0920-18ANU Year Two Combined Questionnaire

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Household Representative
Group Number

Interviewer Name:

XX #

Community Name:

 El Tuque (TU)
 Pastillo (PT)
 Villa del Carmen(VC)
 Jaime L. Drew (JD)
 Villa Grillasca (VG)
 La Playa (PL)
 Coto Laurel (CT)

Interview Date:

 Glenview (GL)
 Jardines del Caribe (JC)
 El Madrigal (MA)
 Los Caobos (CB)
 San Antón (SA)
 Punto Oro (PO)
 Santa Teresita (ST)

mm / dd / yyyy

Participant ID (HHID P PID): X X # # # # P # #
Eligibility Criteria and Consent
Same person who was HR in Y1
Written consent done.

 Yes |  No
 Yes

Y1 Results Status
All participants received results

 Yes |  No

Collect information on individuals missing results:
Sex

Age

PID

Name

M/F/O
M/F/O

 Entire household missing results
Postal Address: (where lab results can be received)

Postal Code

How many people live in this house (4 or more nights per
week) including yourself? _____

Sex

Age

 Yes/Not sure  No

Present

Participating

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

NE = Not eligible

 Own

 Rent

 Family’s Home

 Other

2. Do you have any animals in your house?
 Yes |  No
2a. Do you have any of the following animals?
Select all that apply.

 Horses
 Goats
 Pigs
 Rabbits
 Chickens
 Cats
 Sheep

 Birds
 Dogs
 Fish
 Pet mice, rats, Guinea pigs, hamsters
 Reptiles (turtles, snakes, lizards)
 Cows
 Other not listed

3. In the last 12 months, have you seen or found rats or
mice in or around your house?
 Yes |  No
4. Does this house have a cistern/water tank?
 Yes |  No

6. Do you have screens (without holes) in good shape on
all the doors?
 Yes
 No
 On all that we open

M/F/O

Changes since last year?

1. Do you rent or own this house?

5. Do you have screens (without holes) in good shape on
all the windows?
 Yes
 No
 On all that we open

M/F/O

Urbanización/PO Box
Number and House
Ponce
PR

Household Follow-Up

DC = Unknown

7. Do you use air conditioning in your house?
 Yes |  No
7a. In which areas do you use AC? Probe. Select all that apply.
 Whole house
 Bedroom(s)
 Living Room

 Kitchen
 Other Room

7b. During what time of the day do you use AC?
Probe if necessary. Select all that apply.

 Day

 Night

 Sporadically

 All the time

8. What is your approximate annual household income?
 1 – Less than $10,000
 2 - $10,000 to less than $20,000
 3 - $20,000 to less than $30,000
 4 - $30,000 to less than $40,000
 5 - $40,000 to less than $50,000
 6 - $50,000 to less than $60,000
 7 - $60,000 to less than $70,000
 8 - $70,000 or more
 0 - Prefers to respond in months.

8a. Monthly
household income:
$ _____

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-XXXX

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Household Representative

Household Enrollment
Group

Interviewer Name:

XX #

Community Name:
 El Tuque (TU)
 Pastillo (PT)
 Villa del Carmen(VC)
 Jaime L. Drew (JD)
 Villa Grillasca (VG)
 La Playa (PL)
 Coto Laurel (CT)

Interview Date:

 Glenview (GL)
 Jardines del Caribe (JC)
 El Madrigal (MA)
 Los Caobos (CB)
 San Antón (SA)
 Punto Oro (PO)
 Santa Teresita (ST)

mm / dd / yyyy

Participant ID (HHID P PID): X X # # # # P 0 1

 HR Only

Eligibility Criteria and Consent
Written consent done (see individual form).

 Yes

Postal Address: (where lab results can be received)
Urbanización/PO Box
Number and House
Ponce
PR

Postal Code

How many people live in this house (4 or more nights per
week) including yourself? _____
(Household Representative) M / F / O Age: ______
Sex

Age

Present

Participating

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

NE = Not eligible
DC = Unknown

10.What is your approximate annual household income?
 1 – Less than $10,000
 2 - $10,000 to less than $20,000
 3 - $20,000 to less than $30,000
 4 - $30,000 to less than $40,000
 5 - $40,000 to less than $50,000
 6 - $50,000 to less than $60,000
 7 - $60,000 to less than $70,000
 8 - $70,000 or more
 0 - Prefers to respond in months.

10a. Monthly
household
income: $ _____

1. Do you rent or own this house?
 Own

 Rent

 Family’s Home

 Other

2. Do you have any animals in your house?
 Yes |  No
2a. Do you have any of the following animals?
Select all that apply.

 Horses
 Goats
 Pigs
 Rabbits
 Chickens
 Cats
 Sheep

 Birds
 Dogs
 Fish
 Pet mice, rats, Guinea pigs, hamsters
 Reptiles (turtles, snakes, lizards)
 Cows
 None of these

3. In the last 12 months, have you seen or found rats or
mice in or around your house?
 Yes |  No
4. How is water supplied to this house? Select all that apply.
 AAA
 Rain water
 Well water
 Spring water
 Water pump
 Other
 From another house/neighbor/business
5. Does this house have a cistern/water tank?
6. Does this house have a septic tank?

 Yes |  No
 Yes |  No

6a. In the last 12 months, how frequently did someone in
your household inspect the septic tank? Read the options.
 Daily
 Weekly
 Monthly

 Rarely/Every now and then
 Never
 Does not recall/No response

7. Do you have screens in good shape (without holes) on
all the windows?
 Yes
 No
 On all that we open
8. Do you have screens in good shape (without holes) on
all the doors?
 Yes
 No
 On all that we open
9. Do you use air conditioning in your house?
 Yes |  No
9a. In which areas do you use AC? Probe. Select all that apply.
 Whole house
 Kitchen
 Bedroom(s)
 Other Room
 Living Room
9b. During what time of the day do you use AC?
Probe if necessary. Select all that apply.

