Form FEMA Form FF-104-F FEMA Form FF-104-F Authorization for the Release of Information Under the P

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal Para El Manejo De Emergencias

OMB Núm.1660-0061
Expira el 31 Enero 2024

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN BAJO EL
ACTA DE PRIVACIDAD
El propósito de esta forma es el permitirle a usted ordenarle al Departamento de Seguridad Nacional/Agencia Federal para el
Manejo de Emergencias (FEMA) divulgar información recopilada en su solicitud para asistencia por desastre a cualquier entidad
que usted seleccione. De acuerdo con el Acta de Privacidad (PL 93-579) aprobada por el Congreso en 1974, FEMA no puede
divulgar su información sin su consentimiento escrito (o una excepción provista por ley). Por favor complete y devuelva la forma a
su contacto con FEMA o por:
Correo:
FEMA
P.O. Box 10055
Hyattsville, MD 20782-8055

Fax to:
800-827-8112
Attn: FEMA

En línea:
www.DisasterAssistance.gov
Seleccione "Revisar Estatus" en la
página de inicio y siga las instrucciones

IMPORTANTE: Usted no está obligado a proveerle a nadie acceso a su información, pero el fallar en proveer la información
solicitada en esta forma puede hacer más dificil para FEMA el compartir su información con otras entidades de ayuda por
desastre que puedan asistirle.
Su Nombre Completo (Apellido, Nombre, lnicial)

Número de Solicitud de FEMA (OPCIONAL)

Nació en: Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado/Provincia, País)

En: Fecha de Nacimiento (mm-dd-aaaa)

SECCIÓN A (OPCIONAL)
Yo autorizo a FEMA a divulgar la información seleccionada en la Sección B a los siguientes:
Nombre (Apellido, Nombre)

Para usted recibir su propio archivo, escriba su nombre

Número de Teléfono

Dirección

Relación

SECCIÓN B
Yo autorizo a FEMA a divulgarle a los individuos en la Sección A y/o con las entidades en la Sección C la siguiente información:
Sí

No

1. El archivo de mi caso, incluyendo reportes de inspección, cantidad de dinero, información de contacto,
información bancaria, número de seguro social, etc. (tache la información que usted no quiere que se
divulgue o escriba en "Otra" y seleccione NO).

Sí

No

2. Mi información de contacto, incluyendo direcciones, número de teléfono, correo electrónico, información
de contacto del trabajo, número de solicitud de FEMA, etc. (tache la información que usted no quiere
que se divulgue o escriba en "Otra" y seleccione NO).

Sí

No

3. Otra:

Formulario de FEMA FF-104-FY-21-118-A (Formulario fusionado con 140-003d-1S)
(3/21)

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SECCIÓN C (OPCIONAL)
Si hay recurses adicionales por el desastre para mí, o si otra persona solicita información en relación con mi caso, yo autorizo a que
la información seleccionada en la Sección B sea divulgada a:
Sí

No

1. Agencias estatales ofreciendo asistencia por desastre

Sí

No

2. Organizaciones voluntarias locales, regionales, estatales o nacionales activas en desastres (NVOAD, por
sus siglas en inglés) y sus socios

Sí

No

3. Representantes del Congreso y su personal

Sí

No

4. Representante de los medias

Sí

No

5. Otra:

Esta verificación de identidad y autorización para divulgar archives se realiza en conformidad con el 28 U.S.C. § 1746. Yo declaro
bajo pena de perjurio bajo las leyes de Estados Unidos que toda mi información en esta forma es verdadera y correcta. Esta
autorización para la divulgación de archivos expira en un año desde la fecha en la firma.

Firma del Solicitante

Dirección Actual

Nombre en letra de molde

Fecha (mm-dd-aaaa)

DECLARAClÓN DEL ACTA DE PRIVACIDAD
PROPÓSITO: FEMA está solicitando la información escrita en este formulario para establecer su identidad y su consentimiento para
compartir su información con usted o con los individuos y/u organizaciones que usted nombró en este formulario.
AUTORIDAD: El consentimiento escrito es solicitado en conformidad con el Acta de Privacidad de 1974, 5 U.S.C. § 552a(b). El programa
para el cual se puede utilizar este formulario está autorizado por la Ley de Asistencia de Emergencia y Asistencia por Desastre de Robert
T. Stafford según enmendada, 42 U.S.C. §§ 5121-5207; la Ley de Seguridad Nacional de 2002, 6 U.S.C. §§ 311-321j; Plan de Reorganización
No. 3 de 1978; 4 U. S.C. §§ 2904 y 2906; 4 C.F.R. § 206.2 (a) (27); la Ley de Responsabilidad Personal y Reconciliación de Oportunidades
Laborales de 1996 (Pub. L. 104-193); y la Orden Ejecutiva No. 13411.
USOS RUTINARIOS: FEMA puede compartir externamente la información que usted escribió en este formulario, como generalmente lo
permite el 5 U.S.C. § 552a(b) del Acta de Privacidad de 1974, según enmendada, y como un “uso rutinario” para facilitar el intercambio de
información con otras agencias gubernamentales, agencias voluntarias, y entidades privadas. La lista de los usos rutinarios se puede
encontrar en el sistema de registros DHS/FEMA-008 Registros del Sistema de Archivo para la Asistencia de Recuperación por Desastre,
78 Fed. Reg. 25,282 (30 de abril de 2013). La lista completa de notificaciones del sistema de registro del Departamento se puede encontrar
en la página web http://www.dhs.gov/system-records-notices-sorns.

FEMA Form FF-104-FY-21-118-A (3/21)

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