Eligibility Application for Survivors [Chinese]

Appendix K

World Trade Center (WTC) Health Program

Survivor Eligibility Application [Chinese]

表格已批准

OMB No. 0920-0891

有效 期限 2018 年 9 月 30 日

世贸中心健康计划

幸存者资格申请

世贸中心 (WTC) 健康计划幸存者包括 2001 年 9 月 11 日世贸中心恐怖袭击后因工作、住所或就学、幼托或成人日托而留在纽约灾区的人士。

请提供以下信息，开始资格认定：

_{今天的日期 /__ /}

_姓氏

_{名字 中间名}

_邮寄地址

_{电子邮件地址}

_{城市 州 邮编}

_{主要电话号码 (_ ) - -}

_{备用电话号码 (_ ) - -}

出生日期 / / 性别 男 女

_出生地

此信息收集的公众报告时间估计为每次回应平均 30 分钟，其中包括查阅说明、搜索现有的数据来源、收集和维护所需的数据以及完成和审核信息收集的时间。除非显示当前有效的 OMB 控制号码，否则任何机构不得进行或资助信息收集，且任何个人无需对信息收集作出回应。若您欲对信息收集的估计时间或任何其他方面提出意见（包括缩短时间的建议），请将意见寄至 CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333；收件人：PRA (0920-0891)。

请回答以下有关您的纽约灾区经历的问题。如果您希望在填写此申请表时获得帮助或存在疑问，您可拨打世贸中心健康计划的免费电话 1-888-982-4748。

勾选所有适用于您的选框。

注意：“纽约灾区”是指休斯顿街以南的曼哈顿区域以及全部或部分处于世贸中心旧址 1.5 英里半径范围内的布鲁克林街区。如需查看该区域的地图，请访问 www.cdc.gov/wtc/define.html。

我有身体或精神疾病的症状，我认为这是 2001 年 9 月 11 日的恐怖袭击所引起的。请简要描述您的症状及出现时间。

2001 年 9 月 11 日，我曾处于纽约灾区的尘埃或尘雾之中。

我曾在纽约灾区工作、居住或上学、上幼托所或成人日托所。请填写以下项目符号上的信息：

• 在 2001 年 9 月 11 日至 2002 年 1 月 10 日期间有多少天？ ___

地点／地址？ __________________________

• 在 2002 年 1 月 11 日至 2002 年 7 月 31 日期间有多少天？__________________

地点／地址？

我在 2001 年 9 月 11 日至 2002 年 1 月 10 日期间在纽约灾区担任清洁工或从事维护工作，并由于这些工作而大量接触世贸中心粉尘。

• _{地点／地址？}

我被认为有资格获得曼哈顿下城发展公司 (Lower Manhattan Development Corporation) 住宅补助计划补助、持有纽约灾区住宅租约或购买灾区住宅以及 2001 年 9 月 11 日至 2003 年 5 月 31 日期间居住于该住宅。

• _{地点／地址？}

• 在 2001 年 9 月 11 日至 2003 年 5 月 31 日期间，您在该住宅居住了多少天？_____________________

在 2001 年 9 月 11 日至 2003 年 5 月 31 日期间，我的工作地点始终位于纽约灾区；我的工作地点被认为有资格获得曼哈顿下城发展公司世贸中心小型公司吸引和保持行动计划 (WTC Small Firms Attraction and Retention Act program) 补助，或在 2001 年 9 月 11 日恐怖袭击后制定的致力于复兴曼哈顿下城经济的其他政府激励计划补助。

• _{地点／地址？}

以上皆非，但我认为我具备资格，原因如下：

所需文件

世贸中心健康计划申请人还必须在上述问题中指定的相关期限内提交文件，证明地点、在场或居住情况、学校信息及／或工作活动。文件可能包括但不限于：居住证明，如租约或物业账单；学校或日托所的考勤名单；或工资单、其他工作文件、或雇主、同事或其他人士根据伪证处罚法签名的书面声明，说明在相关时期内的工作地点、住所、学校信息或其他资格地点；或类似文件。

