Form 0920-18ANU Household Representative Questionnaire

Communities Organized to Prevent Arboviruses: Assessment of Knowledge, Attitudes, and Vector Control Practices and Sero-Prevalence and Incidence of Arborviral Infection in Ponce, Puerto Rico (COPA)

4. Attachment 4_EN ES Paper Questionnaire - COPA Y1 COMBINED

Household Representative Questionnaire

OMB: 0920-1254

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Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Household Representative
Group Number

Interviewer Name:

XX #

Community Name:
 El Tuque (TU)
 Pastillo (PT)
 Villa del Carmen(VC)
 Jaime L. Drew (JD)
 Villa Grillasca (VG)
 Playa (PL)
 Coto Laurel (CT)
 Glenview (GL)
Interview Date:

 Jardines del Caribe (JC)
 El Madrigal (MA)
 Los Caobos/Villa Flores
/Alta Vista (CB)
 San Anton/La Constancia
/Vista Alegre (SA)
 Punto Oro (PO)
 Santa Teresita (ST)

Eligibility Criteria and Consent
Sleeps in this house 4+ nights/week

 Yes

No concrete plans to move in next 6 months

 Yes

 Lives independent
of parents
 Married
 Has children

 <21 but Emancipated
minor:

 >50 but only available person to serve as HR
Written consent done.

 Yes

Postal Address: (where lab results can be received)
Urbanización/PO Box
Number and House
Ponce
PR

Postal Code

How many people live in this house (4 or more nights per
week) including yourself? _____
(Household Representative) M / F / O Age: ______
Sex

Age

Present

Participating

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

NE = Not elegible
DC = Unknown

 1 - Own

 2 - Rent

 0 - Other: ___________

2. How often is trash picked up from the street?
 Once a week
 More than once a week
 Every two weeks

 Once a month
 Never

3. Do you have any animals in your house?
 Yes |  No
Select all that apply.

Participant ID (HHID P PID): X X # # # # P 0 1

 21-50

1. Do you rent or own this house?

3a. Do you have any of the following animals?

mm / dd / yyyy

Age: ______ years

Household Representative

 Horses
 Goats
 Pigs
 Chickens
 Cats
 Sheep
 Birds

 Dogs
 Fish
 Mice, rats, Guinea
pigs, hamsters (pets)
 Reptiles (turtles, snakes, lizards)
 Cows
 None of these

4. Have you seen or found rats or mice in or around your
house?
 Yes |  No
5. How is water supplied to this house?
Select all that apply.

 AAA
 Well water
 Water pump
 From another house/neighbor/business
 Rain water
 Cistern/Water Tank
 Spring water
 Other: ____________________
6. Does this house have a septic tank?
 Yes |  No
6a. In the last 12 months, how frequently did someone in
your household inspect the septic tank?
 Daily
 Weekly
 Monthly

 Rarely
 Never
 Does not recall/No response

6b. Did you seal or cover cracks or openings?
 Yes |  No | None found
7. How many doors and windows in this house have
screens in good condition (not broken/without holes)?
 All

 Some

 None

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-XXXX

8. Do you use air conditioning in your house?
 Yes |  No
9. What is your approximate annual household income?
 1 – Less than $10,000
 2 - $10,000 to less than $20,000
 3 - $20,000 to less than $30,000
 4 - $30,000 to less than $40,000
 5 - $40,000 to less than $50,000
 6 - $50,000 to less than $60,000
 7 - $60,000 to less than $70,000
 8 - $70,000 or more
 0 - Prefers to respond in months.
9a. What is your approximate monthly household
income?
$ ___________

17. In the last month, how much money did you spend on
products to prevent or control mosquitoes?
For example: on citronela candles, repellent, mosquito
coils, bracelets, insecticides (Raid)
$ _______
18. In the last 12 months, have you seen any of the
following activities for the prevention and control of
mosquitos in your community?
Mosquito control education campaigns

 Yes |  No

Elimination of mosquito breeding sites

 Yes |  No

Insecticide/repellent distribution

 Yes |  No

Fumigation/fogging in the street

 Yes |  No

Larvicide use in stagnant water

 Yes |  No

10. In the last 12 months, have you used an
exterminator to professionally treat your property for
mosquitos?
 Yes |  No
10a. Did you or another household member pay for the
services, did another person outside of the household
pay, or did you do an exchange of services?
 1 - HR or other household member
 2 - Other person outside of household
 3 - Exchange of services
 4 - Other
10b. How much money did you spend on exterminators
for mosquitos in the last 12 months?
$ _______
For the following questions, please respond if you have done something:
In the last 12 months, since this month last year, how often did your household:
11. Eliminate stagnant water around the house
(ex: cleaning containers that collect water like flowerpots and/or gutters)
12. Cover containers that collect water
15. Empty trash cans, drums, or in-ground trash cans if they had standing water
13. Clean or remove tires and/or debris from yard
14. Spray insecticide or fumigate indoors or outdoors (ex: Blackjack, Real Kill, Raid)
16. Burn citronella candles and/or mosquito coils (cobra, espiral, caracol)









Version 1/7/2019

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Individual: sociodemographic
Group number

Interviewer name:
Interview date:

XX #

MM / DD / YYYY

characteristics and clinical history
D1. What is the highest level of education that you have
obtained?
 No school
 Grades 1 to 5
 Grades 6 to 8
 Grades 9 to 11
 Completed grade 12
/GED

Participant number (HHID P PID): X X # # # # P # #
Eligibility criteria and consent
Sleeps in this house 4+ nights/week
Does not have definite plans to move (6 mo)
Age: ______ years

 Yes
 Yes

D2. What is your current employment status?
Probe if necessary.
 Part-time employee
 Full-time employee
 Business owner
 Casual or Informal work
 Student
 Student and working
 Retired
 Unemployed
 Unable to work
due to health problems
 Homemaker
 Other: ____________________

 Lives independently
from parents
 Married
 Has children

1-50
Emancipated minor:

Consent (individuals 21+, parents of minors 1-20)
 Written consent completed.
 Agree to do the questionnaire.
 Agree to give a blood sample.
 Agree to the use of blood sample for future studies.
 Agree to be contacted weekly.
 Agree to be contacted yearly.

Assent (minors only: verbal 7-13, written 14-20)
 Written consent completed (14-20).
 Verbal consent completed (7-13).
 Agree to do the questionnaire.
 Agree to give a blood sample.
 Agree to the storage of blood sample for use in
future studies.

Sex:  Male

 Female

Initial

 Other

Date of birth: _____ /_____ /_____
MM

YYYY

Preferred method(s) of contact:

D4. Do you currently have health insurance?  Yes| No
D4a. Type of insurance:
Read all options. Mark all that apply.
 Reforma/Plan Mi Salud
 Private
 Medicare
 Tricare
 Medicaid
 Other: _____________

 Cell phone (call):

_______________________

 Text message:

_______________________

 Home phone:

_______________________

 Work phone:

_______________________

 Other phone:

_______________________

Monday: _________ hours

_______________________

Tuesday: _________ hours

 Email:

D5. How many years have you been living in this community? __
D6. From 6am - 8pm, (14 hrs) how much time do you spend in
your house or in this community or urbanization?

 Mail
 Use Household Representative information

Additional Contact (1):
Relationship
 Brother/Sister

__________________________

 Primarily indoor work
 Primarily outdoor work
 Travel between different buildings or places of work
 Mostly in a car
 Variable
 Other: ____________________

_______________ ________________ ______________ ____
First Name

Minors 5-18 only (in school):
D2.1 Name of your school:

D3. Which of the following best describes your place of
work?

Name:
Paternal Last Name Maternal Last Name

 Technical or associate’s degree
 Bachelor’s degree
 Professional degree
 Post-graduate study
 Special education

Name _________________________

Method to contact:
 Cell phone (call):

___________________

 Parent

 Text message:

Company: _________

 Child

 Home phone:

___________________

 Other family

 Other phone:

___________________

 Friend

 Email:

___________________

Please provide 2 additional contacts on the next page (KAP)

Friday: ________ hours

Wednesday: _____ hours

Saturday: _____ hours

Thursday: ________ hours

Sunday: _______ hours

CLINICAL HISTORY

Now I will ask you some questions about your medical history.

Women only:

C1. Are you pregnant?
 Yes |  No
C2. How many weeks pregnant are you? _______

C3. Have you participated in any research study in which you
received a vaccine for Zika or dengue?
Zika
 Zika |  Dengue |  None

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-XXXX

CLINICAL HISTORY: Current Fever

CLINICAL HISTORY: Fever in the last year

F1. Do you have a fever currently or in the last 7 days?
 Yes |  No

H1. Have you had (another) fever in the last 12 months,
since this month of the past year?
 Yes |  No

F2. Date that the fever began: ___ /___ /_____

H2. Date that the fever began: ___ /___ /_____

F3. Have you had any of the following symptoms?

