Form CM-936 Authorization For Release of Medical Information

U. S. Department of Labor 

Authorization For Release of Medical 
Information (Black Lung Benefits) 
1.  Miner's First Name                    M.I.                         Last Name 

2.  Miner's Social Security Number 

3.  E‐mail Address 

CLAIM NO.: DO XXX‐XX‐XXXX Claim 
Type Part 
4.  Miner’s Birth Date 

7. Relationship To Miner 

8. Address 

City 

OMB No. 1240‐0034 
Expires: 02‐28‐2022 

5. CASE ID: 

6.. Claimant's First Name                    M.I.                       Last Name 

Office of Workers’ Compensation Program 
Division of Coal Mine Workers’ Compensation 

State 

Zip 

Phone 

  Identifying Information for Hospitals 
Facility Name(s) 
Admission Date(s) 

Give any necessary additional identifying data (such as building, clinic, patient number, etc.) 

    In‐patient  

Discharge Date(s) 

    Out‐patient 

Miner's Address at time of hospitalization: 
Street Address 
City   
State   
Zip   

Other: 

I hereby authorize any physician, hospital, agency, or other organization, including the National Institute of Occupational Safety and Health, 
(NIOSH), to disclose to the Office of Workers' Compensation Programs of the U.S. Department of Labor any medical records or other information 
about (my) or (the deceased miner's) medical condition for the purpose of providing information related to my claim for benefits under the Black 
Lung Benefits Act. 
9. Signature of Claimant (or person on his/her behalf) 
10. Date (month, day, year) 

TWO FILING OPTIONS: 
1. To file electronically, submit completed form to the COAL Mine Portal: 
 https://eclaimant.dol.gov/portal/?program_name=BL 
2. To file by mail, submit completed form to: 
US Department of Labor 
OWCP/DCMWC/CMR Correspondence  
PO Box 8307 
London, KY  40742‐8307 

For further information call TOLL FREE: 1‐800‐638‐7072. 

CM‐936 (Rev. 02‐19) 

Privacy Act Statement 

The following information is provided in accordance with the Privacy Act of 1974, 5 U.S.C. 552a. (1) Collection of this information is 
authorized by the Black Lung Benefits Act, 30 U.S.C. 901 et seq., and 20 CFR 725.405. (2) The information in this form will be used to 
authorize medical treatment providers to release information about the miner to the Department of Labor pertinent to the black 
lung claim. (3)While you are not required to respond, your cooperation is needed to ensure that your claim is given full and proper 
consideration. Failure to provide the release of medical documentation may exclude relevant medical information from 
consideration in the black lung claim. (4) Information may be used by other agencies or persons handling matters relating, directly or 
indirectly to this claim, including liable coal mine operators and their insurance carriers; medical professionals in obtaining medical 
services or evaluations; contractors providing automated data processing or other services to the Department of Labor; 
representatives of the parties to the claim; and federal, state or local agencies. (5) Furnishing all requested information will facilitate 
accurate and timely processing of the black lung claim. (6) This information is included in a System of Records, DOL/ OWCP‐2, 
published at 81 Federal Register 25765, 25858 (April 29, 2016), or as updated and republished. 

Public Burden Statement 

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including time for reviewing 
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection 
of information. The obligation to respond to this collection is voluntary.  Send comments regarding this burden estimate or any other 
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to the U.S. Department of Labor, Division of 
Coal  Mine  Workers’  Compensation,  Room  C3526,  200  Constitution  Avenue,  N.W.,  Washington,  D.C.  20210.      DO  NOT  SEND  THE 
COMPLETED FORM TO THIS OFFICE 

Notice 

If you have a substantially limiting physical or mental impairment, Federal disability nondiscrimination law gives you the right to receive 
help from DCMWC in the form of communication assistance, accommodation and modification to aid you in the claims process. For 
example,  we  will  provide  you  with  copies  of  documents  in  alternate  formats,  communication  services  such  as  sign  language 
interpretation, or other kinds of adjustments or changes to account for the limitations of your disability. Please contact our office or 
your claims examiner to ask about this assistance. 

Note:  Persons are not required to respond to this collection of information unless it displays a currently valid OMB number. 

CM‐936 Page 2 (Rev. 02‐19)