0920-18ANU Individual Questionnaire Spanish

Communities Organized to Prevent Arboviruses: Assessment of Knowledge, Attitudes, and Vector Control Practices and Sero-Prevalence and Incidence of Arborviral Infection in Ponce, Puerto Rico (COPA)

5. ES Paper Questionnaire - Individual

Individual Questionnaire

OMB: 0920-1254

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OMB N.O. 0920-XXXX

Fecha de vencimiento DD/MM/YYYY

Individuo: características socio-demográficas e historia clínica

Shape1

Número de grupo

XX #

Nombre de entrevistador:

Fecha de Entrevista: mm / dd / aaaa

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #

Criterios de elegibilidad y consentimiento

Duerme en esta casa 4+ noches/semana

No tiene planes concretos de mudarse (6 me)

Edad: ­­­______ años

1-50

Menor emancipado:

Vive independiente

de los padres

Casado

Tiene hijos

Consentimiento (individuos 21+, padres de menores 1-20)

Consentimiento escrito hecho

Acepto hacer el cuestionario.

Acepto dar una muestra de sangre.

Acepto que utilicen mi muestra de sangre

para estudios futuros.

Acepto ser contactado periódicamente en

relación a este estudio.

Asentimiento (solo menores: verbal 7-11, escrito 12-20)

Asentimiento escrito hecho (12-20)

Asentimiento verbal hecho (7-11)

Acepto hacer el cuestionario.

Acepto dar una muestra de sangre.

Acepto que utilicen mi muestra de sangre

para estudios futuros.

Acepto ser contactado periódicamente en

relación a este estudio.

Nombre:

_______________ ________________ ______________ ____

Apellido paterno Apellido Materno Nombre Inicial

Sexo: Masculino Femenino Otro

Fecha de nacimiento: _____ /_____ /_____

MM DD AAAA

M étodo preferido para ser contactado:

Llamada al celular:

Mensaje de texto:

Teléfono del hogar:

Teléfono del trabajo:

Otro teléfono:

Correo electrónico:

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Correo postal

Usa información del Representante del Hogar

HISTORIA CLINICA Ahora le haré algunas preguntas sobre su historial médico.

C1_0. ¿Usted ha participado en algún estudio de investigación en el que le hayan aplicado una vacuna contra el Zika o el dengue? Zika | Dengue | No

- Solo mujeres: -

C1_1. ¿Está embarazada? Sí | No C1_2. ¿Cuántas semanas de gestación tiene? _______

C2_0. ¿Tiene fiebre actualmente o en los últimos 7 días?

Shape2 Sí | No

C2_1. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

MM DD YYYY

C2_2. ¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

Congestión nasal

Diarrea

Dolor abdominal

Dolor en las

articulaciones/coyunturas

Dolor de cabeza

Dolor de garganta

Dolor muscular

Dolor en los ojos

Dolor en las

pantorrillas

Escalofríos

Náuseas/vómitos

Ojos rojos

Sangrado ligero

(en las encías, en la

nariz, petequias,

y/o hematomas)

Sangrado

abundante (vómito

con sangre/tos/

heces, sangrado

vaginal abundante)

Sarpullido o rash

Tos

Otro: _________________

C2_3. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?

Shape3Sí | No

C2_4. ¿El médico le diagnosticó con alguna de las siguientes enfermedades?

Dengue

Chikungunya

Zika

Síndrome Viral

Influenza

Otra: ________________

Shape4 C2_5. ¿Estuvo hospitalizado(a)? Sí | No

C2_6. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

C2_7. ¿En cuál hospital?

San Lucas

Damas

San Cristóbal

Metropolitano/

Dr. Pila

Menonita/Guayama

Concepción/

San Germán

Metropolitano/

San Germán

Pavía/Yauco

Otro: __________________

C2_8. ¿Cuántos días de trabajo perdió por estar enfermo? ________ días

C2_9. ¿Cuántos días de escuela perdió por estar enfermo? ________ días

C2_10. ¿Alguien tuvo que perder días de trabajo para cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?

Si más de una persona cuidó al participante, Sí | No

suma todos los días que perdieron

C2_11. ¿Cuántos días de trabajo perdieron ellos? ______

C2_12. ¿Alguien tuvo que perder días de escuela para cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?