H3. Did you have any of the following symptoms?

YYYY

Read all the options. Mark all that apply.
 Nasal congestion
 Diarrhea
 Abdominal pain
 Joint pain
 Headache
 Sore throat
 Muscle pain
 Eye pain
 Calf pain
 Chills
 Nausea/vomiting

 Red eyes
 Light bleeding
(gums, nose, petechial,
and/or bruising)
 Heavy bleeding
(bloody vomit/cough/
stool, heavy vaginal
bleeding)
 Rash
 Cough
 Other: _________________

F4. Did you see a doctor for these symptoms?
 Yes |  No
F4a. In which clinic/hospital was the doctor you saw?
 Hospital San Lucas
 Hospital Damas
 Hospital San Cristobal
 Hospital Metropolitano Dr. Pila

 Clinica Metro Pavia
Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque

 Otro centro/clinico: _____________________
 Doctor’s Office

 Other

F4c. Did the doctor diagnose you with any of the
following illnesses?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

F5. Were you hospitalized?

YYYY

 Red eyes
 Light bleeding
(gums, nose, petechial,
and/or bruising)
 Heavy bleeding
(bloody vomit/cough/
stool, heavy vaginal
bleeding)
 Rash
 Cough
 Other: _________________

H4. Did you see a doctor for these symptoms?
 Yes |  No
H4a. In which clinic/hospital was the doctor you saw?
 Hospital San Lucas
 Hospital Damas
 Hospital San Cristobal
 Hospital Metropolitano Dr. Pila

 Clinica Metro Pavia
Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque

 Otro centro/clinico: _____________________

F4b. Was it an emergency room or doctor’s office?
 Emergency Room

 Viral syndrome
 Influenza
 Other: _______________

 Yes |  No

H4b. Was it an emergency room or doctor’s office?
 Emergency Room

 Doctor’s Office

 Other

F4c. Did the doctor diagnose you with any of the
following illnesses?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

H5. Were you hospitalized?

 Viral syndrome
 Influenza
 Other: _______________

 Yes |  No

F5a. How many days were you hospitalized? _____ days

H5a. How many days were you hospitalized? _____ days

F5b. In which hospital?

H5b. In which hospital?

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano/Dr. Pila
 Menonita/Guayama

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Pavía/Yauco
 Other: __________________

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano/Dr. Pila
 Menonita/Guayama

 Concepción/San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Pavía/Yauco
 Other: __________________

F6. How many days of work did you miss for being sick? ___ days

H6. How many days of work did you miss for being sick? __ days

F7. How many days of school did you miss for being sick?__days

H7. How many days of school did you miss for being sick? _ days

F8. Did someone else have to miss work to help you while
you were sick?
If multiple people took care of the participant,
 Yes |  No

H8. Did someone else have to miss work to help you while
you were sick?
If multiple people took care of the participant,
 Yes |  No

F8a. How many days of work did they miss? ______

H8a. How many days of work did they miss? ______

add all the days missed together.

F9. Did someone else have to miss school to help you
while you were sick?
Add all the days missed together.
,
 Yes |  No
F9a. How many days of school did they miss? ______

H9. Did someone else have to miss school to help you
while you were sick?
Add all the days missed together.
,
 Yes |  No
H9a. How many days of school did they miss? ______

F10. Approximately how much money did you spend
during the illness, including doctor’s visits, medications,
and transportation costs? $_____
 Does not recall

H10. Approximately how much money did you spend
during the illness, including doctor’s visits, medications,
and transportation costs? $_____
 Does not recall
Version 1/11/2019

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

KAP: Adults and Adolescents
1. If you could change or improve three things in your
community, what would they be?
Do not read the options; it is okay if they only provide 1-2
answers.
 Standing water
 Environmental/Pollution
 Stray animals
 Crime/Gangs/Safety
 Potable water distribution
 Drugs
 Electricity
 Teen pregnancy
 Sexually transmitted diseases/HIV
 Diseases transmitted by mosquitoes
(dengue, Zika, chikungunya)
 Debris
 Lack of sewage system
 Children’s health
 Maintenance of green spaces
 Flies, no-see-ums, other insects
 Mosquitoes
 Homelessness
 Trash removal
 Messy or dirty neighborhood
 None

2. In the last 12 months, since this month of the past year,
which of the following sources have you used to obtain
health information?
Probe if necessary. Select all that apply.

 Social networks
(Facebook,
Twitter, Instagram)
 Community
meetings
 TV
 Neighbors
 WhatsApp

3. Do you think that mosquitoes transmit diseases?
 Yes |  No
4. In the next 12 months, how much risk do you think there
is in this house of becoming sick with:
a. Dengue
b. Zika
c. Chikungunya

6. Do you think that diseases transmitted by mosquitos
such as dengue, Zika and chikungunya are a problem in
your community?
 Yes |  No
7. Have you used mosquito repellent in the last 30 days?
 Yes |  No
7a. What type of repellant have you used to prevent
mosquito bites?
 Citronella
 Store-bought spray (Off)
 Cream
 Towelettes

 Natural/Artisanal/
Homemade
repellants
 Other: _____________

8. In the last 12 months, how often have you used a
mosquito net?
 Daily
 One time per week
 One time per month
 Rarely
 Never

9. Where do mosquitoes bite you most frequently?
Read the options. Select all that apply.

 Other: _______________________

 School
 Brochures
 Internet
 Children
 Newspapers/magazines
 Official spokespeople
 Health professionals
 Radio

KAP: Adults and Adolescents

 High |  Low |  None
 None because I have had it
 High |  Low |  None
 None because I have had it
 High |  Low |  None
 None because I have had it

5. Would you go to the doctor if you thought you had
chikungunya, dengue, o Zika?
 Yes |  No |  Only if the symptoms were severe

A mosquito-breeding site is anything that retains water
that enables mosquitoes to reproduce. Mosquitoes can
even reproduce in an area as small as a bottle cap.
10. Currently, what are the most common mosquito
breeding sites in this community?
Select all that apply, do not read the options.
 Hollow trees
 Abandoned houses
 Neighbors’ houses
 Garbage containers
 Drains
 Debris from hurricane
 Tires
 Other containers
 Pools in abandoned houses
 Untreated pools
 Septic tanks
 Ground (floor)
 Rooves
 There are no breeding sites
 Other: _______________________

11. Do you think controlling mosquito-breeding sites is a
good strategy to prevent mosquito-borne diseases?
 Yes |  No
12. In the last 12 months, have you spoken with any of
the following people about how to control mosquitoes?
a. Your family
b. Your neighbors
c. Your community

 Yes |  No
 Yes |  No
 Yes |  No

13. Do you think that your community should do more to
control mosquitoes?
 Yes |  No
14. Who do you think is responsible for controlling
mosquitoes?
a. The government and/or the
Department of Health?

 Yes |  No

b. You?

 Yes |  No

16. Did you know that we would be here in your
community?
 Yes |  No
16a. How did you find out that we would be in your
community?
 Through the community leader
 Informational flyer
 Through someone else
Who? _____________________________
 Facebook
.
 Which page?
 Loud speaker
_ .
 Where?
 Radio
_
.
 Which station?
 Street banner
 Newspaper
.
 Which one?
 Other:

15. Do you think it is worth it to invest time and money
each month to control mosquitoes inside and outside the
house?
 Yes |  No
Participant Laboratory Data

Participant ID:

Collection Date:

Additional Contact (2): Name _________________________
Relationship
 Brother/Sister

Method to contact:
 Cell phone (call):

___________________

 Parent

 Text message:

Company: _________

 Child

 Home phone:

___________________

 Other family

 Other phone:

___________________

 Friend

 Email:

___________________

______/______/______
Month

Method to contact:
 Cell phone (call):

___________________

 Parent

 Text message:

Company: _________

 Child

 Home phone:

___________________

 Other family

 Other phone:

___________________

 Friend

 Email:

___________________

Year

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM

Yes

Additional Contact (3): Name _________________________
Relationship
 Brother/Sister

Day

PARTICIPANT
BARCODE

Version 9/19/2018

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

KAP: Older Children (12-13)
1. If you could change or improve three things in your
community, what would they be?
Do not read the options; it is okay if they only provide 1-2
answers.
 Standing water
 Environmental/Pollution
 Stray animals
 Crime/Gangs/Safety
 Potable water distribution
 Drugs
 Electricity
 Teen pregnancy
 Sexually transmitted diseases/HIV
 Diseases transmitted by mosquitoes
(dengue, Zika, chikungunya)
 Debris
 Lack of sewage system
 Children’s health
 Maintenance of green spaces
 Flies, no-see-ums, other insects
 Mosquitoes
 Homelessness
 Trash removal
 Messy or dirty neighborhood
 None

8. In the last 12 months, how often have you used a
mosquito net?
 Daily
 One time per week
 One time per month
 Rarely
 Never
9. Where do mosquitoes bite you most frequently?
Read the options. Select all that apply.

