Prescription and Illicit Opioid Use Supplement

Form Approved

OMB No. 0920-xxxx

Exp. Date xx/xx/xxxx

Opioid Supplement Survey – 02/15/2019 V.2

English MAIL Version

The next questions are about the use of pain relievers during pregnancy.

1. During your most recent pregnancy, did you use any of the following over-the-counter pain relievers? Over-the-counter pain relievers are those usually available without a prescription. For each one, check No if you did not use it during your pregnancy or Yes if you did.

	No	Yes
Acetaminophen (like regular Tylenol®, Tylenol Extra Strength®, or Tylenol PM®)	□	□
Ibuprofen (like Motrin® or Advil®), including high dose pills that may be prescribed	□	□
Aspirin (like Bayer® or Ecotrin®)	□	□
Naproxen (like Aleve® or Midol®)	□	□

2. During your most recent pregnancy, did you use any of the following prescription pain relievers? For each one, check No if you did not use it during your pregnancy or Yes if you did. Do not include pain relievers you used only during labor and delivery.

	No	Yes
Hydrocodone (like Vicodin®, Norco®, or Lortab®)	□	□
Codeine (like Tylenol® #3 or #4, not regular Tylenol®)	□	□
Oxycodone (like Percocet®, Percodan®, OxyContin®, or Roxicodone®)	□	□
Tramadol (like Ultram® or Ultracet®)	□	□
Hydromorphone or meperidine (like Demorol®, Exalgo®, or Dilaudid®)	□	□
Oxymorphone (like Opana®)	□	□
Morphine (like MS Contin®, Avinza®, or Kadian ®)	□	□
Fentanyl (like Duragesic®, Fentora®, or Actiq®)	□	□

If you checked “Yes” for any of the options in question O2, continue with the next question. If not, go to question O10.

The next questions are only about the use of prescription pain relievers listed in question O2.

3. Where did you get the prescription pain relievers that you used during your most recent pregnancy? Check ALL that apply

• OB-GYN, midwife, or prenatal care provider

• Family doctor or primary care provider

• Dentist or oral health care provider

• Doctor in the emergency room

• I had pain relievers left over from an old prescription

• Friend or family member gave them to me

• I got the pain relievers without a prescription some other way

• Other → Please tell us: ________________

4. What were your reasons for using prescription pain relievers during your most recent pregnancy? Check ALL that apply

• To relieve pain from an injury, condition, or surgery I had before pregnancy

• To relieve pain from an injury, condition, or surgery that happened during my pregnancy

• To relax or relieve tension or stress

• To help me with my feelings or emotions

• To help me sleep

• To feel good or get high

• Because I was “hooked” or I had to have them

• Other → Please tell us: __________________

5. In each of the following time periods during your pregnancy, for how many weeks or months did you use prescription pain relievers? Please write the total number of weeks or months in each time period.

1. In the first 3 months of pregnancy

______ weeks O ______ months

• Less than a week

• Never

2. In the second 3 months of pregnancy

______ weeks O ______ months

• Less than a week

• Never

3. In the last 3 months of pregnancy

______ weeks O ______ months

• Less than a week

• Never

6. During your most recent pregnancy, did you want or need to cut down or stop using prescription pain relievers?

• No → Go to Question O10

• Yes

7. During your most recent pregnancy, did you have trouble cutting down or stopping use of the prescription pain relievers?

• No

• Yes

8. During your most recent pregnancy, did you get help from a doctor, nurse, or other health care worker to cut down or stop using prescription pain relievers?

• No → Go to Question O10

• Yes

9. During your most recent pregnancy, did you receive medication-assisted treatment to help you stop using prescription pain relievers? This is when a doctor prescribes medicines such as methadone, buprenorphine, Suboxone®, Subutex® or naltrexone (Vivitrol®).

