Caregivers of Former WIC Children (Individuals/Households)

Appendix C2 - CONTACT INFORMATION FORM - SPANISH

	¡Manténgase en contacto con el estudio La alimentación de mi bebé!
AYÚDENOS A MANTENERNOS EN CONTACTO AL ACTUALIZAR SU INFORMACIÓN DE CONTACTO A CONTINUACIÓN Y ENVIÁRNOSLA EN EL SOBRE ADJUNTO. POR FAVOR, CONTESTE EL FORMULARIO INCLUSO SI SU INFORMACIÓN NO HA CAMBIADO.

Número de aprobación de la OMB: 0584-0580

Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX

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RECIBIRÁ UN CHEQUE DE $10 POR DEVOLVER EL CUESTIONARIO COMPLETADO.

SU NOMBRE

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DIRECCIÓN Apto. #

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CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

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TELÉFONO

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NÚMERO DEL CELULAR COMPAÑÍA DEL CELULAR (Verizon, ATT, etc.)

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¿PODEMOS ENVIARLE MENSAJES DE TEXTO?  SÍ  NO

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CORREO ELECTRÓNICO

POR FAVOR DENOS LA INFORMACIÓN DE CONTACTO DE 2 PERSONAS QUE SIEMPRE SEPAN CÓMO COMUNICARSE CON USTED Y QUE PREFERIBLEMENTE SEAN FAMILIARES SUYOS:

#1. ____________________________________________________

NOMBRE RELACIÓN (por ejemplo, madre, amiga)

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DIRECCIÓN Apto. #

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CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

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TELÉFONO

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NÚMERO DEL CELULAR

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CORREO ELECTRÓNICO

#2. ____________________________________________________

NOMBRE RELACIÓN (por ejemplo, madre, amiga)

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DIRECCIÓN Apto. #

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CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

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TELÉFONO

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NÚMERO DEL CELULAR

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CORREO ELECTRÓNICO

El Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS, por sus siglas en inglés) está recolectando esta información para analizar las prácticas alimenticias, la salud y el estado nutricional de los niños participantes en WIC-ITFPS-2 durante su noveno año de vida. Esta recolección es voluntaria y el FNS usará la información para informar acerca de la prestación de servicios de WIC. La recolección solicita información que lo pueda identificar personalmente según la Ley de Privacidad de 1974. Las respuestas se mantendrán en privado hasta donde lo permita la ley y las regulaciones del FNS. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no debe realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, una recopilación de información a menos que esta tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es 0584-0580. Se calcula que el tiempo requerido para contestar esta recolección de información es de 0.1002 horas (6 minutos) en promedio por formulario, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes existentes de datos, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo o de otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este cálculo a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320. Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22314. ATTN: PRA (0584-0580). No envíe el cuestionario contestado a esta dirección cuestionario contestado a esta dirección cuestionario contestado a esta dirección.