如果您无法提交所需文件，您必须：

• 说明您尝试获得这些文件的方式以及您无法在申请中提供的原因。

• 在您的申请中提供一份签名的书面声明，证明您符合资格条件，若有伪证，甘愿受罚。您在声明中应说明您如何符合资格要求，包括有关您的住所、工作、学校地点、活动和时期的详情。

自愿性信息

如果您是工会、专业组织或协会的会员，请提供工会名称及本地号码（如有）。这些信息可能有助于确定哪些类型的文件（如有）可用于支持您的申请。_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

您通过何种途径得知世贸中心健康计划：___________________________________________

本人特此申请参加世贸中心健康计划，并允许相关的联邦政府机构和联邦政府承包商使用本人的个人信息，以确定本人是否有资格参与世贸中心健康计划，并确定根据世贸中心健康计划支付或已支付的资金数额是否正确。

本人签字证明：

• 本人已如实回答申请表中的问题；

• 本人认为本人符合世贸中心健康计划筛检合格的幸存者的资格条件；

• 本人确认，本人已阅读并理解计划通知中的信息（附件）；以及

• 本人理解以下规定：

根据《美国法典》第 18 编第 1001 节的规定，任何人如明知且故意作出虚假陈述、失实陈述、隐瞒事实或任何其他欺诈行为以获得其无权享有的世贸中心健康计划的登记资格或护理，将受民事及／或行政救济的约束及面临重罪刑事起诉，并可能按照相应的刑事规定被处以罚款或监禁，或两者并处。

正楷姓名

签名 日期

该表格可传真至 1-877-646-5308 或邮寄至：

World Trade Center Health Program

PO Box 7000

Rensselaer, NY 12144

世贸中心健康计划要求相关通知

世贸中心健康计划要求、服务及福利

本节将简要介绍世贸中心健康计划的要求、服务及福利。

世贸中心健康计划将提供以下服务：(1) 为应对 2001 年 9 月 11 日恐怖袭击的合资格紧急救助人员、恢复和清理工作者（包括联邦雇员）提供医疗监测和治疗福利；及 (2) 为受相关袭击直接影响和不利影响的纽约市居民及其他大楼住户和区域员工提供初始健康评估、监测及治疗福利。服务将由卓越诊疗中心 (CCE) 或全国性医疗服务提供者网络提供。世贸中心计划管理员将出任 NIOSH 主任，并进行资格审查，同时在入选成员的情况适合接受治疗时给予认证。

治疗和监测

合资格的救助人员和幸存者（包括在之前的计划中合资格的人士）将就世贸中心相关疾病和与世贸中心相关疾病在医学上有关联疾病接受医学上属必须的监测和治疗。医疗监测旨在探测可能与世贸中心相关的症状和疾病。监测检查包括身体检查、常规血液和尿液测试（但不含药物或 HIV 检测）、呼吸测试、精神健康评估、近距接触评估和建议治疗（如必要）。

若 CCE 医师根据初始健康评估或医疗监测检查建议新的成员就世贸中心相关疾病接受护理，世贸中心计划管理员必须首先对接受护理的疾病开具证明，然后批准提供治疗。受保障的治疗（包括门诊处方药）可用于世贸中心相关疾病和与世贸中心相关疾病在医学上有关联的特定疾病。治疗将由熟悉世贸中心相关疾病的医务人员提供。

这些服务及福利是成员可自愿享受的福利。救助人员和幸存者可随时退出世贸中心健康计划，除无法享受计划服务外，不会导致任何财务或其他后果。

药店福利

成员有权享受药店福利，尤其是医学上用于治疗世贸中心相关疾病或医学上有关联的疾病属必须的门诊处方药。世贸中心健康计划与一个或多个药物提供者签订了合同，并随时能够通过自行判断更换药物提供者。