• No

• Yes

10. Do you think the use of prescription pain relievers during pregnancy could be harmful to a baby’s health? Check ONE answer

• Not harmful at all

• Not harmful, if taken as prescribed

• Harmful, even if taken as prescribed

11. Do you think the use of prescription pain relievers could be harmful to a woman’s own health? Check ONE answer

• Not harmful at all

• Not harmful, if taken as prescribed

• Harmful, even if taken as prescribed

12. At any time during your most recent pregnancy, did a doctor, nurse, or other health care worker talk with you about how using prescription pain relievers during pregnancy could affect a baby?

• No

• Yes

The last question is about the use of other medications or drugs during pregnancy.

13. During your most recent pregnancy, did you take or use any of the following medications or drugs for any reason? For each item, check No if you did not take or use it or Yes if you did.

		No	Yes
Medication for depression (like Prozac®, Zoloft®, Lexapro®, Paxil®, or Celexa®)		□	□
Medication for anxiety (like Valium®, Xanax®, Ativan®, Klonopin®, or other “benzos” (benzodiazepines))		□	□
Methadone, Subutex®, Suboxone®, or buprenorphine		□	□
Naloxone		□	□
Cannabidiol (CBD) products		□	□
Adderall®, Ritalin®, or another stimulant
Marijuana or hash		□	□
Synthetic marijuana (K2, Spice)		□	□
Heroin		□	□
Amphetamines (uppers, speed, meth)		□	□
Cocaine (crack, coke)		□	□
Tranquilizers (downers)		□	□
Hallucinogens (LSD/acid, PCP, Special K, Ecstasy, Molly, mushrooms, bath salts)		□	□
Sniffing gasoline, glue, aerosol spray cans, or paint to get high (huffing)		□	□

Alternate version of Question O13 for states that already include drug question on their Phase 8 survey:

During your most recent pregnancy, did you take or use any of the following medications or drugs for any reason? For each item, check No if you did not take or use it or Yes if you did.

		No	Yes
Medication for depression (like Prozac®, Zoloft®, Lexapro®, Paxil®, or Celexa®)		□	□
Medication for anxiety (like Valium®, Xanax®, Ativan®, Klonopin®, or other “benzos” (benzodiazepines))		□	□
Methadone, Subutex®, Suboxone®, or buprenorphine		□	□
Naloxone		□	□
Cannabidiol (CBD) products		□	□

Thank you for answering these questions!

Your answers will help us understand how to improve the health of mothers and babies.

Opioid Supplement Survey – 02/15/2019 V.2

Spanish MAIL Version

Las próximas preguntas son acerca del uso de medicamentos para el dolor durante el embarazo.

14. Durante su embarazo más reciente, ¿usó algunos de los siguientes medicamentos de venta libre (“over-the-counter”) para aliviar el dolor? Los medicamentos de venta libre son aquellos que usualmente están disponibles sin receta. Para cada uno, marque No, si no lo usó durante su embarazo, o Sí, si lo usó.  

	No	Sí
Acetaminofén (como Tylenol® regular, Tylenol Extra Strength® (extra fuerte) o Tylenol PM®)	□	□
Ibuprofeno (como Motrin® o Advil®) incluyendo aquellos de dosis más alta que podrían ser recetados	□	□
Aspirina (como Bayer® o Ecotrin®)	□	□
Naproxen (como Aleve® o Midol®)	□	□

15. Durante su embarazo más reciente, ¿usó algunos de los siguientes medicamentos recetados para el dolor? Para cada uno, marque No, si no lo usó durante su embarazo, o Sí, si lo usó.  No incluya los medicamentos que utilizó solamente durante el parto y el nacimiento.

	No	Sí
Hidrocodona (como Vicodin®, Norco® o Lortab®)	□	□
Codeína (como Tylenol® #3 o #4, no es el Tynenol regular)	□	□
Oxicodona (como Percocet®, Percodan®, OxyContin® o Roxicodone®)	□	□
Tramadol (como Ultram® o Ultracet®)	□	□
Hidromorfona o meperidina (como Demorol®, Exalgo® o Dilaudid®)	□	□
Oximorfona (como Opana®)	□	□
Morfina (como MS Contin®, Avinza® o Kadian®)	□	□
Fentanilo (como Duragesic®, Fentora® o Actiq®)	□	□

Si usted marco “Sí” en alguna de las opciones en la pregunta O2, continúe con la siguiente pregunta. Si no, pase a la pregunta O10.

