0920-18ANU Individual Questionnaire Spanish

OMB N.O. 0920-XXXX

Fecha de vencimiento DD/MM/YYYY

Individuo: características socio-demográficas e historia clínica

Número de grupo

XX #

Nombre de entrevistador:

Fecha de Entrevista: mm / dd / aaaa

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #

Criterios de elegibilidad y consentimiento

Duerme en esta casa 4+ noches/semana  Sí

No tiene planes concretos de mudarse (6 me)  Sí

Edad: ­­­______ años 1-50 Menor emancipado:

 Vive independiente de los padres  Casado  Tiene hijos

Consentimiento (individuos 21+, padres de menores 1-20)

 Consentimiento escrito hecho

 Acepto hacer el cuestionario.

 Acepto dar una muestra de sangre.

 Acepto que utilicen mi muestra de sangre

para estudios futuros.

 Acepto ser contactado periódicamente en

relación a este estudio.

Asentimiento (solo menores: verbal 7-11, escrito 12-20)

 Asentimiento escrito hecho (12-20)

 Asentimiento verbal hecho (7-11)

 Acepto hacer el cuestionario.

 Acepto dar una muestra de sangre.

 Acepto que utilicen mi muestra de sangre

para estudios futuros.

 Acepto ser contactado periódicamente en

relación a este estudio.

Nombre:

_______________ ________________ ______________ ____

Apellido paterno Apellido Materno Nombre Inicial

Sexo:  Masculino  Femenino  Otro

Fecha de nacimiento: _____ /_____ /_____

MM DD AAAA

M étodo preferido para ser contactado:

 Llamada al celular:  Mensaje de texto:  Teléfono del hogar:  Teléfono del trabajo:  Otro teléfono:  Correo electrónico:	_______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
 Correo postal  Usa información del Representante del Hogar

HISTORIA CLINICA Ahora le haré algunas preguntas sobre su historial médico.

C1_0. ¿Usted ha participado en algún estudio de investigación en el que le hayan aplicado una vacuna contra el Zika o el dengue?  Zika |  Dengue |  No

- Solo mujeres: -

C1_1. ¿Está embarazada?  Sí |  No C1_2. ¿Cuántas semanas de gestación tiene? _______

C2_0. ¿Tiene fiebre actualmente o en los últimos 7 días?

 Sí |  No

C2_1. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

MM DD YYYY

C2_2. ¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

 Congestión nasal  Diarrea  Dolor abdominal  Dolor en las articulaciones/coyunturas  Dolor de cabeza  Dolor de garganta  Dolor muscular  Dolor en los ojos  Dolor en las pantorrillas  Escalofríos  Náuseas/vómitos

 Ojos rojos  Sangrado ligero (en las encías, en la nariz, petequias, y/o hematomas)  Sangrado abundante (vómito con sangre/tos/ heces, sangrado vaginal abundante)  Sarpullido o rash  Tos  Otro: _________________

C2_3. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?

 Sí |  No

C2_4. ¿El médico le diagnosticó con alguna de las siguientes enfermedades?

 Dengue  Chikungunya  Zika

 Síndrome Viral  Influenza  Otra: ________________

C2_5. ¿Estuvo hospitalizado(a)?  Sí |  No

C2_6. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

C2_7. ¿En cuál hospital?

 San Lucas  Damas  San Cristóbal  Metropolitano/ Dr. Pila  Menonita/Guayama

 Concepción/ San Germán  Metropolitano/ San Germán  Pavía/Yauco  Otro: __________________

C2_8. ¿Cuántos días de trabajo perdió por estar enfermo? ________ días

C2_9. ¿Cuántos días de escuela perdió por estar enfermo? ________ días

C2_10. ¿Alguien tuvo que perder días de trabajo para cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?

Si más de una persona cuidó al participante,  Sí |  No

suma todos los días que perdieron

C2_11. ¿Cuántos días de trabajo perdieron ellos? ______

C2_12. ¿Alguien tuvo que perder días de escuela para cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?