世贸中心相关疾病

Zadroga 法案制定了受保障接受治疗的世贸中心相关疾病的原始列表。受保障的疾病列表在《美国联邦法规》第 42 编第 88.1 节中也有概述。世贸中心计划管理员将向列表中添加其他疾病。添加任何疾病均会依据规则。可在 www.cdc.gov/wtc/faq.html#hlthcond 查看受保障的疾病列表。

服务付费

世贸中心健康计划的费用将由计划提供，如果世贸中心相关疾病与工作不相关，则还将与救助人员或幸存者可能拥有的任何其他私人或公共医疗保健计划（例如联邦医疗保险）进行整合。当疾病与工作相关时，若该等疾病受工伤补偿或类似与工作相关的伤残或疾病计划保障，则世贸中心健康计划也可减免或扣除用于治疗世贸中心相关疾病的费用。本计划可将救助人员或幸存者受保护的健康信息及／或个人可识别信息（例如医疗记录）与给予报销的潜在付款人共享。

此外，世贸中心健康计划可能会将受保护的健康信息及／或个人可识别信息与联邦医疗保险和联邦医疗辅助计划服务中心和世贸中心健康计划承包商共享以获取付款。

请注意，世贸中心健康计划不可替代救助人员或幸存者的个人健康保险；世贸中心健康计划不提供普通健康护理，且不可替代救助人员或幸存者的私人医师或其他健康护理提供者的诊断。世贸中心健康计划是一项有限的健康护理计划，仅可向特定疾病提供治疗。救助人员和幸存者应负责就任何未确定为世贸中心相关疾病，或未由救助人员或幸存者的 CCE 或 CCE 医师及世贸中心健康计划预先授权的任何疾病获取必要的跟进评估及治疗（费用自理）。

救助人员和幸存者参与世贸中心健康计划的行为与其自费到个人医师处就诊或自任何其他提供者获取任何医疗评估或治疗的行为并不冲突。

在特定情况下，救助人员和幸存者可就超过 250 英里的旅程产生的必要且合理交通费用获取报销。

平价医疗法案

平价医疗法案 (ACA) 也称奥巴马医改，于 2014 年 1 月 1 日起实施。ACA 要求每个人维持最低限度的基本健康护理保险或获批免于遵循这项要求。2010 年《James Zadroga 9/11 健康与补偿法案》成立了世贸中心健康计划，并要求该计划成员自 2014 年 7 月 1 日起遵循 ACA 要求。

请联系接受过专门训练的 ACA 顾问（或指导）已就选择并执行适合您的选择获取直接帮助：

1. 您可拨打 1-800-318-2596 联系联邦 ACA 顾问（听障专线 (TTY)：1-855-889-4325），一周 7 天，全天 24 小时可用；或

2. 拨打 855-355-5777 联系纽约州 ACA 顾问（听障专线 (TTY)：800-662-1220）。

您还可访问联邦 ACA 网站（网址：https://www.healthcare.gov/）以及纽约州 ACA 网站（网址：https://nystateofhealth.ny.gov/）或向纽约州发送电子邮件（邮箱：[email protected]）以了解更多信息

治疗和福利的供需情况

救助人员和幸存者治疗和福利的供需情况取决于世贸中心健康计划的资金情况。此外，Zadroga 法案对计划的入选救助人员和证明合资格的幸存者人数进行了限制。

若世贸中心健康计划未适当地获得更多资金，或达到入选人数限制，潜在的入选人员可能会被列入等待名单。如果出现此类情况，潜在入选人员将在其被移出等待名单并入选世贸中心健康计划时立即收到通知。若计划终止，救助人员和幸存者应负责自其个人医师及药店处获得适当的医疗监测、评估和治疗，费用自理。