Las siguientes preguntas son solamente sobre el uso de medicamentos recetados para el dolor en la pregunta O2.

16. ¿Dónde obtuvo los medicamentos recetados para el dolor que usó durante su embarazo más reciente? Marque TODAS las que correspondan

• Ginecólogo-obstetra, partera/comadrona o proveedor de cuidado prenatal

• Médico de familia o un proveedor de atención primaria

• Dentista o proveedor de atención de salud bucal (oral)

• Doctor en la sala de emergencias

• Tenía medicamentos para el dolor que me sobraron de una receta anterior

• Un amigo o pariente me los dio

• Obtuve los medicamentos para el dolor sin receta de otra forma

• Otro → Por favor, escríbalo: ________________

17. ¿Cuáles fueron sus razones para usar medicamentos recetados para el dolor durante su embarazo más reciente? Marque TODAS las que correspondan

• Para tratar el dolor de una lesión, condición o cirugía que tuve antes del embarazo

• Para tratar el dolor de una lesión, condición o cirugía que ocurrió durante mi embarazo

• Para relajarme o aliviar la tensión o el estrés

• Para ayudarme con mis sentimientos o emociones

• Para ayudarme a dormir

• Para sentirme bien o drogarme

• Porque estaba adicta o tenía que usarlos

• Otra → Por favor, escríbala: _________________

18. En cada uno de los siguientes periodos de tiempo durante su embarazo, ¿cuántas semanas o meses usó medicamentos recetados para el dolor? Por favor escriba el número total de semanas o meses en cada periodo de tiempo.

4. En los primeros 3 meses del embarazo

______ semanas O ______ meses

• Menos de una semana

• Nunca

5. En los segundos 3 meses del embarazo

______ semanas O ______ meses

• Menos de una semana

• Nunca

6. En los últimos 3 meses del embarazo

______ semanas O ______ meses

• Menos de una semana

• Nunca

19. Durante su embarazo más reciente, ¿quería o necesitaba reducir o dejar de usar medicamentos recetados para el dolor?

• No → Pase a la Pregunta O10

• Sí
  
  

20. Durante su embarazo más reciente, ¿tuvo problemas reduciendo o dejando de usar los medicamentos recetados para el dolor?

• No

• Sí

21. Durante su embarazo más reciente, ¿recibió ayuda de un doctor, enfermera u otro profesional de la salud para reducir o dejar de usar medicamentos recetados para el dolor?

• No → Pase a la Pregunta O10

• Sí

22. Durante su embarazo más reciente, ¿recibió tratamiento asistido por medicación para ayudarle a dejar de usar medicamentos recetados para el dolor? Esto es cuando un doctor receta medicinas como metadona, buprenorfina, Suboxone®, Subutex® o naltrexone (Vivitrol®).

• No

• Sí

23. ¿Cree que el uso de medicamentos recetados para el dolor durante el embarazo podría ser dañino para la salud de un bebé? Marque UNA respuesta

• No es dañino para nada

• No es dañino, siempre y cuando sean tomados según indica la receta

• Sí es dañino, aunque sea tomados según indica la receta

24. ¿Cree que el uso de medicamentos recetados para el dolor podría ser dañino para la salud de una mujer? Marque UNA respuesta

• No es dañino para nada

• No es dañino, siempre y cuando sean tomados según indica la receta

• Sí es dañino, aunque sea tomados según indica la receta
  
  

25. En cualquier momento durante su embarazo más reciente, ¿algún doctor, enfermera u otro profesional de la salud habló con usted sobre cómo el uso de medicamentos recetados para el dolor durante el embarazo podría afectar a un bebé?

• No

• Sí

La última pregunta es acerca del uso de otros medicamentos o drogas durante el embarazo.

26. Durante su embarazo más reciente, ¿tomó o usó algunas de los siguientes medicamentos o drogas por alguna razón? Para cada una, marque No, si no la tomó o usó, o Sí, si la tomó o usó.

