CG-3865SP Recreational Boating Accident Report

DEPARTMENT OF HOMELAND SECURITY

U.S. Coast Guard
OMB Control Number: 1625-0003
REPORTE DEL ACCIDENTE EN BARCOS DE RECREACIÓN
Expiración: 31/03/2019

Instrucciones: Use la sección "Reporte requerido porque" abajo para determinar sí su accidente requiere un reporte. Sí es requerido, para cada dueño ú
operador del barco involucrado en el accidente, favor de emitir un reporte a la Autoridad del Estado. Cada operador o dueño del barco involucrado en un
accidente debe de emitir un reporte por separado. Para cada pregunta abajo, favor de responder lo que aplica (al caso) o es conocido; sí no, déjelo en
blanco.
Autoridad:
Intención:
Uso Rutino:

Aviso del Acto de Privacidad
46 U.S.C. 6102 y 33 CFR 173 y 174 autorizan la colección de información en accidentes de barcos.
El Guarda Costa usa esta información con propósito estadístico, como información al público, como medidas del esfuerzo del Programa y para regular las
consequencias relacionadas con la seguridad de barcos.
El Guarda Costa comparte esta información dentro de la Agencia y sí la Ley del Estado o Federal lo permite, al público.

SUMISION DEL REPORTE

Reporte requerido porque (seleccione todos los que aplican):

Para ser sometido dentro de:

Si alguna persona murió en este accidente. Si fue así, ¿cuántas? _______ 48 horas (si hubo heridos/desaparecidos/muertos)
10 días (si sólo daño al barco y a otra propiedad)

Si alguna persona lesionada en este accidente requirió o necesitó mayor
Para ser emitido a: (Autoridad de Reporte Local
tratamiento que primeros auxilios.
Si fue así, ¿cuántas? _______ del Estado)
Si alguna persona desapareció y no ha sido recobrada.
Si fue así, ¿cuántas? _______
Todo daño al barco y a otra propiedad (Ej. equipo de pesca/caza)
causados por este accidente que ascienden (o casi ascienden) a $2,000 o
más:
Valor aproximado de daños a su barco:

$__________

Valor aproximado de daños a su otra propiedad:

$__________

Su u otro barco en este accidente fue (o posiblemente fue) una pérdida
total.
Reporte emitido por: (seleccione todo lo que aplica):
Operador del barco (requerido si es posible)
Dueño del barco (si el operador no puede, o si él es el operador)
Otro (descríbalo): ___________________________________________
___________________________________________
Nombre

Apellido

Teléfono:
Ud. puede someter comentarios sobre la exactitud de la
estimación de carga impositiva o cualquier sugerencia para
reducir la carga a: Commandant (CG-BSX-21) U. S. Coast
Guard, Washington, D.C. 20593-0001, ó a Office of Management
and Budget, Paperwork Reduction Project (1625-0003),
Washington, D. C. 20503. Preguntas sobre la solicitud de estos
datos deben enviarse al Coast Guard.

Uso por las Oficinas del Estado solamente

Nombre

Apellido

Teléfono:
Causa primaria del accidente

Teléfono

SUMARIO DEL ACCIDENTE
¿CUÁNDO?
Fecha:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE: Brevemente describa el
Hora:

(dd/mm/aaaa)

am
pm
(seleccione una)

accidente (adjunte más páginas si necesita)

¿DÓNDE?
Cuerpo de agua
Localidad (en el agua) descripción

DAÑO A SU BARCO: Brevemente describa cualquier daño a
su barco

Ciudad ó pueblo más cercano
Condado:

Estado:

SU BARCO - PERSONAS
No. de personas abordo (incluyendo el operador)

DAÑO A SU OTRA PROPIEDAD: (no el barco)

Brevemente describa cualquier daño a su otra propiedad (no el
barco)

No. de personas siendo remolcadas (Ej. en
tubos/esquis)
No. de personas con salvavidas (abordo o en remolque)
OTROS BARCOS INVOLUCRADOS EN ESTE ACCIDENTE
No. de otros barcos en el accidente
CG-3865-SP (02/14)

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Para cada pregunta abajo, responda SI APLICAN AL CASO Y CONOCE LA RESPUESTA; si no, déjelo en blanco.