 Day

 Night

 Sporadically

 All the time

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-XXXX

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Individual: sociodemographic
Group number

Interviewer name:
Interview date:

XX #

characteristics and clinical history
D0. What do you use your cell phone for?
Read the options, select all that apply.

 Calls
 Texts
 Internet

MM / DD / YYYY

Participant number (HHID P PID): X X # # # # P # #

D1. Relationship to household representative:

Eligibility criteria and consent

HR is participant’s… Select all that apply.

Sleeps in this house 4+ nights/week
Has definite plans to move (6 mo)
Age: ______ years

 Self (household representative)
 Partner/spouse
 Parent
 Child
 Grandparent

 Yes| No
 Yes| No
 Lives independently
from parents
 Married
 Has children

1-50
Emancipated minor:

Read the options, select all that apply.

 Puerto Rican
 Dominican

Select all that apply.

 Written consent completed (14-20).
 Verbal consent completed (7-13).
 Agree to do the questionnaire.
 Agree to give a blood sample.
 Agree to the storage of blood sample for use in future studies

 White
 Asian
 Other
 No response

Initial

 Other

DD

YYYY

 Full-time
 Part-time
 Casual or informal work
 Studying
 Other

All possible methods participant can be contacted:
 Cell phone (call):

___________________________

 Text message:

Company: _________________

 Home phone:

___________________________

 Work phone:

___________________________

 Other phone:

___________________________

 Email:

___________________________

D8. Do you currently have health insurance?  Yes| No
D8.1 Type of insurance:
Read all options. Select all that apply.

 Reforma/Plan Mi Salud
 Medicare
 Medicaid

Additional Contact Name _________________________
_________________

 Parent

 Text message:

Company: _______

 Child

 Home phone:

_________________

 Other family

 Other phone:

_________________

 Friend

 Email:

_________________

Space for additional contacts on the next page

 Retired
 Homemaker/caring for family
 Ill health/disability
 Unemployed

D7. (Minors 5-18 in school) Name of your school:

 Mail
Relationship
Method to contact:
 Partner/spouse
 Cell phone (call):

 Bachelor’s degree
 Professional degree
 Post-graduate study
 Special education

D6. (16+ years old) Which of the following describes your
current employment status? Select all that apply.

Date of birth: _____ /_____ /_____
MM

 None

 Black or African American
 Hawaiian Native or Pacific Islander
 Native American or Alaska Native

 No school
 Grades 1 to 5
 Grades 6 to 8
 Grades 9 to 11
 Completed grade 12/GED
 Technical or associate’s degree

_______________ ________________ ______________ ____
 Female

 Haitian
 Other

D5. (5+ years old) What is the highest level of education
that you have obtained?

Name:

Sex:  Male

 Cuban
 Mexican

D4. With which race or races do you identify?

Assent (minors only: verbal 7-13, written 14-20)

First Name

 Yes |  No

D3. With which ethnic group do you identify?

 Written consent completed.
 Agree to do the questionnaire.
 Agree to give a blood sample.
 Agree to the use of blood sample for future studies.
 Agree to be contacted weekly.
 Agree to be contacted yearly.

Second Last Name

 Other relation/
family member
 Legal guardian
 Friend
 Other

D2. Are you of hispanic or latino origin?

Consent (individuals 21+, parents of minors 1-20)

First Last Name

 Apps
 Doesn’t have a cell phone
 Doesn’t know

 Private
 Tricare
 Other: _____________

D9. How many years have you been living in this community? __

-

C1. Are you pregnant?

Women only:

 Yes |  No

C1.2 How many weeks are you? _______
C2. Have you participated in any research study in which you
received a vaccine for Zika or dengue? Select all that apply.
Zika
 Zika |  Dengue |  None

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-XXXX

C3. Has your doctor ever diagnosed you with … ?
Read all options. Select all that apply.

 Hypertension
 Heart disease
 Stroke
 Respiratory condition/
disease

 Diabetes
 Obesity
 High triglycerides or cholesterol
 Physical disability
 Cancer

 Kidney disease/condition
 Liver disease/condition
 Anxiety
 Depression

 Other mental or
psychological diagnosis
 Fibromyalgia
 Arthritis/ Rheumatoid arthritis
 Stomach problems/ulcers
 Other

CLINICAL HISTORY: Current Fever

CLINICAL HISTORY: Fever in the last year

F1. Do you have a fever currently or in the last 7 days?
 Yes |  No

H1. Have you had (another) fever in the last 12 months,
since this month of the past year?
 Yes |  No

F2. Date that the fever began: ___ /___ /_____

H2. Date that the fever began: ___ /___ /_____

F3. Have you had any of the following symptoms?

H3. Did you have any of the following symptoms?

MM

DD

YYYY

Read all the options. Select all that apply.

 Nasal congestion
 Cough
 Sore throat
 Headache
 Eye pain
 Red eyes
 Abdominal pain
 Nausea/vomiting

 Diarrhea
 Chills
 Rash
 Joint pain
 Muscle pain
 Calf pain
 Bleeding
 Other

MM

DD

YYYY

Read all the options. Select all that apply.

 Nasal congestion
 Cough
 Sore throat
 Headache
 Eye pain
 Red eyes
 Abdominal pain
 Nausea/vomiting

 Diarrhea
 Chills
 Rash
 Joint pain
 Muscle pain
 Calf pain
 Bleeding
 Other

F4. Did you see a doctor for these symptoms?
 Yes |  No

H4. Did you see a doctor for these symptoms?
 Yes |  No

F4a. Was it in an emergency room or doctor’s office?