		No	Sí
Medicamentos para la depresión (como Prozac®, Zoloft®, Lexapro®, Paxil® o Celexa®)		□	□
Medicamentos para la ansiedad (como Valium®, Xanax®, Ativan®, Klonopin®, u otro tipos de “benzos” (benzodiacepinas))		□	□
Metadona, Subutex®, Suboxone® o buprenorfina		□	□
Naloxona		□	□
Productos de Cannabidiol (CBD)		□	□
Adderall®, Ritalin® u otro tipo de estimulante		□	□
Marihuana o hachís		□	□
Marihuana sintética (K2, Spice)		□	□
Heroína		□	□
Anfetaminas (uppers, speed, meth)		□	□
Cocaína (crack, coke)		□	□
Tranquilizantes (calmantes, downers)		□	□
Alucinógenos (LSD/ácido, PCP, Special K, éxtasis, Molly, hongos, sales de baño)		□	□
Inhalación de gasolina, pegamento, aerosoles en latas o pintura para drogarse (huffing)		□	□

Versión alterna de la pregunta O13 para estados que ya incluyeron la pregunta de drogas en su encuesta de Fase 8:

Durante su embarazo más reciente, ¿tomó o usó algunas de los siguientes medicamentos o drogas por alguna razón? Para cada una, marque No, si no la usó, o Sí, si la usó.

		No	Sí
Medicamentos para la depresión (como Prozac®, Zoloft®, Lexapro®, Paxil® o Celexa®)		□	□
Medicamentos para la ansiedad (como Valium®, Xanax®, Ativan®, Klonopin®, u otro tipos de “benzos” (benzodiacepinas))		□	□
Metadona, Subutex®, Suboxone® o buprenorfina		□	□
Naloxona		□	□
Productos de Cannabidiol (CBD)		□	□

¡Gracias por responder estas preguntas!

Sus respuestas nos ayudarán a entender cómo mejorar la salud de las madres y los bebés.

Opioid Supplement Survey – 02/15/2019 V.2

English PHONE version

The next questions are about the use of pain relievers during pregnancy.

27. I’m going to read a list of over-the-counter pain relievers, which are those usually available without a prescription. For each one, please tell me if you used it during your most recent pregnancy. Did you use _____________during your pregnancy?

OTC Pain Relievers	(Don’t Read)
	No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)
Acetaminophen (like regular Tylenol®, Tylenol Extra Strength®, or Tylenol PM®)
Ibuprofen (like Motrin® or Advil®), including high doses that may be prescribed
Aspirin (like Bayer® or Ecotrin®)
Naproxen (like Aleve® or Midol®)

28. I’m going to read a list of prescription pain relievers. For each one, please tell me if you used it during your most recent pregnancy. Do not include pain relievers you used only during your labor and delivery. Did you use _____________during your pregnancy?

Prescription pain reliever	(Don’t Read)
	No (1)		Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)
Hydrocodone (like Vicodin®, Norco®, or Lortab®)
Codeine (like Tylenol® #3 or #4, not regular Tylenol®)
Oxycodone (like Percocet®, Percodan®, OxyContin®, or Roxicodone®)
Tramadol (like Ultram® or Ultracet®)
Hydromorphone or meperidine (like Demorol®, Exalgo®, or Dilaudid®)
Oxymorphone (like Opana®)
Morphine (like MS Contin®, Avinza®, or Kadian ®)
Fentanyl ( like Duragesic®, Fentora®, or Actiq®)
	↓
	If ALL No, go to question O10

INTERVIEWER: If the mom answered “Yes” for any of the options in question O2, continue with the next question. If not, go to question O10.

The next questions are only about the use of prescription pain relievers we just listed.

29. Where did you get the prescription pain relievers that you used during your most recent pregnancy? I’m going to read a list of options. For each one, please tell me if it applies to you. Did you get them from _________?