SU BARCO
IDENTIFICACIÓN DEL BARCO
Nombre del barco:

Fabricante:

Nombre del modelo:

Año del modelo:

No. de registro:

No. documentación:

Identificación del
casco (HIN)

Rentado:

Sí

No

ESTIMADO DEL TAMAÑO (use pies y pulgadas o metros y centimetros pero explique cual usa)
Largo:

pies

Profundidad desde el travesaño (en la popa)
a la quilla (a lo más profundo)
pies

pulgadas

Anchura de la manga en lo más ancho
pies
pulgadas

MATERIAL DEL CASCO
Tipo de material del casco (seleccione uno)
Fibra de vidrio

Madera

Hule/vinil/canvas

Aluminio

Acero

Plástico

Otro (describa)

TIPO DE BARCO
Tipo de barco (seleccione uno)
De motor y cabina
Inflable

Propulsion Disponible (seleccione todo lo que aplica)
Hélice
Impulso de aire

Motor sin cabina

Casa barco

Bote de remo

Naves aquáticas personales
(PWC) (Ej. Wave Runner™, Jet
Ski™, Sea-Doo™)

Velero con motor
Barco pontón

Velero (solo)
Kayak

Bote de aire

Otro (describa)

MAQUINARIA

No. de motores

Canoa

Fuera borda

Unidad inferior (I/O)

Dentro borda

Otro (describa)

Manual
Jet de agua

Tipo de maquinaria y caballos de fuerza (seleccione uno)

Fabricante

Vela

Tipo de combustible (seleccione todo
lo que aplica)

Ninguno

Gasolina

Disel

Eléctrico

Total de caballos de fuerza (hp):

MEDIDAS DE SEGURIDAD

Organizaciones que han realizado Verificacion de Seguridad Abordo (VSC) de su barco durante este año pasado (incluyendo equipo de
seguridad abordo; Ej. salvavidas, ancla, cabo, y equipo matafuego)
US Guarda Costa:

¿VSC Calcomanía?

Sí

No

US Escuadra de Fuerza: ¿VSC Calcomanía?

Sí

No

No. de salvavidas abordo

Agencia federal (nombre)
Agencia estatal (nombre)
Otras agencias (nombre)

No. de extintores abordo

Tipo de extintores (Ej. ABC)

No. de extintores usados

¿Cuántos extintores usados?

DETALLES DEL ACCIDENTE - CONDICIONES EXTERNAS
TIEMPO

El tiempo estaba (seleccione uno)
Claro
Lluvia
Nublado
Nevando
Neblina
Brumoso
Otra (describa)

Era de (seleccione uno)
Día
Noche

Visibilidad era (seleccione uno)
Buena
Mediocre
Mala

Temperatura del aire:

ºF

Viento era (seleccione uno)
0 mph (ninguno)
Sobre 0, hasta 12 mph (ligero)
Sobre 12, hasta 25 mph (moderado)
Sobre 25, hasta 55mph (fuerte)
Sobre 55 mph (tempestuoso)

AGUAS
Condiciones generales de las aguas (seleccione uno)
Olas hasta 6 pulgadas (calmado)
Olas sobre 6 pulgadas hasta 2 pies (picado)
Olas sobre 2 pies hasta 6 pies (agitado)
Olas sobre 6 pies (muy agitado)
CG-3865-SP (02/14)

Otras condiciones de las aguas
Temperatura del agua:
¿Corriente fuerte?
¿Aguas peligrosas? (Ej. mareas fuertes, rápidos)
¿Aguas congestionadas?

ºF
Sí
Sí
Sí

No
No
No
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DETALLES DEL ACCIDENTE- ACTIVIDADES Y OPERACIONES DE SU BARCO
ACTIVIDADES DEL OPERADOR/PASAJEROS

Actividades del operador/pasajeros del barco cuando ocurrió el accidente:
Actividades eran (seleccione una)
Recreativo
Comercial

Actividades del operador/pasajeros (seleccione todos los que aplican)
Pesca
Tubing
Arrancar el motor
Caza
Esquí acuático
Hacer reparaciones
Otra (describa):
Rafting en rápidos
Descansando

OPERACIONES DEL BARCO

Operaciones del barco cuando ocurrió el accidente (seleccione todos los que aplican)
Navegando (motorizado)
Cambio de dirección
Cambio de velocidad
Navegando (velero)

A la deriva
En ancla
Siendo remolcado
Otro (liste):

Competencia
Remando/canaleteando
Desatracando del muelle

Remolcando otro barco
Botando al agua
Atracado al muelle

DETALLES DEL ACCIDENTE - FACTORES CONTRIBUYENTES EN SU BARCO
FACTORES CONTRIBUYENTES
Indique los factores en su barco cuales contribuyeron a este accidente (seleccione todos los que aplican)
Uso de bebidas alcólicas

Vigía inapropiado

Dique/esclusas

Arrancar en cambio

Uso de drogas

Falta de atención del operador

Fuerza de la estela/ola

Vuelta cerrada

Velocidad excesiva

Operador sin experiencia

Aguas peligrosas

Visibilidad reducida

Anclaje inapropiado

Barrera de idioma

Mal tiempo
meteorológico

Guías inadecuadas de navegación
(Ej. boya)