H4a. Was it in an emergency room or doctor’s office?

 Emergency Room

 Doctor’s Office

 Other

F4b. In which clinic/hospital was the doctor you saw?
 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque
 Private Office

 Other center/clinic: _____________________

F4c. Did the doctor diagnose you with any of the
following illnesses?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

F5. Were you hospitalized?

 Viral syndrome
 Influenza
 Other: _______________

 Yes |  No

 Emergency Room

 Doctor’s Office

 Other

H4b. In which clinic/hospital was the doctor you saw?
 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque
 Private Office

 Other center/clinic: _____________________

H4c. Did the doctor diagnose you with any of the
following illnesses?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

 Viral syndrome
 Influenza
 Other: _______________

H5. Were you hospitalized?

 Yes |  No

F5a. How many days were you hospitalized? _____ days

H5a. How many days were you hospitalized? _____ days

F5b. In which hospital?

H5b. In which hospital?

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce

 Other center/clinic: _____________________

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce

 Other center/clinic: _____________________

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Mobility
Group Number

Interviewer Name:
Interview Date:

[All Participants]
XX #

Select all that apply.

mm / dd / yyyy

Participant ID (HHID P PID): X X # # # # P # #
M0. With the exception of your house, are there other
places you spend 5 or more hours a week (for example
work, school, or another home)?
Show the list of places if necessary.

 Yes |  No

M1.1 Location #1
Select one.
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

M0.2 Can you list the places you visit (where you might be
5 or more hours total per week)?
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

M2.1 Location #2
 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

Select one.
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

M1.2 Do you visit this location year-round?  Yes |  No

M2.2 Do you visit this location year-round?  Yes |  No

M1.2.1 Which months do you visit this location?

M2.2.1 Which months do you visit this location?

Select all that apply.

Select all that apply.

 January
 February
 March

 April
 May
 June

 July
 August
 September

 October
 November
 December

M1.3 Which days of the week do you go to this location?
Select all that apply.

 Monday
 Tuesday

 Wednesday
 Thursday

 Friday

 Saturday
 Sunday

 January
 February
 March

 April
 May
 June

 July
 August
 September

 October
 November
 December

M2.3 Which days of the week do you go to this location?
Select all that apply.

 Monday
 Tuesday

 Wednesday
 Thursday

 Friday

 Saturday
 Sunday

M1.4 How many hours do you generally spend at this
location each week?
______ hours

M2.4 How many hours do you generally spend at this
location each week?
______ hours

M1.5 When you are at this location, are you indoors,
outdoors, or both?  Indoors
 Outside
 Both

M2.5 When you are at this location, are you indoors,
outdoors, or both?  Indoors
 Outside
 Both

M1.5.1 Does this location have screens in good condition M2.5.1 Does this location have screens in good condition
on all the doors and windows?
 Yes |  No on all the doors and windows?
 Yes |  No
M1.5.2 Does this location use air conditioning when you
M2.5.2 Does this location use air conditioning when you
are there?
 Yes |  No are there?
 Yes |  No
M1.6 Can you find this place on a map?

 Yes |  No M2.6 Can you find this place on a map?

Area number: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Area color:  Orange  Green  Blue  Yellow

 Yes |  No

Area number: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Area color:  Orange  Green  Blue  Yellow

M1.7 Can you provide the address for this place?
 Yes |  No
Physical address: ______________________________________

M2.7 Can you provide the address for this place?
 Yes |  No
Physical address: ______________________________________

M1.8 In which area is this place located (sector, urb,
barrio, community)? ___________________________________

M2.8 In which area is this place located (sector, urb, barrio,
community)? ___________________________________

M3.1 Location #3
Select one.
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

M4.1 Location #4
 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

Select one.
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

M3.2 Do you visit this location year-round?  Yes |  No

M4.2 Do you visit this location year-round?  Yes |  No

M3.2.1 Which months do you visit this location?

M4.2.1 Which months do you visit this location?

Select all that apply.

Select all that apply.

 January
 February
 March

 April
 May
 June

 July
 August
 September

 October
 November
 December

M3.3 Which days of the week do you go to this location?
Select all that apply.

 Monday
 Tuesday

 Wednesday
 Thursday

 Friday

 Saturday
 Sunday

 January
 February
 March

 April
 May
 June

 July
 August
 September

 October
 November
 December

M4.3 Which days of the week do you go to this location?
Select all that apply.

 Monday
 Tuesday

 Wednesday
 Thursday

 Friday

 Saturday
 Sunday

M3.4 How many hours do you generally spend at this
location each week?
______ hours

M4.4 How many hours do you generally spend at this
location each week?
______ hours

M3.5 When you are at this location, are you indoors,
outdoors, or both?  Indoors
 Outside
 Both

M4.5 When you are at this location, are you indoors,
outdoors, or both?  Indoors
 Outside
 Both

M3.5.1 Does this location have screens in good condition M4.5.1 Does this location have screens in good condition
on all the doors and windows?
 Yes |  No on all the doors and windows?
 Yes |  No
M3.5.2 Does this location use air conditioning when you
M4.5.2 Does this location use air conditioning when you
are there?
 Yes |  No are there?
 Yes |  No
M3.6 Can you find this place on a map?

 Yes |  No M4.6 Can you find this place on a map?

Area number: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Area color:  Orange  Green  Blue  Yellow

 Yes |  No

Area number: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Area color:  Orange  Green  Blue  Yellow

M3.7 Can you provide the address for this place?
 Yes |  No
Physical address: ______________________________________

M4.7 Can you provide the address for this place?
 Yes |  No
Physical address: ______________________________________

M3.8 In which area is this place located (sector, urb,
barrio, community)? ___________________________________

M4.8 In which area is this place located (sector, urb, barrio,
community)? ___________________________________
*Use an additional sheet if the participant has more than 4
key locations that they visit 5 or more house a week.