Receipt	(Don’t Read)
	No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)
OB-GYN, midwife, or prenatal care provider
Family doctor or primary care provider
Dentist or oral health care provider
Doctor in the emergency room
I had pain relievers left over from an old prescription
Friend or family member gave them to me
I got the pain relievers without a prescription, some other way
Did you get them somewhere else?
If YES, ask: Where?_______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

30. I’m going to read a list of reasons for using prescription pain relievers. For each one, please tell me if it was a reason for you during your most recent pregnancy. Was it ________?

Reasons	(Don’t Read)
	No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)
To relieve pain from an injury, condition, or surgery you had before pregnancy
To relieve pain from an injury, condition, or surgery that happened during your pregnancy
To relax or relieve tension or stress
To help you with your feelings or emotions
To help you sleep
To feel good or get high
Because you were “hooked” or you had to have them
Was there some other reason?
If YES, ask: what was it? __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

31. I am going to read a list of time periods during your pregnancy. For each one, please tell me for how many weeks or months you used prescription pain relievers. For how long did you use them ___________ ?

1. In the first 3 months of pregnancy:

(PROBE: About how many weeks or months did you use prescription pain relievers _________?)

(Don’t Read)	1	Never
	2	Less than a week
	3	Number of weeks ___________
		OR
	4	Number of months ___________
	8	Refused
	9	Don’t know/Don’t Remember

2. In the second 3 months of pregnancy:

(PROBE: About how many weeks or months did you use prescription pain relievers _________?)

(Don’t Read)	1	Never
	2	Less than a week
	3	Number of weeks ___________
		OR
	4	Number of months ___________
	8	Refused
	9	Don’t know/Don’t Remember

3. In the last 3 months of pregnancy:

(PROBE: About how many weeks or months did you use prescription pain relievers _________?)

(Don’t Read)	1	Never
	2	Less than a week
	3	Number of weeks ___________
		OR
	4	Number of months ___________
	8	Refused
	9	Don’t know/Don’t Remember

32. During your most recent pregnancy, did you want or need to cut down or stop using prescription pain relievers?

(Don’t Read)	1	No→ Go to Question O10
	2	Yes
	8	Refused → Go to Question O10
	9	Don’t know/Don’t Remember → Go to Question O10

33. During your most recent pregnancy, did you have trouble cutting down or stopping use of prescription pain relievers?

(Don’t Read)	1	No
	2	Yes
	8	Refused
	9	Don’t know/Don’t Remember

34. During your most recent pregnancy, did you get help from a doctor, nurse, or other health care worker to cut down or stop using prescription pain relievers?

	1	No → Go to Question O10
	2	Yes
(Don’t Read)	8	Refused → Go to Question O10
	9	Don’t know/Don’t Remember → Go to Question O10

35. During your most recent pregnancy, did you receive medication-assisted treatment to help you stop using prescription pain relievers? This is when a doctor prescribes medicines such as methadone, buprenorphine, Suboxone®, Subutex® or naltrexone (Vivitrol®).

(Don’t Read)	1	No
	2	Yes
	8	Refused
	9	Don’t know/Don’t Remember

36. Do you think the use of prescription pain relievers during pregnancy could be harmful to a baby’s health? I’m going to read 3 options. Please tell me which one best describes what you think.

(Probe: Would you say that for a baby’s health, taking prescription pain relievers during pregnancy is _____________? )

	1	Not harmful at all
	2	Not harmful, if taken as prescribed
	3	Harmful, even if taken as prescribed
(Don’t Read)	8	Refused
	7	Don’t know/Don’t Remember

37. Do you think the use of prescription pain relievers could be harmful to a woman’s own health? I’m going to read 3 options. Please tell me which one best describes what you think.

(Probe: Would you say that for a woman’s health, taking prescription pain relievers is _______________?)

	1	Not harmful at all
	2	Not harmful, if taken as prescribed
	3	Harmful, even if taken as prescribed
(Don’t Read)	8	Refused
	7	Don’t know/Don’t Remember

38. At any time during your most recent pregnancy, did a doctor, nurse, or other health care worker talk with you about how using prescription pain relievers during pregnancy could affect a baby?

(Don’t Read)	1	No
	2	Yes
	8	Refused
	9	Don’t know/Don’t Remember

The last question is about the use of other medications or drugs during pregnancy.

