Migration and
Quarantine, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road NE, MS H16-4, Atlanta, GA 30329.

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