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

KAP: Adults and Adolescents 14+

KAP: Adults and Adolescents 14+

Mosquito Exposure Questions

9.1 (If yes to 6 or 8.1) What are the reasons you would be
interested in getting a dengue vaccine for yourself/your
child? Do not read the options. Select all that apply.

1. Where do mosquitoes bite you most frequently?
Read the options. Select all that apply.
 Around the house
outside
 Inside the house
 Work
 School

 Community sports field
 Somewhere else in the community
 Somewhere else outside of the
community
 Mosquitoes do not bite me

2. In the last month, how often were you bitten by
mosquitos? Read the options if necessary.
 Daily
 Every few days
 Weekly

 Rarely
 Never

3. Have you ever had chikungunya?

 Yes |  No

4. Have you ever had dengue?

 Yes |  No

5. Have you ever known someone who has had dengue?
 Yes |  No
Vaccine History and Opinions
Interviewer read: There are several dengue vaccines currently
under development. It is not yet clear how many doses will be
necessary, but it could be 1, 2, or 3.

6. If there were an approved vaccine for dengue in
Puerto Rico, available free of cost, would you get it?
 Yes |  No |  Not sure
7. If there were an approved vaccine for dengue in
Puerto Rico that you had to pay for, would you get it?
 Yes |  No |  Not sure
7.1 If you had to pay for a dengue vaccine, would you
pay $10 per dose?
 Yes |  No |  Not sure

 I don’t want myself/my children to get sick with dengue
 I do not want to miss work/my children to miss school
 I have had dengue before and don’t want to get it again
 I want to protect myself/my family/my community
 I believe it is important for everyone to get vaccinated
 My doctor recommends the vaccine
 Other (specify): _________________________________

9.2 (If no to 6 or 8.1) What are the reasons you would not
be interested in getting a dengue vaccine for yourself/
your child? Do not read the options. Select all that apply.
 Cost
 I am not concerned about myself/my children getting dengue
 Side effects/reactions
 Fear of needles
 I have heard negative things about this specific vaccine
 I don’t think this vaccine works
 I do not believe in vaccines
 Other (specify): _________________________________

9.3 (If not sure to 6 or 8.1) What are the reasons you are not
sure about getting a dengue vaccine for yourself/your
child? Do not read the options. Select all that apply.
 Cost
 Side effects/reactions
 I have heard negative things about this specific vaccine
 I don’t think this vaccine works
 I need more information
 I need to talk to my doctor
 Other (specify): _________________________________

9.4 Which characteristics of a dengue vaccine do you
consider important? (from 1 most to 4 least important)
1 = most important
4 = least important

____ High level of protection
____ Affordability/Cost
____ Minimum side effects
____ Single dose

7.2 If you had to pay for a dengue vaccine, would you
pay $20 per dose?
 Yes |  No |  Not sure

Interviewer read: Remember that influenza is a respiratory
illness and is not transmitted by mosquitos.

7.3 If you had to pay for a dengue vaccine, would you
pay $50 per dose?
 Yes |  No |  Not sure

10. Did you get the flu shot in the last 12 months?
 Yes |  No |  Not sure

8. Do you have children under 21?
 Yes |  No

10.1 Why did you choose not to get the flu shot?

8.1 Would you vaccinate your children if an approved
dengue vaccine were available in Puerto Rico for free?
 Yes |  No |  Not sure
8.2 Would you vaccinate your children if an approved
dengue vaccine were available in Puerto Rico and you
had to pay for it?
 Yes |  No |  Not sure

Do not read the options, select all that apply.
 Too expensive
 Insurance didn't cover it
 Didn't know where to get it
 Inconvenient to go and get it
 Afraid of shots (pain)
 It never works
 Doesn't believe in vaccines
 Has a contraindication
 Other reason
 No reason/doesn’t know

Have you
ever
the
yellow
fever vaccine?
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per response,
including
the had
time for
reviewing
instructions,
searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
 Yes
|estimate
 No or
| any
 other
Not aspect
sure of
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this
burden
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-XXXX

Depression and Anxiety Screening (18+ only)

Drug and Alcohol Use Screening (18+ only)

14. PHQ. Over the last 2 weeks, how often have you been
bothered by: (Read the options.)

16. In the past 30 days, did you drink any alcohol such as
beer, wine, malt liquor, or hard liquor?
 Yes |  No
16.1 (men) During the past 30 days, how many times did
you have 5 or more alcoholic drinks in about 2 hours?
_______ times
16.2 (women) During the past 30 days, how many times
did you have 4 or more alcoholic drinks in about 2
hours?
_______ times

14.1 Having little interest or pleasure in doing things?
 0 - Not at all
 1 - Several Days
 2 - More than half the days
 3 - Nearly every day
14.2 Feeling down, depressed, or hopeless?
 0 - Not at all
 1 - Several Days
PHQ2 Score: _______
(PHQ1+PHQ2)
 2 - More than half the days
 3 - Nearly every day
15. GAD. Over the last 2 weeks, how often have you
been bothered by: (Read the options.)

17. Have you ever in your life injected any drugs or
medicines other than those prescribed for you?

15.1 Feeling nervous, anxious, or on edge?
 0 - Not at all
 1 - Several Days
 2 - More than half the days
 3 - Nearly every day

 Yes |  No
17.1 In the last 12 months, have you injected any drugs
or medicines other than those prescribed for you?
 Yes |  No

15.2 Not being able to stop or control worrying?
 0 - Not at all
 1 - Several Days
GAD2 Score: _______
(GAD1+GAD2)
 2 - More than half the days
 3 - Nearly every day

18. In the past 12 months, have you used any drugs or
medicines that were not prescribed for you and that you
did not inject?