39. During your most recent pregnancy, did you take or use any of the following medications or drugs for any reason? I’m going to read a list of options. For each one, please tell me if you took or used it during your most recent pregnancy. Did you take or use _______?

Medications/Drugs	(Don’t Read)
	No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)
Medication for depression (like Prozac®, Zoloft®, Lexapro®, Paxil®, or Celexa®)
Medication for anxiety (like Valium®, Xanax®, Ativan®, Klonopin®, or other “benzos” (benzodiazepines))
Methadone, Subutex®, Suboxone®, or buprenorphine
Naloxone
Cannabidiol (CBD) products
Adderall®, Ritalin®, or another stimulant
Marijuana or hash
Synthetic marijuana (K2, Spice)
Heroin
Amphetamines (uppers, speed, meth)
Cocaine (crack, coke)
Tranquilizers (downers)
Hallucinogens (LSD/acid, PCP, Special K, Ecstasy, Molly, mushrooms, bath salts)
Sniffing gasoline, glue, aerosol spray cans, or paint to get high (huffing)

ALTERNATE VERSION OF O13 FOR STATES THAT ALREADY HAVE A DRUG QUESTION ON THEIR Phase 8 survey:

During your most recent pregnancy, did you take or use any of the following medications or drugs for any reason? I’m going to read a list of options. For each one, please tell me if you took or used it during your most recent pregnancy. Did you take or use _______?

Medications/Drugs	(Don’t Read)
	No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)
Medication for depression (like Prozac®, Zoloft®, Lexapro®, Paxil®, or Celexa®)
Medication for anxiety (like Valium®, Xanax®, Ativan®, Klonopin®, or other “benzos” (benzodiazepines))
Methadone, Subutex®, Suboxone®, or buprenorphine
Naloxone
Cannabidiol (CBD) products

Thank you for answering these questions!

Your answers will help us understand how to improve the health of mothers and babies.

Opioid Supplement Survey – 02/15/2019 V.2

Spanish PHONE version

Las próximas preguntas se refieren al uso de analgésicos o medicamentos para el dolor durante el embarazo.

40. Voy a leer un listado de medicamentos de venta libre (“over-the-counter”), que son aquellos usualmente disponibles sin receta o prescripción. Para cada uno indique si lo usó durante su embarazo más reciente. ¿Utilizó________ durante su embarazo?)

Medicamentos de venta libre (“Over-the-counter”)	(No Leer)
	No (1)	Sí (2)	Rehusó (8)	No Sabe (9)
Acetaminofén (como Tylenol® regular, Tylenol Extra Strength® (extra fuerte) o Tylenol PM®)
Ibuprofeno (como Motrin® o Advil®) incluyendo aquellos de dosis más alta que podrían ser recetados
Aspirina (como Bayer® o Ecotrin®)
Naproxen (como Aleve® o Midol®)

41. Ahora voy a leer un listado de medicamentos recetados para el dolor. Para cada uno, por favor indique si lo usó durante su embarazo más reciente. No incluya aquellos medicamentos que utilizó solamente durante el parto y el nacimiento. ¿Utilizó _____________ durante su embarazo?

Medicamentos recetados para el dolor	(No Leer)
	No (1)		Yes (2)	No (1)	Don’t know (9)
Hidrocodona (como Vicodin®, Norco® o Lortab®)
Codeína (como Tylenol® #3 o #4, no es el Tynenol regular)
Oxicodona (como Percocet®, Percodan®, OxyContin® o Roxicodone®)
Tramadol (como Ultram® o Ultracet®)
Hidromorfona o meperidina (como Demorol®, Exalgo® o Dilaudid®)
Oximorfona (como Opana®)
Morfina (como MS Contin®, Avinza® o Kadian®)
Fentanilo (como Duragesic®, Fentora® o Actiq®)
	↓
	Si TODAS son No, ir a la pregunta O10

ENTREVISTADORA: Si la mamá respondió “Sí” en alguna de las opciones en la pregunta O2, continúe con la siguiente pregunta. Si no, pase a la pregunta O10.