Carga inapropiada

Violación de las reglas de
navegación

Incendio de
combustible/vapor

Luces de navegación abordo
inadecuadas

Sobrecargado

Falta de ventilación

Falla del casco

Personas en la regala, la proa, ó el
travesaño

Otro (describa):

DETALLES DEL ACCIDENTE - SU BARCO
MALOGRO DE LA MAQUINARIA O EL EQUIPO

Malogro de máquinaria o equipo en su barco que contribuyeron a este accidente (seleccione todos los que aplican)
Equipo de sonido (Ej. Silbato)
Motor/maquinaría
Luces abordo
Cambios
Sistema eléctrico
Asientos
Radio
Equipo auxiliar
Otro (describa):
Sistema de combustión
Timón
Matafuegos
Vela/mástil
Acelerador
Ventilación
Equipo a la navegación a bordo (Ej. GPS)

DETALLES DEL ACCIDENTE - EVENTOS EN SU BARCO
EVENTOS DEL ACCIDENTE

Tipo de eventos ocurridos durante el accidente/en su barco durante el accidente (seleccione todo lo que aplica)
Colisión con un barco de recreación

Inundarse/empantanarse

Persona cayó al agua

Colisión con un barco de comercio (Ej. barcaza)

Fuego/explosión - combustible

Persona cayó en/dentro del barco

Colisión on un objeto fijo (Ej. muelle o puente)

Fuego/explosión - no combustible

Condicion médica repentina

Colisión con objeto sumergido (Ej. Cable o
poste)

Exp. a monóxido de carbono

Persona golpeada por el barco

Colisión con objeto flotante (Ej. palos, boya)

Percance de esquiar, tubos, abordador
de estelas, etc.

Persona herida por la helice o unidad
de propulsion

Zozobrarse

Persona dejó el barco voluntariamente

Persona eléctrocutada

Barco a tierra

Persona arrojada del barco (causado por maniobra o colisión)

Hundirse
CG-3865-SP (02/14)

Otro (describa):
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Para cada pregunta abajo, responda SI APLICAN AL CASO Y CONOCE LA RESPUESTA; si no, déjelo en blanco.

DETALLES DEL ACCIDENTE - SU BARCO
PERSONAS LESIONADAS QUE RECIBIERON Ó NECESITARON TRATAMIENTO MAYOR
DE PRIMEROS AUXILIOS.
Reporte sólo personas en, o golpeadas o remolcadas por su barco que recibieron/necesitaron más tratamiento de primeros auxilios. No
reporte personas en o golpeadas o remolcadas por otro barco o por ningun barco (Ej. nadadores, personas en el muelle). Para reportar
más de una persona lesionada, adjunte páginas adicionales al reporte. Sí ninguna, SALTE (sección) PERSONAS LESIONADAS.

PERSONAS LESIONADAS O HERIDAS
Nombre

Inicial

Apellido

Dirección
Ciudad

Estado

Zip

Teléfono

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad

DETALLES DE LESIONES
Lesiones causadas cuando la persona (seleccione todo lo que
aplica)

Tipo de lesiones más severas (seleccione uno)

Topó el (Ej. agua, barco)

Rasguño/moretón

Dislocación

Fue golpeado por (Ej. barco, hélice)

Herida

Daño organo interno

Fue expuesto a monóxido de carbono

Torcedura/tension

Amputación

Recibió un choque eléctrico

Conmoción cerebral/daño al
cerebro

Quemadura

Daño a la espina dorsal

Otro (describa)

Otro (describa):
¿Persona usando un salvavidas?

Sí

No

¿Persona recibió más de primeros auxilios?

Sí

No

¿Persona admitida al hospital?

Sí

No

Hueso fracturado/quebrado
Parte del cuerpo seriamente lesionado (Ej. cabeza/torso/pierna)

DETALLES DEL ACCIDENTE- SU BARCO - MUERTES/DESAPARICIONES
Sólo reporte personas muertas/desapareciadas dentro de o golpeadas o remolcadas por su barco. Sí hay más de una
muerte/desaparición para reportar, adjunte copias adicionales de esta página. Sí ninguna, SALTE la sección
MUERTES/DESAPARICIONES.