Participant Laboratory Data
Collection Date:

Additional Contact (2): Name _________________________
Relationship
Method to contact:
 Partner/spouse
 Cell phone (call):

______/______/______
Month

Day

Participant ID:

Year

P

Yes
PARTICIPANT
BARCODE

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM
Pregnant

 Yes |  No

No

_________________

 Parent

 Text message:

Company: _______

 Child

 Home phone:

_________________

 Other family

 Other phone:

_________________

 Friend

 Email:

_________________

Additional Contact (3): Name _________________________
Relationship
Method to contact:
 Partner/spouse
 Cell phone (call):

_________________

 Parent

 Text message:

Company: _______

 Child

 Home phone:

_________________

 Other family

 Other phone:

_________________

 Friend

 Email:

_________________

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Acceptability of Potential Mosquito Control Activities
Introduction: (Interviewer read the following) In this section, we will discuss a method to control Aedes aegypti mosquitos,
which can transmit diseases such as dengue, Zika, and chikungunya. This mosquito control method is used at a specific
stage of the mosquito life cycle, so we will begin by explaining the mosquito life cycle:
Interviewer: Explain here the Aedes aegypti mosquito life cycle, using the visual aid card or the video of the Aedes aegypti
mosquito life cycle. If using the visual aid card, read the script below.
•
•
•
•
•
•
•
•
•

It is a dark-colored mosquito, with white bands on its legs and body. It likes to be close to people, inside and outside
houses.
Aedes aegypti mosquitos bite mainly during daytime, although they will bite at night under artificial lighting.
Only female mosquitos bite, they need to obtain blood to produce their eggs. Male mosquitoes don’t bite.
Female mosquitoes lay their eggs on the walls of any water-holding container, inside or outside homes.
Eggs can survive up to 8 months stuck to the walls of containers where they are laid.
When eggs come in contact with water, larvae hatch.
Larvae live in water where they feed and become pupae in as little as 5 days and stay near the surface where they
breathe.
After 2 to 3 days, pupae become adult flying mosquitoes.
It can take just 7 to 10 days for an egg to become an adult mosquito.

Sterile Insect Technique
Interviewer read the following (or show the video):
•

Since the 50s, the Sterile Insect Technique (SIT) has been used successfully in agriculture to control different insect
species. For example, in 1975 in Puerto Rico, it was used to eliminate the screw-worm.

How does it work?
•
•
•

Many sterile male insects are released so that they can mate with females in the wild.
Since they are sterile, they can’t reproduce, so a new generation of insects isn’t born and the number of insects
goes down.
There are many ways to sterilize insects. One way is to use Wolbachia.

Is it safe?
•

SIT is safe for people, animals, and other insects, since it only affects the insect intended to be controlled.

1. Have you ever heard of mosquitoes with Wolbachia?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |

 No response

Interviewer read the following (or show the video):
What is Wolbachia?
•
•
•

Wolbachia is a bacterium that is found naturally in 6 of every 10 insects in the world.
Wolbachia does not make people sick. The Environmental Protection Agency (EPA) determined that its use is safe
for both humans and animals, including bees, coquis, fish, dogs, cats, and horses.
Scientists found that releasing male Aedes aegypti mosquitos with Wolbachia reduces the number of mosquitos in
the environment.

How are male mosquitos with Wolbachia used to control mosquitos?
•
•
•

Scientists put the Wolbachia bacteria into the eggs of the mosquitos.
They raise these mosquitos in large quantities in a factory. They separate the male and female mosquitos.
To control mosquitos with this technique, only male mosquitos with Wolbachia are released.

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sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
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ATTN: PRA 0920-XXXX

•
•
•
•
•
•
•

Male mosquitos don’t bite. Only female mosquitos bite.
Large quantities of male mosquitos with Wolbachia are released into the wild. These mosquitos mate with females in
the wild but larvae don’t hatch from the egg.
Since the larvae don’t hatch, the number of Aedes aegypti mosquitos is reduced.
Male mosquitos with Wolbachia must be released constantly.
As the number of mosquitos in the wild decreases, the number of male mosquitos with Wolbachia that need to be
released may go down as well.
Without continuous releases, the population of Aedes aegypti mosquitos in the wild may increase again.
Wild female Aedes aegypti mosquitos are the mosquitos that carry viruses like dengue, Zika, and chikungunya in
Puerto Rico.

Is it safe to use male mosquitos with Wolbachia?
•
•
•
•

Yes, Wolbachia is a bacterium that is found naturally in 6 of 10 insects in the world.
Communites in Florida and California report that there was a reduction of mosquitos of up to 95% when they used
this type of control method.
Wolbachia does not affect humans or animals, including coquis, fish, dogs, cats, or horses.
Aedes aegypti mosquitos with Wolbachia don’t affect other species of mosquito. They only control Aedes aegypti
mosquitos.

Why is this important to you?
•
•
•

Studies in Puerto Rico show that Aedes aegypti mosquitos are resistant to many insecticides.
Mosquitos with Wolbachia can be a biological alternative to control Aedes aegypti mosquitos.
The process to raise local mosquitos with Wolbachia may start as soon as the necessary permissions are obtained.

