Recruiter Debriefing Form (Spanish)

Form Approved

OMB No. 0920-1262

Expiration Date: XX/XX/XXXX

Barriers and Facilitators to Expanding the NHBS to Conduct HIV Behavioral Surveillance Among Transgender Women (NHBS-Trans)

Attachment #6c

Recruiter Debriefing Form (Spanish)

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Sistema nacional de vigilancia del comportamiento relacionado

con el VIH

RQ1. ¿Cuántos de los cupones repartió?

[Rehusó contestar= 7, No Sabe= 9] ___

RQ2. ¿Alguna persona se negó a recibir los cupones?

No………………….……………………………  0

Sí………………………………………………  1

Si RQ2 es 0, pase a TERMINAR.

RQ3a. ¿Cuántos de aquellas personas que se negaron a recibir los coupones eran hispanos o latinos? ____

RQ3b. ¿Cuál es la raza de aquellas personas que se negaron a recibir los cupones? Es decir…

a. ¿Cuántos eran Indoamericanos o nativos de Alaska?___

b. ¿Cuántos eran Asiáticos? ___

c. ¿Cuántos eran negros o afroamericanos?___

d. ¿Cuántos eran nativos hawaianos o isleños del Pacífico___

e. ¿Cuántos eran blancos?___

RQ4. ¿Cuáles de las siguientes razones le dieron las personas que se negaron a recibir los cupones para no aceptarlos? [Lea cada razón, Marque todas las que sean aplicables.]

No tenían tiempo…………….……….……... 1

No vivían en el área………………............. 2

No confiaban en usted (el reclutador)..…………........... 3

No les gustan las investigaciones/encuestas……………….... 4

Ya participaron en esta encuesta…..…....... 5

No querían ser identificadas como transgénero… 6

No eran elegibles………….………………..... 7

Alguna otra razón (Especifique: __________)…..…... 8

Rehusó contestar………………………………......…..…..  77

No Sabe.……………..………….……….........  99