 Around the house outside
 Inside the house
 Work
 School
 Community sports field
 Somewhere else in the community
 Somewhere else outside of the community
 Mosquitoes do not bite me
A mosquito-breeding site is anything that retains water
that enables mosquitoes to reproduce. Mosquitoes can
even reproduce in an area as small as a bottle cap.
11. Do you think controlling mosquito-breeding sites is a
good strategy to prevent mosquito-borne diseases?

 Other: _______________________

2. In the last 12 months, since this month of the past year,
which of the following sources have you used to obtain
health information?
Probe if necessary. Select all that apply.
 School
 Brochures
 Internet
 Children
 Newspapers/magazines
 Official spokespeople
 Health professionals
 Radio

KAP: Older Children (12-13)

 Social networks
(Facebook,
Twitter, Instagram)
 Community
meetings
 TV
 Neighbors
 WhatsApp

6. Do you think that diseases transmitted by mosquitos
such as dengue, Zika and chikungunya are a problem in
your community?
 Yes |  No

 Yes |  No
12. In the last 12 months, have you spoken with any of
the following people about how to control mosquitoes?
a. Your family
b. Your neighbors
c. Your community

 Yes |  No
 Yes |  No
 Yes |  No

13. Do you think that your community should do more to
control mosquitoes?
 Yes |  No
14b. Do you think you are responsible for controlling
mosquitoes?
 Yes |  No

7. Have you used mosquito repellent in the last 30 days?
 Yes |  No
7a. What type of repellant have you used to prevent
mosquito bites?
 Citronella
 Store-bought spray (Off)
 Cream
 Towelettes

 Natural/Artisanal/
Homemade
repellants
 Other: _____________

Participant Laboratory Data

Participant ID:

Collection Date:

______/______/______
Month

Additional Contact (2): Name _________________________
Relationship
 Brother/Sister

Method to contact:
 Cell phone (call):

___________________

 Parent

 Text message:

Company: _________

 Child

 Home phone:

___________________

 Other family

 Other phone:

___________________

 Friend

 Email:

___________________

Additional Contact (3): Name _________________________
Relationship
 Brother/Sister

Method to contact:
 Cell phone (call):

___________________

 Parent

 Text message:

Company: _________

 Child

 Home phone:

___________________

 Other family

 Other phone:

___________________

 Friend

 Email:

___________________

Day

Year

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM

Yes

PARTICIPANT
BARCODE

Version 9/19/2018

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

KAP: Younger Children (7-11)

2. In the last 12 months, since this month of the past year,
which of the following sources have you used to obtain
health information?
Additional Contact (2): Name _________________________

Probe if necessary. Select all that apply.
 School
 Brochures
 Internet
 Children
 Newspapers/magazines
 Official spokespeople
 Health professionals
 Radio

 Social networks
(Facebook,
Twitter, Instagram)
 Community
meetings
 TV
 Neighbors
 WhatsApp

6. Do you think that diseases transmitted by mosquitos
such as dengue, Zika and chikungunya are a problem in
your community?
 Yes |  No
8. In the last 12 months, how often have you used a
mosquito net?
 Daily
 One time per week
 One time per month
 Rarely
 Never

9. Where do mosquitoes bite you most frequently?
Read the options. Select all that apply.

 Around the house outside
 Inside the house
 Work
 School
 Community sports field
 Somewhere else in the community
 Somewhere else outside of the community
 Mosquitoes do not bite me
A mosquito-breeding site is anything that retains water that
enables mosquitoes to reproduce. Mosquitoes can even
reproduce in an area as small as a bottle cap.

11. Do you think controlling mosquito-breeding sites is a
good strategy to prevent mosquito-borne diseases?
 Yes |  No
13. Do you think that your community should do more to
control mosquitoes?
 Yes |  No

Relationship
 Brother/Sister

Method to contact:
 Cell phone (call):

___________________

 Parent

 Text message:

Company: _________

 Child

 Home phone:

___________________

 Other family

 Other phone:

___________________

 Friend

 Email:

___________________

Additional Contact (3): Name _________________________
Relationship
 Brother/Sister

Method to contact:
 Cell phone (call):

___________________

 Parent

 Text message:

Company: _________

 Child

 Home phone:

___________________

 Other family

 Other phone:

___________________

 Friend

 Email:

___________________

Participant Laboratory Data

Participant ID:

Collection Date:

______/______/______
Month

Day

Year

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM

Yes

PARTICIPANT
BARCODE

14b. Do you think you are responsible for controlling
mosquitoes?
 Yes |  No
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or
any other
aspect of
Version
9/19/2018
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-XXXX

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Acceptability of Potential Mosquito Control Activities
Introduction: In this section, we will discuss various methods to control Aedes aegypti mosquitos, which can transmit diseases such as
dengue, Zika, and chikungunya. These mosquito control methods are used at different stages in the mosquito life cycle, so we will begin
by explaining the mosquito life cycle:
Interviewer: Explain here the Aedes aegypti mosquito life cycle, using the visual aid card or the video of the Aedes aegypti mosquito life
cycle. If using the visual aid card, read the script below.
•
•
•
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•

It is a dark-colored mosquito, with white bands on its legs and body. It likes to be close to people, inside and outside houses.
Aedes aegypti mosquitos bite mainly during daytime, although they will bite at night under artificial lighting.
Only female mosquitos bite, they need to obtain blood to produce their eggs. Male mosquitoes don’t bite.
Female mosquitoes lay their eggs on the walls of any water-holding container, inside or outside homes.
Eggs can survive up to 8 months stuck to the walls of containers where they are laid.
When eggs come in contact with in water, larvae hatch.
Larvae live in water where they feed and become pupae in as little as 5 days and stay near the surface where they breathe.
After 2 to 3 days, pupae become adult flying mosquitoes.
It can take just 7 to 10 days for an egg to become an adult mosquito.

Now we will talk about some methods used to control mosquitos. I will briefly explain each method. All of these methods have been
used previously in the United States, Puerto Rico, or in other countries. I would like to know if you think these actions could be useful in
your community. There are no right or wrong answers, I would just like to know your opinion.
1. Have you ever heard of indoor residual spraying (IRS)?

 Yes

 No

 Doesn’t know |  No response

Interviewer: Show the visual aid for IRS.
Interviewer read the following:
• In this type of spraying, a licensed professional worker sprays the walls and other surfaces inside a house with a long-lasting
insecticide, meaning that the insecticide continues working for several months.
• This way, the mosquitoes that rest on the sprayed surfaces, die.
• It might have a slight odor for several hours after applying it, but it does not cause harm to people when it is done correctly.
• It requires the permission and availability of a resident to enter the house to spray.
• To be effective in reducing number of mosquitoes, it needs to be applied to the majority of houses in an area.
• The spraying should be reapplied every 1 to 3 months to keep mosquito populations low.
• Over time, with repeated use, mosquitoes can become resistant to insecticides. Resistance means that the mosquitoes get used
to the insecticide and do not die when they rest on sprayed surfaces.
• IRS has been used in many countries, including PR and USA.
1a. Would you support the use of indoor residual spraying?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

1b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Strong smell
 Other: _____________________________

2. Have you ever heard of AGO traps for mosquitoes?

 Yes

 No

 Doesn’t know |  No response

Interviewer: Show the visual aid for AGO traps.
Interviewer read the following:
• AGOs have two components: a 5-galon black plastic container with water and hay, and a capture chamber that contains sticky
paper and a metal screen.
• The water and hay, and the dark color of the trap, attract female mosquitoes that look for containers to lay their eggs.
• Once the female mosquito is inside the capture chamber of the trap, the screen prevents it reaching the water.
• When the mosquito rests on the walls of the capture chamber, it gets stuck to the sticky paper.
• No professionally trained staff are needed to install the trap.
• Traps require maintenance every 2 months to maintain efficacy and avoid becoming mosquito breeding sites.
• To reduce the number of mosquitoes, AGOs must be used in the majority of houses in a community.
• AGOs have been used in several places in Puerto Rico, including Caguas and Salinas, and have reduced the number of mosquitoes.
2a. Would you support the use of AGO traps for mosquitoes?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

2b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 If the traps are not maintained they can become mosquito
breeding sites
 Other: _____________________________

Sterile Insect Technique

Interviewer read the following:
• Sterile Insect Technique is a method to control insects and has been used for many different insect species.
• The principle of the sterile insect technique involves releasing many sterile male insects to compete with wild fertile male
insects.
• When a female mates with an introduced sterile male, there are no offspring and the population of the insects will decrease.
• In mosquitoes, there are different ways of making the males sterile. Examples include: genetic modification and introduction
of a bacteria. Both of these are created in a lab.
• Large numbers (many thousands) of sterile mosquitoes need to be released periodically in order to keep the number of sterile
males stable within a population.
• This technique can be used in many different insects and has been used primarily in agriculture.
• Each use of sterile insect technique is species-specific and does not pose a risk to humans or other animals or insects.
Now we will discuss two ways of using sterile insect technique in mosquitoes.

