0920-1011 Avian Influenza Initial Case Investigation Form (Spanish

Formulario de investigación de caso inicial de influenza aviar

Para que los departamentos de salud recopilen datos sobre casos bajo investigación (CUI) por infección humana con virus de influenza aviar en los Estados Unidos. Oculte o conserve la información en los cuadros sombreados; no envíe a los CDC.

Condado informante:			Condado de residencia del caso:					Número telefónico del caso:
Nombre del entrevistador:			Teléfono:					Correo electrónico:
Nombre del caso:			Nombre del padre/tutor (para menores):
Envíe la parte a continuación a la División de Influenza de los CDC. (correo electrónico: [email protected])
1. Fecha del informe: (mm/dd/aaaa):______________							2.Persona que informa: __________________ 3. Número de teléfono del contacto: ____________________
4. Número de ID de caso estatal:					5. Fecha de recogida de la muestra (mm/dd/aaaa): _________________
6.¿Cuál es el subtipo? (Requerido) ☐ Variante de influenza A(H1N1) ☐ Variante de influenza A(H1N2) ☐ Variante de influenza A(H3N2) ☐ Gripe A(H5N1)	☐ Gripe A(H7N9) ☐ Desconocido ☐ Otro: _______________ ­				7. N.º de ID de la muestra del laboratorio estatal:
					8. Tipo de prueba realizada en muestra: ☐ RT-PCR ☐ Antígeno rápido (no recomendado) ☐ Otro: ____________
					9. ¿Se envió la muestra a los CDC? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido
10. Al momento de este informe, se encuentra el caso ☐ Confirmado ☐ Probable ☐ Bajo investigación ☐ No es un caso
11. Estado de residencia:		12.País de residencia habitual:				13. Si es residente habitual de EE. UU., condado de residencia:
14. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):					15. Sexo: ☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Otro
16a.Edad: ______ 16b. Tipo de edad: ☐ Días ☐ Semanas ☐ Meses ☐ Años
17. ¿Tuvo el paciente alguno de los siguientes síntomas: (seleccione todas las que correspondan) ☐ Fiebre (≥100°F) ☐ Escalofríos ☐ Tos ☐ Fatiga ☐ Dolor de garganta ☐ Nariz mocosa o congestionada ☐ Estornudos ☐ Náuseas/vómitos ☐ Diarrea ☐ Dolor de cabeza ☐ Erupción ☐ Dolores musculares/cuerpo ☐ Ojos rojos/drenantes ☐ Dificultad para respirar ☐ Convulsiones ☐ Otro: ____________
18a.Fecha de inicio de la enfermedad (mm/dd/aaaa): ____________ 18b. Fecha de resolución de la enfermedad (mm/dd/aaaa): ____________					19a. ¿Hospitalización? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido 19b. En caso afirmativo, fecha de hospitalización (mm/dd/aaaa): ____________
20a. ¿UCI? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido 20b. En caso afirmativo, fecha de ingreso en la UCI (mm/dd/aaaa): _________					21a.¿Muerte? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido 21b. En caso afirmativo, fecha de fallecimiento (mm/dd/aaaa): ____________
22a.¿Esta persona ha tomado quimioprofilaxis antiviral contra la influenza? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido 22b. En caso afirmativo, fecha de inicio : (mm/dd/aaaa) _____/_____/______					23a.¿Ha comenzado esta persona un tratamiento antiviral contra la influenza? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido 23b. En caso afirmativo, fecha de inicio : (mm/dd/aaaa) _____/_____/______
24. ¿Es un contacto de un caso confirmado? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido					25. ¿Es un empleado en un centro de salud? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido
26. ¿Ha tenido algún contacto con aves silvestres/aves de corral en los 10 días anteriores al inicio de la enfermedad o fecha de prueba positiva si no hay síntomas? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido
27a.Si hubo contacto con aves silvestres/aves de corral, ¿dónde ocurrió este contacto? (seleccione todas las que correspondan) ☐ Participó en un evento de despoblación ☐ Cazó y cosechó un pájaro salvaje ☐ Trabajó o vivió en una granja donde se detectó HPAI ☐ Otra especificar: ___________________________________ 27b.Si participó en un evento de despoblación o trabajó/vivía en una finca donde se detectó IAAP, indique el ID del brote : _____
28. ¿En qué actividades participó la persona durante el contacto con aves silvestres/aves de corral? (seleccione todas las que correspondan) ☐ Vivió cerca de aves………………..En caso afirmativo, duración* ______ ☐ Manejo directo de aves……………..En caso afirmativo, duración ______ ☐ Caminando/trabajando en un área con pájaros. En caso afirmativo, duración ______ ☐ Trabajando en área de limpieza/estiércol…….En caso afirmativo, duración ______ ☐ Faenado de aves de caza…………….En caso afirmativo, duración ______ ☐ Otro, especifique: __________............En caso afirmativo, duración ______ *Duración actividad realizada en HH:MM.					29.Mientras realizaba estas actividades, ¿qué EPP se usó/medidas preventivas se tomaron? (seleccione todas las que correspondan) ☐ ¿Usó guantes……………………En caso afirmativo, durante todo el tiempo? ☐ Sí ☐ No ☐ ¿Usó protección para los ojos…………..En caso afirmativo, durante toda la duración? ☐ Sí ☐ No ☐ ¿Usó una mascarilla médica……...En caso afirmativo, durante todo el tiempo? ☐ Sí ☐ No ☐ ¿Usó N95/respirador…………..En caso afirmativo, durante todo el tiempo? ☐ Sí ☐ No ☐ ¿Usó bata…………………….En caso afirmativo, durante todo el tiempo? ☐ Sí ☐ No ☐ ¿Se lavó las manos después... En caso afirmativo, durante todo el tiempo? ☐ Sí ☐ No ☐ ¿Se cambió de ropa después... En caso afirmativo, durante todo el tiempo? ☐ Sí ☐ No
30. ¿Algún contacto con cerdos en los 7 días anteriores al inicio de la enfermedad o fecha de prueba positiva si no hay síntomas? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido				31a. ¿Asistió a un evento agrícola/mercado de animales vivos en los 7 días anteriores al inicio de la enfermedad o fecha de prueba positiva si no hay síntomas? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido 31b. En caso afirmativo, especifique el nombre y la fecha (mm/dd/aaaa): ______________________
32. ¿Ha viajado la persona fuera de los EE. UU. en los 10 días anteriores al inicio de la enfermedad o la fecha de la prueba positiva si no presenta síntomas? ☐ Sí ☐ No ☐ Desconocido En caso afirmativo, indique la ciudad, el país y las fechas de viaje (mm/dd/aaaa): ____________________________________________________
Notas/Comentarios:

• Para las CUI, coordine la recolección de hisopos nasofaríngeos (NP) y las pruebas de RT-PCR en un laboratorio de salud pública estatal.

• Los pacientes con enfermedades similares a la influenza deben discutir un posible tratamiento antiviral con un proveedor de atención médica.

• Los establecimientos de atención médica deben usar las precauciones de aislamiento apropiadas para los casos bajo investigación por infección con nuevos virus de la influenza A. Los casos no hospitalizados bajo investigación deben quedarse en casa y no asistir a la escuela, el trabajo ni las reuniones sociales hasta que la fiebre haya desaparecido durante al menos 24 horas sin el uso de medicamentos antifebriles.

• Si luego se determina que este caso es un caso confirmado de infección con la nueva influenza A, notifique a los CDC y complete el formulario de los CDC. Formulario de notificación de caso de infección humana por el nuevo virus de la influenza A .