1a. Would you support the use of male
mosquitoes with Wolbachia in your community?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

1b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons mentioned
below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of mosquitoes with Wolbachia
 Other: _____________________________

2. Would you like to receive more information about this technique?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |

 No response

3. What type of information would you like to receive? Do not read the options.
 Uses/successes of this technique around the world
 Uses/successes of this technique in the US or Puerto Rico
 Information about the production of mosquitos
 Cost

 Environmental impact
 Human health impact
 Animal health impact
 Other: (specify) _________________________________

4. Which communication methods or outlets would you like to receive information from?
Read the options and select all that apply.
 Brochures/Pamphlets
 Newsletters
 TV
 Radio

 Text Messages/SMS
 What’sApp
 Social Media
 Email

 Household Visits
 Community Meetings
 Truck-mounted loudspeaker

Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Representante del Hogar

Seguimiento
Grupo

Nombre de entrevistador:

XX #

Nombre de esta Comunidad:
 El Tuque (TU)
 Pastillo (PT)
 Villa del Carmen(VC)
 Jaime L. Drew (JD)
 Villa Grillasca (VG)
 La Playa (PL)
 Coto Laurel (CT)

Fecha de Entrevista:

 Glenview (GL)
 Jardines del Caribe (JC)
 El Madrigal (MA)
 Los Caobos (CB)
 San Antón (SA)
 Punto Oro (PO)
 Santa Teresita (ST)

mm / dd / aaaa

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #
Criterios de elegibilidad y consentimiento
Misma persona que fue HR en Y1.
Consentimiento escrito completo.

 Sí |  No
 Sí

Y1 Resultados
Todos recibieron sus resultados

 Sí |  No

Recopilar información sobre los participantes que les
faltan resultados:
Sexo
Edad PID
Nombre
M/F/O
M/F/O
M/F/O
M/F/O

 Ningún miembro del hogar recibió sus resultados.
Dirección Postal: (donde puede recibir los resultados)
Urbanización/PO Box
Número y Calle
Ponce
PR

Código Postal

Cambios desde el año pasado?
Edad

 Sí /No Sabe|  No

Presente

Participando

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

NE = No es elegible

 Dueño

 Alquila

 Casa de un Familiar

 Otro

2. ¿Usted tiene animales en su casa?
 Sí |  No
2a. ¿Tiene alguno de los siguientes animales en su casa?
Marque todos que aplique.

 Caballos
 Cabras
 Cerdos
 Conejos
 Gallinas/Gallos
 Gatos
 Ovejas
 Pájaros

 Perros
 Pez/peces
 Roedores mascotas (ratones,
ratas, güimos, o hamsters)
 Reptiles (tortugas,
culebras, lagartijos)
 Vacas
 Otro no mencionado

3. En los últimos 12 meses, ¿Ha visto o encontrado
ratas/ratones adentro o alrededor de su casa?
 Sí |  No
4. ¿Esta casa tiene cisterna/tanque de agua?
 Sí |  No
5. ¿Tiene escrines en buen estado (que no están rotos) en
todas las ventanas?
 Sí
 No
 En todas las que abrimos
6. ¿Tiene escrines en buen estado (que no están rotos) en
todas las puertas?
 Sí
 No
 En todas las que abrimos
7. ¿Usa aire acondicionado en su casa?
 Sí |  No
7a. ¿En qué áreas se usa aire acondicionado?
Sondear si es necesario. Marque todos que apliquen

¿Cuántas personas viven en esta casa (4 o más noches
por semana) incluyéndolo/a a usted? _____

Sexo

1. ¿Usted alquila o es dueño/a de la casa?

DC = Desconocido

 Toda la casa
 Cocina
 Cuarto(s)
 Otro cuarto
 Sala
7b. ¿En qué momento del día se usa el AC?
Sondear si es necesario. Marque todos que apliquen.

 Día
 De vez en cuando
 Noche
 Todo el tiempo
8. ¿Cuál es el ingreso *anual* aproximado de su familia?
 Menos de $10,000
 $10,000 a menos de $20,000
 $20,000 a menos de $30,000
 $30,000 a menos de $40,000
 $40,000 a menos de $50,000
 $50,000 a menos de $60,000
 $60,000 a menos de $70,000
 $70,000 o más
 Prefiere responder en meses.

8a. ¿Cuál es el
ingreso *mensual*
aproximado de su
familia? $ _____

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
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Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Representante del Hogar

Casas Nuevas
Grupo

Nombre de entrevistador:

XX #

Nombre de esta Comunidad:
 El Tuque (TU)
 Pastillo (PT)
 Villa del Carmen(VC)
 Jaime L. Drew (JD)
 Villa Grillasca (VG)
 La Playa (PL)
 Coto Laurel (CT)

Fecha de Entrevista:

 Glenview (GL)
 Jardines del Caribe (JC)
 El Madrigal (MA)
 Los Caobos (CB)
 San Antón (SA)
 Punto Oro (PO)
 Santa Teresita (ST)

mm / dd / aaaa

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #
Criterios de elegibilidad y consentimiento

 HR Solo

Consentimiento escrito completo.

 Sí

Dirección Postal: (donde puede recibir los resultados)
Urbanización/PO Box
Número y Calle
Ponce
PR

Código Postal

¿Cuántas personas viven en esta casa (4 o más noches
por semana) incluyéndolo/a a usted? _____
(Representante del Hogar) M / F / O Edad: ______
Sexo

Edad

Presente

Participando

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

NE = No es elegible

DC = Desconocido

10. ¿Cuál es el ingreso *anual* aproximado de su
familia?
 Menos de $10,000
 $10,000 a menos de $20,000
 $20,000 a menos de $30,000
 $30,000 a menos de $40,000
 $40,000 a menos de $50,000
 $50,000 a menos de $60,000
 $60,000 a menos de $70,000
 $70,000 o más
 Prefiere responder en meses.

1. ¿Usted alquila o es dueño/a de la casa?
 Dueño  Alquila  Casa de un Familiar

 Otro

2. ¿Usted tiene animales en su casa?

 Sí |  No
2a. ¿Tiene alguno de los siguientes animales en su casa?
Marque todos que aplique.