3. Have you ever heard of male genetically modified (GM) mosquitoes?
 Yes

 No

 Doesn’t know |  No response

Interviewer: Show the visual aid for male GM mosquitoes.
Interviewer read the following:
• In this method, male genetically modified mosquitoes are released. Female mosquitoes are not released.
• Genetically modified mosquitoes are mosquitoes that have had part of their genetic information changed in a laboratory.
• These male mosquitoes mate with wild females and pass to their offspring a gene that prevents larvae and pupae from
developing normally. In this way, larvae and pupae die before they become adult mosquitoes.
• These mosquitoes need to be released several times per week for a prolonged period to keep the mosquito populations low.
• Mosquito population will eventually increase again when the releases of genetically modified mosquitoes stop.
• The use of genetically modified mosquitoes is safe for people, animals, and the environment.
• GM male mosquitoes have been used in Brasil, Panama, and Cayman Islands.
• At present, they have not been evaluated in the US, but permissions have been granted for evaluations to take place in a
number of states in the US.
3a. Would you support the use of male genetically modified
mosquitoes?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

3b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of GM mosquitoes
 GM mosquitoes could transmit their genes to other mosquitoes,
people, or animals
 Other: _____________________________

4. Have you ever heard of mosquitoes with Wolbachia?
 Yes

 No

 Doesn’t know |  No response

Interviewer read the following:
•
•
•
•

Wolbachia is a bacterium that lives inside many insects, including some mosquito species.
There is a type of Wolbachia that makes Aedes aegypti mosquitoes less capable of transmitting dengue, chikungunya, and Zika
viruses to people.
Since this type of Wolbachia has not been found in Aedes aegypti mosquitoes, scientists have introduced this bacterium in the
mosquitoes in a lab, so that they are less capable of transmitting viruses.
Wolbachia does not cause disease in humans and its use is safe for people, animals and the environment.

Mosquitoes with Wolbachia can be used in two different ways.

Interviewer: Show the visual aid for male mosquitoes with Wolbachia.
Interviewer read the following:
•
•
•
•
•
•
•

This technique can be used releasing only male Aedes aegypti mosquitoes carrying Wolbachia. Female mosquitoes carrying
Wolbachia are not released. When it is used this way, it is considered a sterile insect technique.
When male mosquitoes carrying Wolbachia mate with wild females without Wolbachia.
These female mosquitoes without Wolbachia lay their eggs, but these do not hatch.
Los mosquitos deben liberarse varias veces a la semana a lo largo del tiempo para mantener bajas las poblaciones de mosquitos.
These mosquitoes need to be released several times per week for a prolonged period to keep the mosquito populations low.
Mosquito population will eventually increase again when the releases of mosquitoes carrying Wolbachia stop.
Male mosquitoes with Wolbachia have been used in California and the Florida Keys and have been approved for evaluation in
Miami, FL.

4a. ¿ Would you support the use of male mosquitoes with
Wolbachia ?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

4b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of mosquitoes with Wolbachia
 Other: _____________________________

Interviewer: Show the visual aid for male and female mosquitoes with Wolbachia.
Interviewer read the following:
•
•
•
•
•
•
•

There is another way to use Wolbachia, that is not a sterile insect technique, in which both female and male Aedes aegypti
mosquitoes carrying Wolbachia are released.
When the female mosquito carrying Wolbachia mates with a male mosquito with or without Wolbachia, the bacterium is passed
through the female to its offspring from generation to generation.
Over time, the amount of mosquitoes carrying Wolbachia increases and replaces the wild mosquitoes without Wolbachia.
After releasing these mosquitoes many times over a period of months, the population of mosquitoes carrying Wolbachia will stay
stable without the need for further releases.
Mosquitoes carrying Wolbachia are less capable of disease transmission.
There will still be mosquitoes in the community—the intention of this method is not the reduction of the number of mosquitoes but
to reduce the risk of disease outbreaks.
This technology has been used in Colombia, Brazil, and other countries. Currently, there are no established regulations for the use
of both male and female mosquitoes carrying Wolbachia in the US.

5a. Would you support the use of male and female
mosquitoes with Wolbachia ?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

5b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of mosquitoes with Wolbachia
 It doesn’t make sense because we will still have mosquitoes
 Other: _____________________________

6. Have you ever heard of larvicides?
 Yes

 No

 Doesn’t know |  No

Interviewer: Show the visual aid for larvicides.
Interviewer read the following:
• Larvicides are insecticides that kill mosquito larvae. If applied correctly, larvicides can potentially reduce the number of adult
mosquitoes.
• There are different types of larvicides and they come in different formulations, for example: liquid, granules and briquettes.
Liquid larvicides can be applied using truck mounted equipment, spraying them over houses, vegetation, empty lots and other
places. In this way, this method may be effective to treat most of the places where larvae are found.
• Larvicides can also be applied manually to water where larvae are found, for example, fountains, tree holes, gutters, etc.
• When larvicide is used according to specific label instructions, it does not affect the environment, people, or pets.
• Larvicide application needs to be repeated according to specific label instructions.
• Although unlikely, with repeated use, larvae could become resistant to the effects of larvicides. Resistance means that the
larvae resists the effects of the larvicide and don’t die.
• Larvicides are used around the world.
6a. Would you support the use of larvicides?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

6b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of larvicides
 Other: _____________________________

Version 7/30/2018

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Representante del Hogar
Número de grupo

XX #

Nombre de entrevistador:

Fecha de Entrevista:

 Jardines del Caribe (JC)
 El Madrigal (MA)
 Los Caobos/Villa Flores
/Alta Vista (CB)
 San Antón/La Constancia
/Vista Alegre (SA)
 Punto Oro (PO)
 Santa Teresita (ST)
mm / dd / aaaa

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P 0 1
Criterios de elegibilidad y consentimiento
Duerme en esta casa 4+ noches/semana
Edad: ______ años

 Sí

 Vive independiente
de los padres
 Casado
 Tiene hijos

 21-50
 <21 pero Menor
emancipado:

 >50 pero unica persona disponible para ser RH
Consentimiento escrito hecho.

 Sí

Dirección Postal: (donde puede recibir los resultados)
Urbanización/PO Box
Número y Calle
Ponce
PR

Código Postal

¿Cuántas personas viven en esta casa (4 o más noches
por semana) incluyéndolo/a a usted? _____
(Representante del Hogar) M / F / O Edad: ______
Sexo

Edad

Presente

Participando

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

NE = No es elegible
DC = Desconocido

1. ¿Usted alquila o es dueño/a de la casa?
 Dueño

Nombre de esta Comunidad:
 El Tuque (TU)
 Pastillo (PT)
 Villa del Carmen(VC)
 Jaime L. Drew (JD)
 Villa Grillasca (VG)
 Playa (PL)
 Coto Laurel (CT)
 Glenview (GL)

Representante del Hogar
 Alquila

 Otro: ___________

2. ¿Cuán frecuente recogen la basura en la calle?
 Una vez a la semana
 Más de una vez a la semana
 Cada dos semanas

 Mensual
 Nunca

3. ¿Usted tiene animales en su casa?

 Sí |  No

3a. ¿Tiene alguno de los siguientes animales en su
casa? Marque todos que aplique.
 Caballos
 Cabras
 Cerdos
 Gallinas/Gallos
 Gatos
 Ovejas
 Pájaros

 Perros
 Pez/peces
 Ratones, ratas, (mascotas)
guimos, o hamsters
 Reptiles (tortugas,
culebras, lagartijos)
 Vacas
 Ninguno de los mencionados

4. ¿Ha visto o encontrado ratas/ratones adentro o
alrededor de su casa?
 Sí |  No
5. ¿De dónde proviene el servicio de agua de esta
vivienda? Marque todos que aplique.
 AAA
 Agua de pozo
 Bombas de agua
 De otra vivienda/
vecino/empresa

 Agua de lluvia
 Oasis/Cisterna
 Agua de manantial
 Otro: _____________

6. ¿Esta vivienda tiene un pozo séptico?
 Sí |  Sí, pero no está en uso |  No
6a. En los últimos 12 meses, ¿Cuán frecuente en su
hogar inspeccionaron el pozo séptico?
 Diariamente
 Una vez a la semana
 Una vez al mes
 Rara vez
 Nunca
 No recuerda/No responde
6b. ¿Sellaron o taparon grietas o aberturas?
 Sí |  No |  No habían
7. ¿Cuántas ventanas y puertas de esta casa tienen
tela metálica (‘’escrines’’) en buen estado (que no
están rotas)?
 Todas
 Algunas
 Ninguna