申请

世贸中心健康计划将根据先到先得的原则对申请进行评估。

恐怖分子监控名单

Zadroga 法案要求在招募任何个人参与世贸中心健康计划之前，世贸中心计划管理员必须确认候选人是否位于恐怖分子监控名单上。世贸中心计划管理员将咨询美国司法部 (DOJ) 以做出必要决策。被认定位于该等名单上的个人无权享受世贸中心健康计划的任何福利。此项规定同时适用于在之前的世贸中心计划中有资格享受治疗和福利的救助人员和幸存者。向 DOJ 披露的任何个人可识别信息仅限于用于确认本计划入选资格和资质所需的信息。一旦认定恐怖分子监控名单上不含该名候选人，个人可识别信息将被销毁或退还至世贸中心健康计划。

上诉程序

救助人员和幸存者有权就世贸中心计划管理员有关资格、疾病认证和所提供的治疗／福利的决策提出上诉。个人或其指定代表可在决定下达 60 天内以书面形式进行上诉。上诉书中必须说明救助人员或幸存者认为世贸中心计划管理员的决策不正确的原因。

就与入选资格相关的上诉，世贸中心计划管理员将指定一名与计划无关的联邦官员审查上诉并做出最终决定。上诉书可包含世贸中心计划管理员之前未考虑到的相关信息。世贸中心计划管理员可随时重启和重新考虑某项否决。若否决的依据是恐怖分子监控名单上的信息，则针对此类资格否决提出的上诉将指派给适当的联邦机构处理。

就与疾病认证或治疗／福利决定相关的上诉，世贸中心计划管理员将任命一名联邦官员审查上诉并做出最终决定。联邦官员可能要求一名或多名与世贸中心健康计划无关的合格专家审查世贸中心计划管理员的初始决定。专家将向联邦官员提交其审查结果，以便官员做出最终决定。该等决定将不再依照救助人员或幸存者的要求进行重新考虑。

世贸中心计划管理员可随时重启某最终决定，并可以其认为适当的方式确认、撤销或修改该等最终决定。

受害者补偿基金

Zadroga 法案第 II 章恢复了 2001 年 9 月 11 日受害者补偿基金 (VCF)，该基金向任何在 2001 年 9 月 11 日与恐怖分子相关的坠机事件或在坠机之后立即进行的废墟清理工作中受到人身伤害或死亡的个人（或死者的个人代表）给予补偿。VCF 由美国司法部 (DOJ) 管理。请访问 VCF 网站（网址：www.vcf.gov）以获取更多有关该计划的信息。向世贸中心健康计划申请福利的救助人员或幸存者也可向 VCF 申请福利。VCF 要求向本计划提出申请的个人签署授权表格，允许 DOJ 向实体及计划（如世贸中心健康计划）要求和与其分享受保护的健康信息及／或个人可识别信息（包括医疗记录）。因此，若向 VCF 提出申请的个人同时参与了世贸中心健康计划，世贸中心健康计划将向 VCF 披露受保护的健康信息及／或个人可识别信息。

VCF 还可能向世贸中心健康计划要求有关任何世贸中心健康计划认证的信息或要求世贸中心健康计划成员的世贸中心相关疾病认证和成员治疗资格信息。由于个人会就 2001 年 9 月 11 日与恐怖分子相关的坠机事件或随后立即进行的废墟清理工作获得或有权获得所有附带来源补偿，因此 VCF 补偿奖励可能会降低个人接受或有权接受治疗所需的花费，基于此，世贸中心健康计划成员接受治疗的花费及付款相关信息亦将与 VCF 共享。附带来源包括世贸中心健康计划提供的补偿。

卓越诊疗中心

世贸中心健康计划与 CCE 签订合同，以向救助人员和幸存者提供包括检测、治疗和初始健康评估福利在内的服务。根据 Zadroga 法案要求，CCE 还将收集包括索赔数据在内的相关数据，并将其提交给世贸中心健康计划数据中心。