 Caballos
 Cabras
 Cerdos
 Conejos
 Gallinas/Gallos
 Gatos
 Ovejas
 Pájaros

 Perros
 Pez/peces
 Roedores mascotas (ratones,
ratas, güimos, o hamsters)
 Reptiles (tortugas,
culebras, lagartijos)
 Vacas
 Otro no mencionado

3. En los últimos 12 meses, ¿Ha visto o encontrado ratas/
ratones adentro o alrededor de su casa?
 Sí |  No
4. ¿Cuáles de las siguientes utiliza para recibir agua en su
casa? Marque todos los que aplique.
 AAA
 Agua de lluvia
 Pozo de agua
 Agua de manantial
 Bomba de agua
 Otro
 De otra vivienda/vecino/empresa
5. ¿Esta casa tiene cisterna/tanque de agua?
 Sí |  No
6. ¿Esta vivienda tiene pozo séptico?
 Sí |  No
6a. En los últimos 12 meses, ¿Cuán frecuente en su hogar
inspeccionaron el pozo séptico? Lea las opciones.
 Diariamente
 Rara vez/De vez en cuando
 Una vez a la semana  Nunca
 Una vez al mes
 No Recuerda/No Responde
7. ¿Tiene escrines en buen estado (que no están rotos) en
todas las ventanas?
 Sí
 No
 En todas las que abrimos
8. ¿Tiene escrines en buen estado (que no están rotos) en
todas las puertas?
 Sí
 No
 En todas las que abrimos
9. ¿Usa aire acondicionado en su casa?

 Sí |  No

9a. ¿En qué áreas se usa aire acondicionado?
Sondear si es necesario. Marque todos que apliquen.

10a. ¿Cuál es el
ingreso *mensual*
aproximado de su
familia? $ _____

 Toda la casa
 Cocina
 Cuarto(s)
 Otro cuarto
 Sala
9b. ¿En qué momento del día se usa el AC?
Sondear si es necesario. Marque todos que apliquen.

 Día
 Noche

 De vez en cuando
 Todo el tiempo

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 10 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
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Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Individual: características socioGrupo

XX # D0. ¿Para que utiliza su celular?

Nombre de entrevistador:
Fecha de Entrevista:

Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

MM / DD / AAAA

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #
Criterios de elegibilidad y consentimiento
Duerme en esta casa 4+ noches/semana
Tiene planes concretos de mudarse (6 me)
Edad: ______ años
1-50

 Llamadas
 Textos

 Representante del hogar
 Pareja/Cónyuge
 Padre/Madre
 Hijo/a
 Abuelo/a

Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

 Blanca
 Asiática
 Otra
 No responde

Inicial

 Otro

Fecha de nacimiento: _____ /_____ /_____
DD

AAAA

D6. (16+ anos) ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su
situación laboral actual?
Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.
 Empleado/a a tiempo completo
 Empleado/a tiempo parcial
 Trabajo informal o casual
(chiripas/chivitos)
 Estudiando
 Retirado

Todos los métodos por los que puede ser contactado:
 Llamada al celular:

_______________________

 Mensaje de texto:

Compañía: _____________

 Teléfono del hogar:

_______________________

 Teléfono del trabajo:

_______________________

 Otro teléfono:

_______________________

 Correo electrónico:

_______________________

 Correo postal

_____________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: ___

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_____________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_____________

 Amigo

 Correo electrónico:

_____________

Proveer 2 contactos adicionales en la próxima página (KAP)

 Ama de casa/
cuida de un familiar
 Condición de salud/
discapacidad
 Desempleado
 Otro

D7. (Niños 5-18 en escuela) Nombre de su escuela:
D8. ¿Tiene plan médico actualmente?  Sí |  No
D8.1 Tipo de plan:
Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.
 Reforma/Plan Mi Salud
 Medicare
 Medicaid

Contacto Adicional (1): Nombre ________________________
Relación
Método de contacto:
 Pareja/Cónyuge
 Llamada al celular:

 Negra o africana americana
 Nativa de Hawaii
o de otra de las islas del Pacífico
 India americana y nativa de Alaska

 Terminó el bachillerato
 Sin escolarización
 Grados 1 a 5
 Algún título profesional
 Grados 6 a 8
 Algún estudio de posgrado
 Grados 9 a 11
 Educación especial
 Terminó grado 12/GED
 Algún título universitario de técnico o asociado

_______________ ________________ ______________ ____

MM

 Ninguno

D5. (5+ anos) ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha
obtenido? Sondear si es necesario.

Nombre:

 Femenino

 Haitiano
 Otro

Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

 Asentimiento escrito completado (14-20)
 Asentimiento verbal completado (7-13)
 Acepto hacer el cuestionario.
 Acepto dar una muestra de sangre.
 Acepto que utilicen mi muestra de sangre para estudios futuros.

Sexo:  Masculino

 Cubano
 Mexicano

D4. ¿Con qué raza o razas se identifica?

Asentimiento (solo menores: verbal 7-13, escrito 14-20)

Nombre

 Otra relación/
miembro de la familia
 Tutor/a legal
 Amigo/a
 Otro

D3 ¿Con qué grupo étnico se identifica?
 Puertorriqueño
 Dominicano

 Consentimiento escrito completado
 Acepto hacer el cuestionario.
 Acepto dar una muestra de sangre.
 Acepto que utilicen mi muestra para estudios futuros.
 Acepto ser contactado semanalmente.
 Acepto ser contactado anualmente.

Segundo Apellido

 No tiene celular
 No sabe

D2. ¿Usted es de origen hispano o latino?  Sí |  No

Consentimiento (individuos 21+, padres de menores 1-20)

Primer Apellido

 Internet
 Apps

D1. ¿Cuál es su relación con el representante del hogar?
Es su... Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

 Sí |  No
 Sí |  No

 Vive independiente
de los padres
 Casado
 Tiene hijos

Menor emancipado:

demográficas e historia clínica

 Privado
 Tricare
 Otro: _____________

D9. ¿Cuántos años lleva viviendo en esta comunidad? _______

-

C1. ¿Está embarazada?