8. ¿Utiliza aire acondicionado en su casa?
 Sí |  No
9. ¿Cuál es el ingreso anual aproximado de su familia?
 Menos de $10,000
 $10,000 a menos de $20,000
 $20,000 a menos de $30,000
 $30,000 a menos de $40,000
 $40,000 a menos de $50,000
 $50,000 a menos de $60,000
 $60,000 a menos de $70,000
 $70,000 o más
 Prefiere responder en meses.
9a. ¿Cuál es el ingreso mensual aproximado de su
familia?
$ ___________

17. ¿En el último mes, ¿Cuánto dinero gastó en
productos para protegerse de o controlar mosquitos?
Por ejemplo: en velas de citronela, repelente, espirales,
pulseras, insecticidas (Raid)
$ _______
18. En los últimos 12 meses, ¿Ha habido alguna de las
siguientes actividades para la prevención y el control
de mosquitos en su comunidad?
Campañas de educación sobre cómo
prevenir mosquitos

 Sí |  No

Eliminación de criaderos de mosquitos

 Sí |  No

Entrega de insecticidas o repelentes

 Sí |  No

Fumigación en las calles

 Sí |  No

Uso de larvicidas en agua estancada

 Sí |  No

10. En los últimos 12 meses, ¿Ha usado un
exterminador para tratar profesionalmente su
propiedad contra mosquitos?
 Sí |  No
10a. ¿Usted/otro miembro del hogar pagó, otra persona
afuera del hogar pagó, o hicieron un intercambio de
servicios?
 Usted/otro miembro del hogar
 Otra persona afuera del hogar
 Hicieron un intercambio de servicios
 Otro
10b. ¿Cuánto dinero gastó en exterminadores en los
últimos 12 meses?
$ _______
Para las siguientes preguntas, por favor responda si lo ha hecho:
En los últimos 12 meses, desde este mes del año pasado, cuán frecuente en su
hogar:
11. Eliminaron agua acumulada alrededor de la casa
(por ej.) limpiando recipientes que recolectan agua como tiestos y desagües
12. Taparon recipientes que recogen agua
13. Limpiaron o removieron gomas y/o escombros de los patios
14. Usaron insecticida o fumigaron dentro o afuera de la casa
(por ejemplo: Blackjack, Real Kill, Raid)
15. Vaciaron zafacones/drones/zafacones soterrados si tienen agua acumulada
16. Usaron velas de citronela y/o serpentinas (cobra, espiral, caracol)











Version 10/25/2018

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Individuo: características socioNúmero de grupo

Nombre de entrevistador:
Fecha de Entrevista:

XX #

mm / dd / aaaa

demográficas e historia clínica
D1. ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha
obtenido?
 Sin escolarización
 Grados 1 a 5
 Grados 6 a 8
 Grados 9 a 11
 Terminó grado 12/GED

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #
Criterios de elegibilidad y consentimiento
Duerme en esta casa 4+ noches/semana
No tiene planes concretos de mudarse (6 me)
Edad: ______ años

 Sí
 Sí

D2. ¿Cuál es su situación laboral actual?
Sondear si es necesario.

 Vive independiente
de los padres
 Casado
 Tiene hijos

1-50
Menor emancipado:

 Empleado/a a tiempo parcial
 Empleado/a tiempo completo
 Propietario de un negocio
 Trabajo informal o casual (chiripas/chivitos)
 Estudiante
 Estudiante y trabajando
 Retirado
 Desempleado/a
 Imposibilitado de trabajar
por problemas de salud
Solo niños 5-18 (en escuela):
 Ama de casa
D2.1 Nombre de su escuela:
 Otro: ____________________

Consentimiento (individuos 21+, padres de menores 1-20)
 Consentimiento escrito hecho
 Acepto hacer el cuestionario.
 Acepto dar una muestra de sangre.
 Acepto que utilicen mi muestra para estudios futuros.
 Acepto ser contactado semanalmente.
 Acepto ser contactado anualmente.

__________________________
D3. ¿Cuál de las siguientes opciones
describe mejor su
lugar de trabajo?

Asentimiento (solo menores: verbal 7-13, escrito 14-20)
 Asentimiento escrito hecho (14-20)
 Asentimiento verbal hecho (7-13)
 Acepto hacer el cuestionario.
 Acepto dar una muestra de sangre.
 Acepto que utilicen mi muestra de sangre
para estudios futuros.

 Principalmente trabaja en interiores
 Principalmente trabaja al aire libre
 Viaja a diferentes edificios o lugares de trabajo
 Mayormente en un carro
 Varía
 Otro: ____________________

Nombre:
_______________ ________________ ______________ ____
Apellido paterno

Apellido Materno

 Algún título universitario de
técnico o asociado
 Terminó el bachillerato
 Algún título profesional
 Algún estudio de posgrado

Nombre

Inicial

D4. ¿Tiene plan médico actualmente?  Sí |  No
D4a. Tipo de plan:

Fecha de nacimiento: _____ /_____ /_____

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.
 Reforma/Plan Mi Salud
 Privado
 Medicare
 Tricare
 Medicaid
 Otro: _____________

Método preferido para ser contactado:

D5. ¿Cuántos años lleva viviendo en esta comunidad? _______

Sexo:  Masculino

 Femenino
MM

 Otro
AAAA

D6. De 6am - 8pm, (14 hrs) ¿cuántas horas se encuentra usted
en su casa o en esta comunidad o urbanización?

 Llamada al celular:

_______________________

 Mensaje de texto:

_______________________

 Teléfono del hogar:

_______________________

lunes: __________ horas

 Teléfono del trabajo:

_______________________

martes: ________ horas

 Otro teléfono:

_______________________

miércoles: ______ horas

sábado: ______ horas

 Correo electrónico:

_______________________

jueves: _________ horas

domingo: _____ horas

 Correo postal
 Usa información del Representante del Hogar

HISTORIA CLINICA

Contacto Adicional (1): Nombre ________________________
Relación
 Hermana/o

Método de contacto:
 Llamada al celular:

viernes: _________ horas

_________________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía:

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_________________

_______

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_________________

 Amigo

 Correo electrónico:

_________________

Ahora le haré algunas preguntas sobre su historial médico.

C1. ¿Está embarazada?

Solo mujeres:

 Sí |  No

C2. ¿Cuántas semanas de gestación tiene? _______
C3. ¿Usted ha participado en algún estudio de investigación en
el que le hayan aplicado una vacuna contra el Zika o el
dengue?
 Zika |  Dengue |  Ninguna

Proveer 2 contactos adicionales en la próxima página (KAP)
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ATTN: PRA 0920-XXXX

HISTORIA CLINICA: Fiebre Actual

HISTORIA CLINICA: Fiebre en el último año

F1. ¿Tiene fiebre actualmente o en los últimos 7 días?
 Sí |  No

H1. ¿Tuvo (otra) fiebre en los últimos 12 meses,
desde este mes del año pasado?
 Sí |  No

F2. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

H2. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

F3. En esta enfermedad, ¿Ha tenido alguno de los
siguientes síntomas? Lea todas las opciones. Marque todas las

H3. En esta enfermedad, ¿Ha tenido alguno de los
siguientes síntomas? Lea todas las opciones. Marque todas las

YYYY

que aplique.
 Ojos rojos
 Sangrado ligero
(en las encías, en la nariz,
petequias, o hematomas)
 Sangrado abundante
(vómito con sangre/tos/
heces, sangrado
vaginal abundante)
 Sarpullido o rash
 Tos
 Otro: _________________

 Congestión nasal
 Diarrea
 Dolor abdominal
 Dolor en las articulaciones
 Dolor de cabeza
 Dolor de garganta
 Dolor muscular
 Dolor en los ojos
 Dolor en las pantorrillas
 Escalofríos
 Náuseas/vómitos

F4. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?
 Sí |  No
F4a. ¿En que centro fue el medico que usted consulto?
 Hospital San Lucas
 Clinica Metro Pavia
 Hospital Damas
Ponce
 Hospital San Cristobal
 Med Centro Playa
 Hospital Metropolitano Dr. Pila  CEMI/CDT del Tuque
 Otro centro/clinico: _____________________

F4b. ¿Fue una sala de emergencia o oficina medica?
 Sala de Emergencia

 Oficina Medica

 Otro

F4c. ¿El médico le diagnosticó con alguna de las
siguientes enfermedades?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

 Síndrome Viral
 Influenza
 Otra: ________________

F5. ¿Estuvo hospitalizado(a)?