数据中心

根据 Zadroga 法案，世贸中心健康计划与数据中心签订合同，以：

1) 接收、分析并向世贸中心健康计划提交由相应的 CCE 收集并向数据中心提交的数据；

2) 制定与世贸中心相关疾病相关的监测、初始健康评估和治疗协议；

3) 协调 CCE 的延伸活动；

4) 为参与全国性医疗服务提供者网络的医疗提供者的证书审核制定标准；

5) 协调并管理世贸中心健康计划指导委员会的活动；及

6) 与 CCE 定期会面以了解数据分析和报告及监测、初始健康评估和治疗协议的制定情况。

全国性医疗服务提供者网络

世贸中心健康计划与全国性医疗服务提供者网络签订合同，以向居住在纽约都会区以外的救助人员和幸存者提供监测、治疗和初始健康评估福利。居住在纽约都会区以外的个人可选择自 CCE 接受该等福利。全国性医疗服务提供者网络中的提供者必须符合数据中心制定的资格标准。与 CCE 一样，全国性医疗服务提供者网络应收集包括索赔相关数据在内的数据，并提交至数据中心。

指定代理人

救助人员或幸存者可以书面形式指定一名人士代表其在世贸中心健康计划中的个人权益。任何时候，救助人员或幸存者仅可指定一名代表。父母或监护人可代表幼儿根据世贸中心健康计划寻求监测或治疗服务。

处罚

若救助人员或幸存者故意和有意向世贸中心健康计划提供错误信息，包括与治疗和福利资格申请相关的信息，其可能被处以罚金及／或五年以下监禁。

要获取有关世贸中心健康计划的更多信息，请参阅获得授权的法令及联邦法规（请参阅《公共健康服务法》第 XXXIII 章，《美国法典》第 42 编 300mm - 300mm-61；《美国联邦法规》第 42 编第 88 节）。

隐私法声明和个人可识别信息和记录的其他许可披露

根据 1974 年《隐私法》（经修订）（《美国法典》第 5 编第 552a 节），您特此收到通知，世贸中心健康计划由卫生与公众服务部 (HHS) 管理，其根据《美国法典》第 42 编 300mm - 300mm-61 规定的法定权力接收并维护申请人的个人信息。所接收的信息需要用于确定世贸中心健康计划及世贸中心健康计划提供的任何后续的初始健康评估、监测和治疗或其他福利的资格和条件。未提供此信息可能阻碍或延迟申请或资格认定过程。

除上述世贸中心健康计划的用途外，在《隐私法》允许的情况下，提交至世贸中心健康计划或该计划创建的救助人员和幸存者信息和记录可能出于某些常规用途向特定人士／实体披露，其中包括：

1) 在发生涉及卫生与公众服务部、其任何组成部门、任何雇员或美国的诉讼时，向司法部披露。可向司法部作出此类披露，以便其进行有效辩护，但披露必须符合收集记录的目的；

2) 向司法部及其承包商披露，以根据世贸中心健康计划的法定义务提供恐怖分子筛查支持，从而确定个人是否在《美国法典》第 42 编 300mm-21 和 300mm-31 所要求的“恐怖分子观察名单”之列以及是否有资格参加世贸中心健康计划；

3) 向司法部披露，以协助司法部实施 Zadroga 法案第二编有关受害者补偿基金的规定，从而提供有关个人参加世贸中心健康计划、世贸中心计划管理员关于个人的疾病是否被认证为世贸中心相关疾病或与世贸中心相关疾病在医学上有关联疾病的决定、以及世贸中心计划管理员关于授权治疗和支付健康评估、监测和治疗的决定的信息；

4) 向（根据法律和合同规定）需要获取信息为卫生与公众服务部履行职责或从事活动的承包商披露，以便其为卫生与公众服务部执行或完成合同；

5) 向管理或有权调查使用联邦资金施行的健康福利计划中可能的欺诈、浪费或滥用的联邦机构或政府管辖的实体披露。此类信息披露必须对世贸中心健康计划预防、制止、发现、侦测、调查、检查、控告、起诉、辩护、纠正、补救或打击世贸中心健康计划中的欺诈、浪费或滥用行为有合理必要性；