PERSONA QUE MURIÓ/DESAPARECIÓ
Nombre

Inicial

Apellido

Dirección
Ciudad

Estado

Zip

Teléfono

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad

DETALLES DE LA MUERTE/DESAPARICIÓN
Lesión causada cuando la persona (seleccione todo lo que aplica)

Causa de la muerte/desaparición (seleccione uno)

Topó el (Ej. barco, agua)

Muerte - ahogado

Fue golpeado por (Ej. barco, hélice)

Muerte - otra posible causa (describa)

Fue expuesto al envenenamiento de monóxido de carbono
Recibió un choque eléctrico

Desaparecido aún no ha sido recobrado

Otro (describa):

¿Persona usando un
salvavidas?

CG-3865-SP (02/14)

Sí

No

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Para cada pregunta abajo, responda SI APLICAN AL CASO Y CONOCE LA RESPUESTA; si no, déjelo en blanco.

DETALLES DEL ACCIDENTE - OPERADOR DE SU BARCO
CURSO DEL OPERADOR

MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL OPERADOR

Clase completada en seguridad de transporte en barcos
(seleccione todo lo que aplica)

Abordo, antes del accidente, estaba el operador usando

Ninguna

Un salvavidas
Un interruptor de motor (Acollador ó aparato
inalámbrico ) sí es aplicable
Abordo, antes del accidente, estaba el operador
usando:
¿Bebida alcohólica?

Curso por el Estado
Curso del Auxiliar del USCG
Curso del Escuadrón de Fuerza
Por internet (nombre de la organizacion responsable)

¿Drogas?

Otro (describa):

¿Operador fue arrestado por navegar bajo la
influencia?
¿Reportes del tiempo fueron consultados antes
del accidente?

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

EXPERIENCIA DEL OPERADOR
Experiencia operando esta clase de barco (seleccione una)
0 to 10 horas

Sobre 10, hasta 100 horas

Sobre 100, hasta 500 horas

Sobre 500 horas

DETALLES DEL ACCIDENTE - OTRAS PERSONAS CLAVE
Sólo reporte otras personas clave no documentadas como lesionados, muertos, desaparecidos u operador/dueño de su barco.
Sí hay que reportar más de dos personas clave, adjunte copias adicionales de esta página.

NOMBRE/DIRECCIÓN
Esta otra persona clave fue (seleccione todo lo que aplica)
Operador de otro barco

Otro dueño de barco

Nombre

Dueño de otra propiedad dañada
Inicial

Apellido

Estado

Zip

Pasajero en su barco

Testigo

Dirección
Ciudad
Nombre del otro barco (si alguno)

Teléfono

No. registro del otro barco (si alguno)

NOMBRE/DIRECCIÓN
Esta otra persona clave estaba (seleccione todo lo que aplica)
Operador de otro barco
Nombre

Otro dueño de barco

Dueño de otra propiedad dañada
Inicial

Apellido

Estado

Zip

Pasajero en su barco

Testigo

Dirección
Ciudad
Nombre del otro barco (si alguno)

CG-3865-SP (02/14)

Teléfono

No. registro del otro barco (si alguno)

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Para cada pregunta abajo, responda SI APLICAN AL CASO Y CONOCE LA RESPUESTA; si no, déjelo en blanco.

OPERADOR DE SU BARCO
NOMBRE/DIRECCIÓN
Nombre

Inicial

Apellido

Estado

Zip

Dirección
Ciudad

EDAD/GENERO/TELÉFONO
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)

Edad

Genero

Masculino

Femenino

Teléfono

DUEÑO DE SU BARCO
Si el dueño es la misma persona que el operador, SALTE la sección DUEÑO DE SU BARCO.
NOMBRE/DIRECCIÓN/TELÉFONO
Nombre

Inicial

Apellido

Estado

Zip

Dirección
Ciudad

Teléfono

PERSONA EMITIENDO ESTE REPORTE
Si es el mismo que el operador O dueño de su barco, SALTE la sección PERSONA EMITIENDO ESTE REPORTE.
NOMBRE/DIRECCIÓN/TELÉFONO
Nombre

Inicial

Apellido

Estado

Zip

Dirección
Ciudad

Teléfono

Yo fuí un (seleccione uno)
Otra persona abordo de este barco
Testigo del accidente no abordo de este barco
Otro (describa)

FIRMA DE LA PERSONA EMITIENDO ESTE REPORTE
Su Firma

Fecha (dd/mm/aaaa)

Una Agencia no puede conducir o patrocinar y una persona no es requerida de responder a la solicitud de información,
sí no tiene un número actual y válido del OMB.
El Guarda Costa estima que toma 30 minutos para completar este reporte. Ud. puede someter cualquier comentarios
respecto a la exactitud de este trabajo al Commandant (CG-BSX-21) U.S. Coast Guard, Washington, DC 20593-0001 o
a la: Office of Management and Budget, Paperwork Reduction Project (1625-0003), Washington, DC 20503.

CG-3865-SP (02/14)

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