Las siguientes preguntas son solamente sobre el uso de medicamentos recetados para el dolor.

42. ¿Dónde obtuvo los medicamentos recetados para el dolor que usó durante su embarazo más reciente? Voy a leer un listado de opciones. Para cada una, por favor indique si le aplica a usted. ¿Los obtuvo del ____________?)

Fuentes	(No Leer)
	No (1)	Sí (2)	Rehusó (8)	No Sabe (9)
Ginecólogo-obstetra, partera/comadrona o proveedor de cuidado prenatal
Médico de familia o un proveedor de atención primaria
Dentista o proveedor de atención de salud bucal (oral)
Doctor en la sala de emergencias
Tenía medicamentos para el dolor que le sobraron de una receta anterior
Un amigo o pariente se los dio
Obtuvo los medicamentos para el dolor sin receta, de otra forma
¿Los obtuvo de otra manera?
Si contestó SI, pregunte: ¿Cómo? ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________

43. Voy a leer un listado de razones por la que se utilizarían medicamentos recetados para el dolor. Para cada una, por favor indique si fue una razón para usted durante su embarazo más reciente. ¿Los utilizaba __________?

Razones	(No Leer)
	No (1)	Sí (2)	Rehusó (8)	No Sabe (9)
Para tratar el dolor de una lesión, condición o cirugía que tuvo antes del embarazo
Para tratar el dolor de una lesión, condición o cirugía que ocurrió durante su embarazo
Para relajarse o aliviar la tensión o el estrés
Para ayudarle con sus sentimientos o emociones
Para ayudarle a dormir
Para sentirse bien o drogarse
Porque estaba adicta o tenía que usarlos
¿Hubo otra razón?
Si contestó SI, pregunte: ¿Cual? ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________

44. Voy a leer un listado de periodos de tiempo durante su embarazo. Para cada uno, por favor indique por cuantas semanas o meses utilizó los medicamentos recetados para el dolor. ¿Cuántas semanas o meses los utilizó ________________?

4. En los primeros 3 meses del embarazo

(Pregunta Guía: Aproximadamente, ¿Cuantas semanas o meses utilizó medicamentos recetados para el dolor _________?)

(No Leer)	1	Nunca
	2	Menos de una semana
	3	Número de semanas ___________
		O
	4	Número de meses ___________
	8	Rehusó
	9	No sabe / No Recuerda

5. En los segundos 3 meses del embarazo

(Pregunta Guía: Aproximadamente, ¿Cuantas semanas o meses utilizó medicamentos recetados para el dolor _________?)

(No Leer)	1	Nunca
	2	Menos de una semana
	3	Número de semanas ___________
		O
	4	Número de meses ___________
	8	Rehusó
	9	No sabe / No Recuerda

6. En los últimos 3 meses del embarazo

(Pregunta Guía: Aproximadamente, ¿Cuantas semanas o meses utilizó medicamentos recetados para el dolor _________?)

(No Leer)	1	Nunca
	2	Menos de una semana
	3	Número de semanas ___________
		O
	4	Número de meses ___________
	8	Rehusó
	9	No sabe / No Recuerda

45. Durante su embarazo más reciente, ¿quería o necesitaba reducir o dejar de usar medicamentos recetados para el dolor?

(No Leer)	1	No → Pase a la Pregunta O10
	2	Sí
	8	Rehusó → Pase a la Pregunta O10
	9	No sabe / No Recuerda → Pase a la Pregunta O10

46. Durante su embarazo más reciente, ¿tuvo problemas reduciendo o dejando de usar los medicamentos recetados para el dolor?

(No Leer)	1	No
	2	Sí
	8	Rehusó
	9	No sabe / No Recuerda

47. Durante su embarazo más reciente, ¿recibió ayuda de un doctor, enfermera u otro profesional de la salud para reducir o dejar de usar medicamentos recetados para el dolor? Voy a leer 3 opciones. Por favor dígame la opción que mejor describa la ayuda que recibió. ¿Usted diría que _______?