6) 在对传染病有依法制定的报告程序并规定了信息保密的各州，州和地方卫生部门可接收有关某些疾病或接触的信息。这可能包括各州的官方公报；

7) 向已提交涉及有权获取信息并已要求国会议员或国会工作人员提供协助的人士的验证请求的国会议员或国会工作人员披露；

8) 向成员授权代表其处理世贸中心健康计划事宜的个人代表披露。成员可指定一名人士代表其在世贸中心计划中的利益，但必须以书面形式指定。如果成员是未成年人，父母或监护人可代其行事；

9) 向 NIOSH 合作研究者（例如，NIOSH 承包商、受让人、合作协议持有人、联邦或各州科学家）披露，以达成收集记录的研究目的；

10) 就公共健康活动向社会安全局披露，以获得定位信息的来源，从而达成收集记录的研究或计划目的；以及

11) 向相应的实体披露，以根据《美国法典》第 42 编 300mm-41 所要求的美国、州或地方的劳工补偿法或计划，劳工雇主的其他工伤或疾病福利计划，或公共或私人健康计划规定的对个人的其他付款减少或收回世贸中心健康计划的治疗款项。

最新的记录系统通知 (SORN) 于 2011 年 6 月 14 日在联邦公报 (76 Fed. Reg. 34706) 中发布，并包含《隐私法》所要求的上述披露。您可以通过以下网址访问最新的 SORN 和 SORN 的日后更新：http://www.cdc.gov/SORNnotice/09-20-0147.htm。对最新 SORN 的任何修改可能包含个人信息的其他披露。

关于您的个人健康信息的隐私惯例通知

本通知介绍了可能使用和披露您的医疗信息的方式以及您获得这些信息的方式。请仔细阅读。

按照法律的规定，世贸中心 (WTC) 健康计划必须保护您个人健康信息的隐私和安全，并就世贸中心健康计划如何使用和披露（“公布”）所掌握的您的个人健康信息，向您发出有关本计划法律义务和隐私惯例的通知书。

世贸中心健康计划使用和披露您的个人健康信息

世贸中心健康计划必须为以下目的使用和披露您的个人健康信息：

• 向您、您指定的人士或在法律上有权代您行事的人士提供信息。世贸中心健康计划将确保该人士有此权限，可以在我们采取任何行动前代您行事。

• 向美国公共卫生与人类服务部部长提供信息，确保您的隐私受到保护（如必要）；及

• 满足法律的规定

世贸中心健康计划有权使用和披露您的个人健康信息，以向您提供治疗、支付您的健康服务并运作世贸中心健康计划。相关示例包括：

• 世贸中心健康计划将搜集和使用您的个人健康信息，确定是否满足在本计划下保障您的疾病的必要规定（满足有关规定的疾病应经过世贸中心健康计划“认证”）。

• 世贸中心健康计划将搜集和使用您的个人健康信息，确定“已获认证”疾病的诊断和医学上属必要的治疗。

• 世贸中心健康计划将向联邦医疗保险和联邦医疗辅助计划服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，简称 CMS）披露您的个人健康信息，以便 CMS 就您获得的合资格健康医疗护理福利，向福利提供者做出支付。

• 世贸中心健康计划将审查和使用您的个人健康信息，确保您获得高品质的健康服务。

世贸中心健康计划可在有限情况下出于以下目的使用或披露您的个人健康信息：

• 提供给在联邦法律允许下需要世贸中心健康计划健康数据，以用于各自计划运作的其他联邦和州机关

• 用于公共健康活动（比如报告疾病暴发）

• 用于监督健康服务的活动（例如调查欺诈和滥用情况）

• 用于司法和行政程序（比如回应法庭命令）

• 用于强制执法

• 用于避免对健康或安全造成严重和即时威胁

• 用于报告滥用、疏忽或家庭暴力受害者的相关信息

• 用于向死因裁判官、验尸官或丧葬承办人报告死者相关信息，或用于捐赠器官或组织

• 用于特定情况下的研究

• 用于工伤补偿

• 用于在世贸中心健康计划保障有更新或变动时联系您

按照法律规定，世贸中心健康计划为本通知未载列的任何目的（包括对精神治疗记录的特定使用或披露）使用或披露您的个人健康信息，必须获得您的书面许可（“授权”）。此外，未经您的书面许可，世贸中心健康计划不会出售或营销您的个人健康信息。您可随时收回（“取消”）您的书面许可，除非本计划已经按您的许可做出行动。如果您收回您的书面许可，请以书面形式向本计划做出。