Suma todos los días que perdieron. ,  Sí |  No

C2_13. ¿Cuántos días de escuela perdieron ellos? _____

Individuo: características socio-demográficas e historia clínica

D1. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha obtenido?

 Sin escolarización

 Grados 1 a 5

 Grados 6 a 8

 Grados 9 a 11

 Terminó grado 12/GED

 Algún título universitario de técnico o asociado

 Terminó el bachillerato

 Algún título profesional

 Algún estudio de posgrado

D2. ¿Cuál es su situación laboral actual?

Sondear si es necesario.

 Empleado/a a tiempo parcial

 Empleado/a tiempo completo

 Propietario de un negocio

 Trabajo informal o casual (chiripas/chivitos)

 Estudiante

 Estudiante y trabajando

 Retirado

 Desempleado/a

 Imposibilitado de trabajar por problemas de salud

 Ama de casa

 Otro: ____________________

D3. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su lugar de trabajo?

 Principalmente trabaja en interiores

 Principalmente trabaja al aire libre

 Viaja a diferentes edificios o lugares de trabajo

 Mayormente en un carro

 Varía

 Otro: ____________________

D4. ¿Tiene plan médico actualmente?  Sí |  No

D4a. Tipo de plan:

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

 Reforma/Plan Mi Salud  Medicare  Medicaid  Privado

 Tricare  Otro: _____________

D5. ¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta comunidad?

_______ (años)

D6. De 6am - 8pm, (14 hrs) ¿cuántas horas se encuentra usted en su casa o en esta comunidad o urbanización?

lunes: __________ horas martes: ________ horas miércoles: ______ horas jueves: _________ horas viernes: _________ horas

sábado: ______ horas domingo: _____ horas

C2_14. ¿Aproximadamente cuánto dinero gastó durante la enfermedad, incluyendo visitas médicas, medicamentos, y costos de transportación? ­­­­$_____  NR

C3_0. ¿Tuvo (otra) fiebre en los últimos 12 meses, desde este mes del año pasado?  Sí |  No

C3_1. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

MM DD YYYY

C3_2. ¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

 Congestión nasal  Diarrea  Dolor abdominal  Dolor en las articulaciones/coyunturas  Dolor de cabeza  Dolor de garganta  Dolor muscular  Dolor en los ojos  Dolor en las pantorrillas  Escalofríos  Náuseas/vómitos

 Ojos rojos  Sangrado ligero (en las encías, en la nariz, petequias, y/o hematomas)  Sangrado abundante (vómito con sangre/tos/ heces, sangrado vaginal abundante)  Sarpullido o rash  Tos  Otro: _________________

C3_3. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?

 Sí |  No

C3_4. ¿El médico le diagnosticó con alguna de las siguientes enfermedades?

 Dengue  Chikungunya  Zika

 Síndrome Viral  Influenza  Otra: ________________

C3_5. ¿Estuvo hospitalizado(a)?  Sí |  No

C3_6. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

C3_7. ¿En cuál hospital?

 San Lucas  Damas  San Cristóbal  Metropolitano/ Dr. Pila  Menonita/Guayama

 Concepción/ San Germán  Metropolitano/ San Germán  Pavía/Yauco  Otro: __________________

C3_8. ¿Cuántos días de trabajo perdió por estar enfermo? ________ días

C3_9. ¿Cuántos días de escuela perdió por estar enfermo? ________ días

C3_10. ¿Alguien tuvo que perder días de trabajo para cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?

Si más de una persona cuidó al participante,  Sí |  No

suma todos los días que perdieron

C3_11. ¿Cuántos días de trabajo perdieron ellos? ______

C3_12. ¿Alguien tuvo que perder días de escuela para cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?

Suma todos los días que perdieron. ,  Sí |  No

C3_13. ¿Cuántos días de escuela perdieron ellos? _____

C3_14. ¿Aproximadamente cuánto dinero gastó durante la enfermedad, incluyendo visitas médicas, medicamentos, y costos de transportación? ­­­­$_____  NR