 Sí |  No

YYYY

H4. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?
 Sí |  No
H4a. ¿En que centro fue el medico que usted consulto?
 Hospital San Lucas
 Clinica Metro Pavia
 Hospital Damas
Ponce
 Hospital San Cristobal
 Med Centro Playa
 Hospital Metropolitano Dr. Pila  CEMI/CDT del Tuque
 Otro centro/clinico: _____________________

H4b. ¿Fue una sala de emergencia o oficina medica?
 Sala de Emergencia

 Oficina Medica

 Otro

H4c. ¿El médico le diagnosticó con alguna de las
siguientes enfermedades?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

 Síndrome Viral
 Influenza
 Otra: ________________

H5. ¿Estuvo hospitalizado(a)?

 Sí |  No

F5a. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

H5a. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

F5b. ¿En cuál hospital?

H5b. ¿En cuál hospital?

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano/Dr. Pila
 Menonita/Guayama

 Concepción/San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Pavía/Yauco
 Otro: __________________

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano/Dr. Pila
 Menonita/Guayama

 Concepción/San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Pavía/Yauco
 Otro: __________________

F6. ¿Cuántos días de trabajo perdió por estar enfermo? _____

H6. ¿Cuántos días de trabajo perdió por estar enfermo? _____

F7. ¿Cuántos días de escuela perdió por estar enfermo? _____

H7. ¿Cuántos días de escuela perdió por estar enfermo? _____

F8. ¿Alguien tuvo que perder días de trabajo para cuidar H8. ¿Alguien tuvo que perder días de trabajo para cuidar
de usted mientras estaba enfermo(a)?
de usted mientras estaba enfermo(a)?
Si más de una persona cuidó al participante,
 Sí |  No Si más de una persona cuidó al participante,
 Sí |  No
suma todos los días que perdieron

suma todos los días que perdieron

F9. ¿Alguien tuvo que perder días de escuela para
cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?
Suma todos los días que perdieron.
,
 Sí |  No
F9a. ¿Cuántos días de escuela perdieron ellos? _____

H9. ¿Alguien tuvo que perder días de escuela para
cuidar de usted mientras estaba enfermo(a)?
Suma todos los días que perdieron.
,
 Sí |  No
H9a. ¿Cuántos días de escuela perdieron ellos? _____

F10. ¿Aproximadamente cuánto dinero gastó durante la
enfermedad, incluyendo visitas médicas, medicamentos,
y costos de transportación? $_____  NR

H10. ¿Aproximadamente cuánto dinero gastó durante la
enfermedad, incluyendo visitas médicas, medicamentos,
y costos de transportación? $_____  NR

F8a. ¿Cuántos días de trabajo perdieron ellos? ______

H8a. ¿Cuántos días de trabajo perdieron ellos? ______

Version 1/11/2019

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

KAP: Adultos y Adolescentes
1. Si pudiera cambiar o mejorar tres cosas en su
comunidad, ¿Cuáles serían?

No lea las opciones, está bien si solo contestan 1-2 respuestas.
 Agua acumulada
 Ambiental/Contaminación
 Animales callejeros/Relengos
 Crimen/Pandillas/Seguridad
 Distribución de agua potable
 Drogas
 Electricidad
 Embarazo adolescente
 Enfermedades de transmisión sexual/VIH
 Enfermedades transmitidas por mosquitos
(dengue, Zika, chikungunya)
 Escombros
 Falta de alcantarillado/aguas usadas
 La salud de los niños
 Mantenimiento de áreas verdes
 Moscas, mimes, otros insectos
 Mosquitos
 Personas sin hogar /deambulantes
 Recogido de basura
 Vecindario descuidado o sucio
 Ninguno
 Otro: _______________________

2. En los últimos 12 meses, desde este mes del año
pasado, ¿Cuál de los siguientes medios ha utilizado para
obtener información de salud?
Sondea si es necesario. Marque todas las que aplique.
 Escuela
 Folletos
 Internet
 Niños
 Periódicos/revistas
 Portavoces oficiales
 Profesionales de salud
 Radio
 Redes sociales
(Facebook, Twitter, Instagram)

 Reuniones
comunitarias
 TV
 Vecinos
 WhatsApp

3. ¿Usted cree que los mosquitos transmiten
enfermedades?
 Sí |  No
4. Pensando en los próximos 12 meses, cuánto riesgo
cree que hay en esta casa de enfermarse con:
a. Dengue
b. Zika
c. Chikungunya

5. ¿Visitaría a un doctor si cree que tiene chikungunya,
dengue, o Zika?
 Sí |  No |  Sólo si los síntomas son severos

KAP: Adultos y Adolescentes
6. ¿Cree que las enfermedades trasmitidas por
mosquitos como el dengue, el Zika, y el chikungunya
son un problema en su comunidad?
 Sí |  No
7. ¿Ha usado repelente de mosquitos en los últimos 30
días?
 Sí |  No
7a. ¿Qué tipo de repelente ha utilizado para evitar
picadas de mosquitos?
 Citronela
 Spray comprado (Off)
 Crema
 Toallitas

 Repelentes
Naturales/
artesanales/caseros
 Otro: _____________

8. En los últimos 12 meses, ¿Cuán a menudo usted ha
utilizado un mosquitero?
 Diariamente
 Una vez a la semana
 Una vez al mes

 Rara vez
 Nunca

9. ¿En qué lugar se encuentra cuando más le pican los
mosquitos? Selección múltiple, lea las opciones.
 Alrededor de la casa
 Adentro de la casa
 Trabajo
 Escuela
 La cancha de la comunidad
 Otro lugar de la comunidad
 Otro lugar fuera de la comunidad
 No me pican
Un criadero de mosquito es cualquier cosa que retenga el
agua para que los mosquitos puedan reproducirse. Los
mosquitos se pueden reproducir en un sitio tan pequeño
como una tapa de una botella.

10. En este momento, ¿cuáles son los criaderos de
mosquito más común en esta comunidad?
Selección múltiple, no lea las opciones.
 Árboles huecos
 Casas abandonadas
 Casas de los vecinos
 Contenedores de basura
 Desagües
 Escombros del huracán
 Gomas
 Otros recipientes
 Piscinas en casas abandonadas
 Piscinas no tratadas
 Pozos sépticos
 Suelos
 Techos
 No hay criaderos
 Otro: _______________________

11. ¿Cree que controlar los criaderos de mosquitos es
una buena estrategia para prevenir Ias enfermedades
transmitidas por mosquitos?
 Sí |  No
12. En los últimos 12 meses, ¿Ha hablado con alguna de
las siguientes personas acerca de cómo controlar los
mosquitos?
a. Su familia
b. Sus vecinos
c. Su comunidad

 Sí |  No
 Sí |  No
 Sí |  No

13. ¿Usted cree que su comunidad debería hacer más
para controlar los mosquitos?
 Sí |  No
14. ¿Quién usted cree es responsable de controlar los
mosquitos?
a. ¿El gobierno y/o
el Departamento de Salud?
b. ¿Usted?

16. ¿Sabía que estaríamos en su comunidad?
 Sí |  No
16a. ¿Cómo se enteró de que estaríamos por su
comunidad?
 Por medio del líder comunitario
 Hoja Informativa
 Por medio de alguien
¿Quién?
 Facebook
 ¿Cuál página?
 Altavoz/Tumbacoco
 ¿Dónde?
 Radio
 ¿Cuál estación?
 Cruzacalles
 Periódico
 ¿Cuál?
 Otro:

.
.
.
.
.
.

 Sí |  No
 Sí |  No

15. ¿Cree que vale la pena invertir tiempo y dinero cada
mes para controlar los mosquitos dentro y alrededor de
la casa?
 Sí |  No
Participant Laboratory Data
Contacto Adicional (2): Nombre _________________________
Relación
 Hermana/o

Método de contacto:
 Llamada al celular:

_________________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: _______

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_________________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_________________

 Amigo

 Correo electrónico:

_________________

Contacto Adicional (3): Nombre _________________________
Relación
 Hermana/o

Método de contacto:
 Llamada al celular:

_________________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: _______

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_________________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_________________

 Amigo

 Correo electrónico:

Participant ID:

Collection Date:

______/______/______
Month

Day

Year

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM

Yes

PARTICIPANT
BARCODE

Version 9/19/2018

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

KAP: Niños Mayores (12-13)
1. Si pudieras cambiar o mejorar tres cosas en tu
comunidad, ¿Cuáles serían?