世贸中心健康计划不得为确认您的资格以及让您加入世贸中心健康计划（即保障），而使用或披露您的个人遗传健康信息（即您和您家庭成员的基因检测以及您的家族病史）。

您的权利：

您依法享有以下权利：

• 向世贸中心健康计划索求本通知的纸质副本，即便您已获得本通知的电子副本（即电子邮件）。世贸中心健康计划将尽快为您提供纸质副本。

• 收到世贸中心健康计划在您提出本计划曾向谁分享及为何分享您的个人健康信息的垂询日期之前六年内曾披露（“公布”）您的个人健康信息的情况汇总（“人物”和“地点”）。世贸中心健康计划将包括所有披露，与治疗、支付和健康服务运作有关的披露及若干其他披露（比如您要求本计划做出的任何披露）除外。世贸中心健康计划每年免费提供一次情况汇总，如果您在 12 个月内又再垂询，将征收合理的成本费。

• 查阅（“审查”）及复制您的个人健康信息。您可申请查阅您的健康和理赔记录以及我们所掌握有关您的其他健康信息，或申请获得该等记录和信息的副本。请向我们询问应如何申请。世贸中心健康计划通常在您申请后 30 天内提供您的健康和索赔记录的副本或摘要。世贸中心健康计划可征收合理的成本费。

• 如果您认为您的个人健康信息有误或您的个人健康记录信息有缺漏，可予以修改。请注意，如果世贸中心健康计划认为您的记录信息属准确且完整，本计划可拒绝您修改个人健康信息的请求。世贸中心健康计划将在 60 天内以书面形式说明拒绝的理由。如果世贸中心健康计划拒绝修改您的记录，您可在您的个人健康记录中添加声明，表达您的异议。

• 在就您的个人健康信息联系您时，获得世贸中心健康计划提供的保密（“隐私”）通讯。您可要求世贸中心健康计划以特定方式联系您（例如通过家庭或办公电话），或发送邮件至其他地址。

• 要求限制世贸中心健康计划对您个人健康信息的特定使用和披露。请注意，除在特定情况下，世贸中心健康计划不必同意您要求施加的限制。

• 在发生可能损害您信息隐私或安全性的违规情况时通知您。

世贸中心健康计划的责任：

世贸中心健康计划依照法律规定须遵守本隐私通知的条款。世贸中心健康计划有权更改本隐私通知，且有关更改适用于我们掌握的有关您的所有信息。如果世贸中心健康计划对本通知做出任何更改，世贸中心健康计划网站将提供通知修订版的电子档副本，并在世贸中心健康计划年度内的下一封邮件中邮寄给您。您也可申请获得本通知的副本。

如何联系世贸中心健康计划：

您可拨打 1-888-982-4748，了解有关本通知所涵盖事项的更多信息。请求和客服代表讨论世贸中心健康计划的隐私通知。欲查看世贸中心健康计划隐私通知的电子档副本，您可访问世贸中心健康计划网站：www.cdc.gov/wtc。

如何提出申诉：

如果您认为您的隐私权被侵犯，您可通过以下方式向世贸中心健康计划提出申诉：拨打 1-888-982-4748，或发送函件至 P.O. Box 7000 Rensselaer, NY 12144，收件人：WTC Health Program, HIPAA Complaint。提出申诉不会影响本计划对您的保障。

您还可通过以下方式，向美国公共卫生与人类服务部民权办公室提出申诉：发送函件至 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201，拨打 1-877-696-6775 或访问 www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/。听障专线 (TTY) 用户应拨打 1-800-537-7697。

通知生效日期：

世贸中心健康计划隐私惯例通知于 2013 年 9 月 30 日生效。