Suma todos los días que perdieron. , Sí | No

C2_13. ¿Cuántos días de escuela perdieron ellos? _____





Individuo: características socio-demográficas e historia clínica

D1. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha obtenido?

Sin escolarización

Grados 1 a 5

Grados 6 a 8

Grados 9 a 11

Terminó grado 12/GED

Algún título universitario de técnico o asociado

Terminó el bachillerato

Algún título profesional

Algún estudio de posgrado

D2. ¿Cuál es su situación laboral actual?

Sondear si es necesario.

Shape5 Empleado/a a tiempo parcial

Shape6 Empleado/a tiempo completo

Propietario de un negocio

Trabajo informal o casual (chiripas/chivitos)

Estudiante

Estudiante y trabajando

Retirado

Shape7 Desempleado/a

Imposibilitado de trabajar por problemas de salud

Ama de casa

Otro: ____________________

D3. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su lugar de trabajo?

Principalmente trabaja en interiores

Principalmente trabaja al aire libre

Viaja a diferentes edificios o lugares de trabajo

Mayormente en un carro

Varía

Otro: ____________________

Shape8 D4. ¿Tiene plan médico actualmente? Sí | No

D4a. Tipo de plan:

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

Reforma/Plan Mi Salud

Medicare

Medicaid

Privado



Tricare

Otro: _____________

D5. ¿Cuánto tiempo lleva viviendo en esta comunidad?

_______ (años)

D6. De 6am - 8pm, (14 hrs) ¿cuántas horas se encuentra usted en su casa o en esta comunidad o urbanización?

lunes: __________ horas

martes: ________ horas

miércoles: ______ horas

jueves: _________ horas

viernes: _________ horas

sábado: ______ horas

domingo: _____ horas

C2_14. ¿Aproximadamente cuánto dinero gastó durante la enfermedad, incluyendo visitas médicas, medicamentos, y costos de transportación? ­­­­$_____ NR

Shape9 C3_0. ¿Tuvo (otra) fiebre en los últimos 12 meses, desde este mes del año pasado? Sí | No

C3_1. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

MM DD YYYY

C3_2. ¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas?

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

Congestión nasal

Diarrea

Dolor abdominal

Dolor en las

articulaciones/coyunturas

Dolor de cabeza

Dolor de garganta

Dolor muscular

Dolor en los ojos

Dolor en las

pantorrillas

Escalofríos

Náuseas/vómitos

Ojos rojos

Sangrado ligero

(en las encías, en la

nariz, petequias,

y/o hematomas)

Sangrado

abundante (vómito

con sangre/tos/

heces, sangrado

vaginal abundante)

Sarpullido o rash

Tos

Otro: _________________

C3_3. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?

Shape10Sí | No

C3_4. ¿El médico le diagnosticó con alguna de las siguientes enfermedades?

Dengue

Chikungunya

Zika

Síndrome Viral

Influenza

Otra: ________________

Shape11 C3_5. ¿Estuvo hospitalizado(a)? Sí | No

C3_6. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

C3_7. ¿En cuál hospital?

San Lucas

Damas

San Cristóbal

Metropolitano/

Dr. Pila

Menonita/Guayama

Concepción/

San Germán

Metropolitano/

San Germán

Pavía/Yauco

Otro: __________________

C3_8. ¿Cuántos días de trabajo perdió por estar enfermo? ________ días

C3_9. ¿Cuántos días de escuela perdió por estar enfermo? ________ días

C3_10. ¿Alguien tuvo que perder días de trabajo para cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?

Si más de una persona cuidó al participante, Sí | No

suma todos los días que perdieron

C3_11. ¿Cuántos días de trabajo perdieron ellos? ______

C3_12. ¿Alguien tuvo que perder días de escuela para cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?

Suma todos los días que perdieron. , Sí | No

C3_13. ¿Cuántos días de escuela perdieron ellos? _____

C3_14. ¿Aproximadamente cuánto dinero gastó durante la enfermedad, incluyendo visitas médicas, medicamentos, y costos de transportación? ­­­­$_____ NR




File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorLittle, Emma (CDC/OID/NCEZID)
File Modified0000-00-00
File Created2022-04-11

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