(No Leer)	1	No → Pase a la Pregunta O10
	2	Sí
	8	Rehusó → Pase a la Pregunta O10
	9	No sabe / No Recuerda → Pase a la Pregunta O10

48. ¿Cree que el uso de medicamentos recetados para el dolor durante el embarazo podría ser dañino para la salud de un bebé? Voy a leer 3 opciones. Por favor indique cual es la que mejor describe lo que usted piensa.

(Pregunta Guía: ¿Usted diría que, para la salud de un bebé, tomar medicamentos recetados para el dolor durante el embarazo ___________?)

	1	No es dañino para nada
	2	No es dañino, siempre y cuando sean tomados según indica receta
	3	Es dañino, aunque sea tomados según indica la receta
(No Leer)	8	Rehusó
	7	No sabe / No recuerda

49. ¿Cree que usar medicamentos recetados para el dolor podría ser dañino para la salud de una mujer? Voy a leer 3 opciones. Por favor indique cual es la que mejor describe lo que usted piensa.

(Pregunta Guía: ¿Usted diría que, para la salud de una mujer, tomar medicamentos recetados para el dolor___________?)

	1	No es dañino para nada
	2	No es dañino, siempre y cuando sean tomados según indica la receta
	3	Es dañino, aunque sea tomados según indica la receta
(No Leer)	8	Rehusó
	7	No sabe / No recuerda

50. En cualquier momento durante su embarazo más reciente, ¿algún doctor, enfermera u otro profesional de la salud habló con usted sobre cómo el uso de medicamentos recetados para el dolor durante el embarazo podría afectar a un bebé?

(No Leer)	1	No
	2	Sí
	8	Rehusó
	9	No sabe / No Recuerda

La última pregunta es acerca del uso de otros medicamentos o drogas durante el embarazo.

51. Durante su embarazo más reciente, ¿tomó o usó algunas de los siguientes medicamentos o drogas por alguna razón? Voy a leer un listado de opciones. Para cada una, por favor indique si usted la tomo o usó durante su embarazo más reciente. ¿Tomó o usó ____________?

Medicamentos/Drogas	(No leer)
	No (1)	Sí (2)	Rehusó (8)	No Sabe (9)
Medicamentos para la depresión (como Prozac®, Zoloft®, Lexapro®, Paxil® o Celexa®)
Medicamentos para la ansiedad (como Valium®, Xanax®, Ativan®, Klonopin®, u otro tipos de “benzos” (benzodiacepinas))
Metadona, Subutex®, Suboxone® o buprenorfina
Naloxona
Productos de Cannabidiol (CBD)
Adderall®, Ritalin® u otro tipo de estimulante
Marihuana o hachís
Marihuana sintética (K2, Spice)
Heroína
Anfetaminas (uppers, speed, meth)
Cocaína (crack, coke)
Tranquilizantes (calmantes, downers)
Alucinógenos (LSD/ácido, PCP, Special K, éxtasis, Molly, hongos, sales de baño)
Inhalación de gasolina, pegamento, aerosoles en latas o pintura para drogarse (huffing)

Versión alterna de la pregunta O13 para estados que ya incluyeron la pregunta de drogas en su encuesta de Fase 8

Durante su embarazo más reciente, ¿tomó o usó algunas de los siguientes medicamentos o drogas por alguna razón? Voy a leer un listado de opciones. Para cada una, por favor indique si usted la tomo o usó durante su embarazo más reciente. ¿Tomó o usó ____________?

Medicamentos/Drogas	(No Leer)
	No (1)	Sí (2)	Rehusó (8)	No Sabe (9)
Medicamentos para la depresión (como Prozac®, Zoloft®, Lexapro®, Paxil® o Celexa®)
Medicamentos para la ansiedad (como Valium®, Xanax®, Ativan®, Klonopin®, u otro tipos de “benzos” (benzodiacepinas))
Metadona, Subutex®, Suboxone® o buprenorfina
Naloxona
Productos de Cannabidiol (CBD)

¡Gracias por responder estas preguntas!

Sus respuestas nos ayudarán a entender cómo mejorar la salud de las madres y los bebés.