2. En los últimos 12 meses, desde este mes del año
pasado, ¿Cuál de los siguientes medios has utilizado
para obtener información de salud?
Sondea si es necesario. Marque todas las que aplique.
 Escuela
 Folletos
 Internet
 Niños
 Periódicos/revistas
 Portavoces oficiales
 Profesionales de salud
 Radio

 Redes sociales
(Facebook,
Twitter,
Instagram)
 Reuniones
comunitarias
 TV
 Vecinos
 WhatsApp

KAP: Niños Mayores (12-13)
8. En los últimos 12 meses, ¿Cuán a menudo has
utilizado un mosquitero?
 Diariamente
 Una vez a la semana
 Una vez al mes
 Rara vez
 Nunca
9. ¿En qué lugar te encuentras cuando más te pican los
mosquitos? Selección múltiple, lea las opciones.
 Alrededor de la casa
 Adentro de la casa
 Trabajo
 Escuela
 La cancha de la comunidad
 Otro lugar de la comunidad
 Otro lugar fuera de la comunidad
 No me pican
Un criadero de mosquito es cualquier cosa que retenga
el agua para que los mosquitos puedan reproducirse.
Los mosquitos se pueden reproducir en un sitio tan
pequeño como una tapa de una botella.
11. ¿Crees que controlar los criaderos de mosquitos es
una buena estrategia para prevenir Ias enfermedades
transmitidas por mosquitos?
 Sí |  No
12. En los últimos 12 meses, ¿Has hablado con alguna
de las siguientes personas acerca de cómo controlar los
mosquitos?
a. Tu familia
b. Tus vecinos
c. Tu comunidad

 Sí |  No
 Sí |  No
 Sí |  No

6. ¿Crees que las enfermedades trasmitidas por
mosquitos como el dengue, el Zika, y el chikungunya son
un problema en tu comunidad?
 Sí |  No

13. ¿Crees que tu comunidad debería hacer más para
controlar los mosquitos?

7. ¿Has usado repelente de mosquitos en los últimos 30
días?
 Sí |  No

14b. ¿Crees que tu eres responsable de controlar los
mosquitos?

7a. ¿Qué tipo de repelente has utilizado para evitar
picadas de mosquitos?
 Citronela
 Spray comprado (Off)
 Crema
 Toallitas

 Sí |  No

 Repelentes
Naturales/
artesanales/caseros
 Otro: _____________

Participant Laboratory Data
P

Participant ID:

Collection Date:

______/______/______
Month

Contacto Adicional (2): Nombre _________________________
Relación
 Hermana/o

Método de contacto:
 Llamada al celular:

_________________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: _______

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_________________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_________________

 Amigo

 Correo electrónico:

_________________

Contacto Adicional (3): Nombre _________________________
Relación
 Hermana/o

Método de contacto:
 Llamada al celular:

_________________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: _______

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_________________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_________________

 Amigo

 Correo electrónico:

_________________

Day

Year

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM

Yes

PARTICIPANT
BARCODE

Version 9/19/2018

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

KAP: Niños Menores (7-11)
2. En los últimos 12 meses, desde este mes del año
pasado, ¿Cuál de los siguientes medios has utilizado
para obtener información de salud?
Sondea si es necesario. Marque todas las que aplique.
 Escuela
 Folletos
 Internet
 Niños
 Periódicos/revistas
 Portavoces oficiales
 Profesionales de salud
 Radio

 Redes sociales
(Facebook,
Twitter,
Instagram)
 Reuniones
comunitarias
 TV
 Vecinos
 WhatsApp

6. ¿Crees que las enfermedades trasmitidas por
mosquitos como el dengue, el Zika, y el chikungunya son
un problema en tu comunidad?
 Sí |  No
8. En los últimos 12 meses, ¿Cuán a menudo has utilizado
un mosquitero?
 Diariamente
 Una vez a la semana
 Una vez al mes
 Rara vez
 Nunca

9. ¿En qué lugar te encuentras cuando más te pican los
mosquitos? Selección múltiple, lea las opciones.
 Alrededor de la casa
 Adentro de la casa
 Trabajo
 Escuela
 La cancha de la comunidad
 Otro lugar de la comunidad
 Otro lugar fuera de la comunidad
 No me pican
Un criadero de mosquito es cualquier cosa que retenga el
agua para que los mosquitos puedan reproducirse. Los
mosquitos se pueden reproducir en un sitio tan pequeño como
una tapa de una botella.

11. ¿Crees que controlar los criaderos de mosquitos es
una buena estrategia para prevenir Ias enfermedades
transmitidas por mosquitos?
 Sí |  No
13. ¿Crees que tu comunidad debería hacer más para
controlar los mosquitos?
 Sí |  No

KAP: Niños Menores (7-11)

Contacto Adicional (2): Nombre ______________________
Relación
 Hermana/o

Método de contacto:
 Llamada al celular:

_______________



 Mensaje de texto

Compañía: _____

Padre/madre

 Teléfono del hogar:

_______________

 Hijo/a

 Otro teléfono:

_______________

 Otro familiar

 Correo electrónico:

_______________

 Amigo

Contacto Adicional (3): Nombre ______________________
Relación
 Hermana/o

Método de contacto:
 Llamada al celular:

_______________



 Mensaje de texto

Compañía: _____

Padre/madre

 Teléfono del hogar:

_______________

 Hijo/a

 Otro teléfono:

_______________

 Otro familiar

 Correo electrónico:

_______________

 Amigo

Participant Laboratory Data
P

Participant ID:

Collection Date:

______/______/______
Month

Day

Year

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM

Yes

PARTICIPANT
BARCODE

14b. ¿Crees que tu eres responsable de controlar los
mosquitos?
 Sí |  No
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimateVersion
or any other
aspect of
9/19/2018
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-XXXX

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Aceptación de Posibles Actividades de Control de Mosquitos
Introducción: En esta sección, hablaremos sobre varias maneras para controlar los mosquitos Aedes aegypti, que pueden transmitir
enfermedades tales como dengue, Zika y chikungunya. Estos métodos de control se utilizan en las diferentes etapas de vida del
mosquito, por lo cual comenzaremos explicándole el ciclo de vida de éste:
Para el entrevistador: Explicar aquí el ciclo de vida del mosquito, utilizando la tarjeta o el video del Ciclo de Vida del Mosquito Aedes
aegypti. Si utiliza la tarjeta, lea el libreto:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Es un mosquito de color oscuro, con marcas blancas en el cuerpo y las patas. Le gusta estar cerca de la gente, dentro y fuera de
las casas.
El Aedes aegypti pica principalmente de día, aunque puede picar de noche cuando hay luz artificial.
Solo los mosquitos hembra pican a las personas, ya que necesitan obtener sangre para producir sus huevos. Los mosquitos
macho no pican.
El mosquito hembra pone sus huevos en las paredes de cualquier recipiente con agua acumulada dentro o fuera del hogar.
Allí, pegados en las paredes del recipiente, los huevos pueden sobrevivir hasta 8 meses.
Cuando los huevos entran en contacto con el agua, nacen las larvas.
Las larvas viven en el agua donde se alimentan y se convierten en pupas en alrededor de 5 días.
Las pupas se mantienen cerca de la superficie, donde respiran.
De 2 a 3 días las pupas se convierten en mosquitos adultos voladores.
Puede tomar tan solo 7 a 10 días para que un huevo de mosquito se convierta en un mosquito adulto.

Ahora vamos a hablar sobre algunos métodos utilizados para controlar los mosquitos. Le explicaré brevemente de que se trata cada
uno. Todos estos métodos han sido usados previamente en Estados Unidos, en Puerto Rico o en otros países. Me gustaría saber si cree
que estos métodos podrían ser útiles en su comunidad. No hay respuestas correctas o incorrectas, solo me gustaría conocer su opinión.
1. ¿Había escuchado sobre la fumigación de interiores con insecticida de acción residual?
 Sí

 No

 No sabe |  No contestó

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de fumigación dentro de la casa con insecticida de acción residual.
Entrevistador lea lo siguiente:
• En este tipo de fumigación, un profesional licenciado rocía las paredes y otras superficies dentro de la casa con un insecticida de
larga duración, es decir, el insecticida continúa funcionando por varios meses.
• Así, los mosquitos que se paren en las superficies rociadas, mueren.
• Después de aplicarlo puede que haya olor por unas horas, pero no causa daño a las personas cuando se hace correctamente.
• Requiere del permiso y la disponibilidad del residente para entrar a la casa a fumigar.
• Para que pueda ser efectivo en reducir la cantidad de mosquitos, se debe aplicar en la mayoría de las casas en un área.
• Esta fumigación debe repetirse de uno a 3 meses para mantener bajas las poblaciones de mosquitos.
• Con el tiempo, el uso repetido de insecticidas puede hacer que los mosquitos se vuelvan resistentes. Resistencia significa que el
insecticida pierde su capacidad para matar los mosquitos.
• La fumigación de interiores con insecticida de acción residual se ha usado en muchos países incluyendo PR y Estados Unidos.
1a. ¿Usted apoyaría el uso de la fumigación con insecticida
de acción residual dentro de las casas?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

1b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Olor fuerte
 Otro: _____________________________

2. ¿Había escuchado de la trampa AGO para mosquitos?

 Sí

 No

 No sabe |  No contestó

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de las trampas para mosquitos.
Entrevistador lea lo siguiente:
• La trampa para mosquitos AGO ya ha sido usada en Puerto Rico para reducir el número de mosquitos
• La trampa AGO consiste de dos partes: un recipiente plástico negro de 5 galones con agua y heno; y una cámara de captura que
contiene un papel con una pega especial para mosquitos y una tela metálica (o escrín).
• El agua y el heno, y el color oscuro de la trampa, atraen a los mosquitos hembra que buscan envases para poner sus huevos.
• Una vez el mosquito hembra entra a la cámara de captura de la trampa, la tela metálica no le permite llegar al agua.
• Cuando el mosquito se para en las paredes de la cámara de captura, queda atrapado en la superficie pegajosa.
• No se requiere de personal especializado para instalar la trampa.
• Las trampas requieren mantenimiento cada 2 meses para mantener su efectividad y que no se conviertan en criaderos de
mosquitos.
• Para reducir la cantidad de mosquitos de forma efectiva, las trampas se deben utilizar en la mayoría de los hogares de la comunidad.
• Las trampas AGO han sido utilizadas en varios lugares de Puerto Rico, incluyendo Caguas y Salinas, y han reducido el número de
mosquitos.
2a. ¿Usted apoyaría el uso de las trampas AGO para mosquitos?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

2b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en
la lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Si no les da mantenimiento, se pueden convertir en criaderos
de mosquitos
 Otro: _____________________________

Técnica del Insecto Estéril

Entrevistador lea lo siguiente:
• La técnica del insecto estéril es un método para controlar o eliminar insectos.
• El principio de la técnica del insecto estéril comprende la liberación de insectos machos estériles que compiten con los
insectos machos fértiles en el ambiente.
• Cuando un insecto hembra se aparea con un insecto macho estéril, no se producen crías, y se reduce la población de insectos.
• En los mosquitos hay diferentes formas de hacer que los machos sean estériles, incluyendo la modificación genética o la
introducción de una bacteria. Las dos se hacen en un laboratorio.
• Grandes cantidades de mosquitos estériles (miles y miles) deben liberarse periódicamente para mantener el número de
machos estériles en una población.
• Puede usarse en muchos insectos diferentes y ha sido usada ampliamente en la agricultura.
• Estas técnicas funcionan específicamente para una especie de insecto, y no representan riesgo para los humanos u otros
animales o insectos.
Ahora vamos a hablar de dos formas de usar la técnica del mosquito estéril.

3. ¿Había escuchado hablar de mosquitos machos modificados genéticamente?
 Sí

 No

 No sabe |  No contestó

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de mosquitos modificados genéticamente.
Entrevistador lea lo siguiente:
• En este método, se liberan al ambiente mosquitos machos modificados genéticamente. No se liberan mosquitos hembra.
• Los mosquitos modificados genéticamente son mosquitos a los que se les ha cambiado su información genética en un
laboratorio.
• Estos mosquitos macho se reproducen con las hembras del ambiente, y pasan un gen a sus crías que impide que las larvas y
pupas se desarrollen normalmente. Así, éstas mueren antes de convertirse en mosquitos adultos.
• Los mosquitos deben liberarse varias veces a la semana a lo largo del tiempo para mantener bajas las poblaciones de
mosquitos.
• La población de mosquitos aumentará eventualmente cuando no se liberen más mosquitos modificados genéticamente en el
área.
• El uso de mosquitos modificados genéticamente es seguro para las personas, los animales y el ambiente.
• Los mosquitos modificados genéticamente han sido usados en Brasil, Panamá y las Islas Caimán.
• Al presente, los mosquitos modificados genéticamente no se han evaluado en los Estados Unidos, pero se han dado permisos
para evaluarlos en varios estados.
3a. ¿Usted apoyaría el uso de mosquitos modificados
genéticamente?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

3b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa que usar mosquitos modificados genéticamente
sea seguro
 Los mosquitos modificados genéticamente pueden transmitir
genes modificados a otros mosquitos, las personas o los animales
 Otro: _____________________________

4. ¿Había escuchado hablar de los mosquitos con Wolbachia?
 Sí

 No

 No sabe |  No contestó

Entrevistador lea lo siguiente:
•
•
•
•

Wolbachia es una bacteria que vive dentro de muchos insectos, incluyendo algunas especies de mosquitos.
Hay un tipo de Wolbachia que hace que los mosquitos Aedes aegypti sean menos capaces de transmitir los virus de dengue,
chikunguña y Zika a las personas.
Como este tipo de Wolbachia no se ha encontrado en el mosquito Aedes aegypti, los científicos han introducido esta bacteria en
el mosquito en un laboratorio, para que así sean menos capaces de transmitir los virus.
Wolbachia no causa enfermedades en humanos y es seguro para las personas, los animales y el ambiente.

Los mosquitos con Wolbachia funcionan de dos maneras diferentes.

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de mosquito macho con Wolbachia.
Entrevistador lea lo siguiente:
•
•
•
•
•
•

Esta técnica puede ser usada liberando solo mosquitos Aedes aegypti machos con Wolbachia. No se liberan mosquitos hembra
con Wolbachia. Cuando se usa de esta forma, Wolbachia funciona como una técnica del insecto estéril.
Los mosquitos machos con Wolbachia se reproducen con hembras del ambiente sin Wolbachia.
Las hembras sin Wolbachia ponen sus huevos, pero estos no nacen.
Los mosquitos deben liberarse varias veces a la semana a lo largo del tiempo para mantener bajas las poblaciones de mosquitos.
La población de mosquitos aumentará eventualmente cuando no se liberen más mosquitos con Wolbachia en el área.
Los mosquitos machos con Wolbachia se han utilizado en California y en los Cayos de la Florida y han sido aprobados para
evaluación en Miami, Florida.

4a. ¿Usted apoyaría usar solo mosquitos machos con
Wolbachia ?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

4b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa cuán seguro sea usar mosquitos con Wolbachia
 Otro: _____________________________

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de mosquito macho y hembra con Wolbachia
Entrevistador lea lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•

Existe otra forma de usar Wolbachia, que no es una técnica del insecto estéril, en la cual mosquitos Aedes aegypti machos y
hembras con Wolbachia son liberados en el ambiente
Cuando el mosquito hembra con Wolbachia se aparea con un mosquito macho con o sin Wolbachia, la bacteria se pasa a través de
la hembra a sus crías de generación en generación.
Con el tiempo, la cantidad de mosquitos con Wolbachia aumenta y reemplaza a los mosquitos del ambiente sin la bacteria.
Después de liberarlos muchas veces durante un periodo de varios meses, la población de mosquitos con Wolbachia se mantendrá
sin tener que liberar más de estos mosquitos
Los mosquitos con Wolbachia son menos capaces de transmitir enfermedades.
Aún habrá mosquitos en la comunidad ya que la intención de este método no es reducir el número de mosquitos sino reducir el
riesgo de epidemias.
Esta tecnología se ha usado en Colombia, Brasil y otros países. Actualmente, no hay reglas definidas para el uso de mosquitos
macho y hembra con Wolbachia, en los Estados Unidos.

5a. ¿Usted apoyaría el uso de los mosquitos machos y
hembras con Wolbachia?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

5b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa cuán seguro sea usar mosquitos con Wolbachia
 No tiene sentido porque todavía tendremos mosquitos
 Otro: _____________________________

6. ¿Había escuchado hablar de larvicidas?
 Sí

 No

 No sabe |  No contestó

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de larvicidas.
Entrevistador lea lo siguiente:
• Los larvicidas son un tipo de insecticida que mata las larvas del mosquito. Si se aplican correctamente, los larvicidas pueden
reducir el número de mosquitos adultos.
• Los larvicidas vienen en diferentes presentaciones, por ejemplo: líquidos, gránulos y donas. Los larvicidas líquidos pueden ser
aplicados usando un camión para fumigar, rociándolos sobre casas, vegetación, terrenos vacíos y otros lugares. Así, este
método puede ser efectivo para tratar la mayoría de sitios donde se encuentran las larvas.
• Los larvicidas también se pueden aplicar manualmente al agua donde se encuentren larvas, por ejemplo, en fuentes
ornamentales, agujeros en árboles, desagües de los techos, etcétera.
• Si la aplicación se hace tal y como se encuentra en la etiqueta, los larvicidas no afectan el ambiente, las personas o las
mascotas.
• Los larvicidas se deben aplicar de forma repetida de acuerdo a las instrucciones en la etiqueta.
• Son usados alrededor del mundo.
6a. ¿Usted apoyaría el uso de larvicidas?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

6b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa que usar larvicidas sea seguro
 Otro: _____________________________

Version 7/23/2018

File Type	application/pdf
Author	Little, Emma (CDC/OID/NCEZID)
File Modified	2019-03-21
File Created	2019-03-21