Solo Mujeres:

 Sí |  No

C1.2 ¿Cuántas semanas de gestación tiene? _______
C2. ¿Usted ha participado en algún estudio de investigación en el
que le hayan aplicado una vacuna contra el Zika o el dengue?
Marque todas las que aplique.  Zika |  Dengue |  Ninguna

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ATTN: PRA 0920-XXXX

C3. ¿Alguna vez su médico le ha diagnosticado con … ?
Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

 Hipertensión
 Enfermedad cardíaca
 Derrame cerebral
 Enfermedad respiratoria

 Diabetes
 Obesidad
 Triglicéridos o
colesterol alto
 Discapacidad física
 Cáncer

 Enfermedad/condición
del hígado
 Enfermedad/condición
del riñón
 Ansiedad
 Depresión

 Otro diagnóstico mental
o psicológico
 Fibromialgia
 Artritis/Artritis reumatoide
 Problemas gastrointestinales
 Otro

HISTORIA CLINICA: Fiebre en el último año

HISTORIA CLINICA: Fiebre Actual

H1. ¿Tuvo (otra) fiebre en los últimos 12 meses,
F1. ¿Tiene fiebre actualmente o en los últimos 7 días?
 Sí |  No
 Sí |  No desde este mes del año pasado?
F2. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

H2. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

F3. En esta enfermedad, ¿Ha tenido alguno de los
siguientes síntomas?

H3. En esta enfermedad, ¿Ha tenido alguno de los
siguientes síntomas?

MM

DD

AAAA

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

 Congestión nasal
 Tos
 Dolor de garganta
 Dolor de cabeza
 Dolor en los ojos
 Ojos rojos
 Dolor abdominal
 Náuseas/vómitos

 Diarrea
 Escalofríos
 Sarpullido o rash
 Dolor en las articulaciones
 Dolor muscular
 Dolor en las pantorrillas
 Sangrado
 Otro

MM

DD

AAAA

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

 Congestión nasal
 Tos
 Dolor de garganta
 Dolor de cabeza
 Dolor en los ojos
 Ojos rojos
 Dolor abdominal
 Náuseas/vómitos

 Diarrea
 Escalofríos
 Sarpullido o rash
 Dolor en las articulaciones
 Dolor muscular
 Dolor en las pantorrillas
 Sangrado
 Otro

H4. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?
F4. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?
 Sí |  No
 Sí |  No
F4a. ¿Fue en una sala de emergencia u oficina médica? H4a. ¿Fue en una sala de emergencia u oficina médica?
 Sala de Emergencia

 Oficina Médica

 Otro

F4b. ¿En qué centro fue el médico que usted consultó?
 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque
 Oficina Privada

 Otro centro/clínico: _____________________

F4c. ¿El médico le diagnosticó alguna de las siguientes
enfermedades?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

F5. ¿Estuvo hospitalizado(a)?

 Síndrome Viral
 Influenza
 Otra: ________________

 Sí |  No

 Sala de Emergencia

 Oficina Médica

 Otro

H4b. ¿En qué centro fue el médico que usted consultó?
 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque
 Oficina Privada

 Otro centro/clínico: _____________________

H4c. ¿El médico le diagnosticó alguna de las siguientes
enfermedades?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

H5. ¿Estuvo hospitalizado(a)?

 Síndrome Viral
 Influenza
 Otra: ________________

 Sí |  No

F5a. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

H5a. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

F5b. ¿En cuál hospital?

H5b. ¿En cuál hospital?

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce

 Otro centro/clínico: _____________________

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce

 Otro centro/clínico: _____________________

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3/25/2019

Movilidad

[Todos Participantes]
Grupo

Nombre de entrevistador:
Fecha de Entrevista:

XX #

mm / dd / aaaa

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #
M0. Con excepción de su casa, ¿usted pasa 5 horas o
más en algún lugar durante la semana (por ejemplo,
trabajo, escuela, u otra casa)?
Muestre la lista de posibles ubicaciones si es necesario.

 Sí |  No

M1.1 LUGAR #1

M0.1 ¿Puede mencionar todos los lugares donde usted
pasa 5 horas o más por semana?
Seleccione todos los que apliquen.

 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________
 No puede mencionar uno

M2.1 LUGAR #2

Seleccione uno.
 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________

Seleccione uno.
 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________

M1.2 ¿Visita este lugar durante todo el año?  Sí |  No

M2.2 ¿Visita este lugar durante todo el año?  Sí |  No

M1.2.1 ¿En cuáles meses visita este lugar?

M2.2.1 ¿En cuáles meses visita este lugar?

Seleccione todos los que apliquen.

 enero
 febrero
 marzo

 abril
 mayo
 junio

Seleccione todos los que apliquen.

 julio
 agosto
 septiembre

 octubre
 noviembre
 diciembre

M1.3 ¿En cuáles días de la semana visita este lugar?
Seleccione todos los que apliquen.

 lunes
 martes

 miércoles
 jueves

 viernes

 sábado
 domingo

M1.4 Generalmente, en una semana normal, ¿cuántas
horas pasa en este lugar?
______ horas

 enero
 febrero
 marzo

 abril
 mayo
 junio

 julio
 agosto
 septiembre

 octubre
 noviembre
 diciembre

M2.3 ¿En cuáles días de la semana visita este lugar?
Seleccione todos los que apliquen.

 lunes
 martes

 miércoles
 jueves

 viernes

 sábado
 domingo

M2.4 Generalmente, en una semana normal, ¿cuántas
horas pasa en este lugar?
______ horas

M1.5 Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire
M2.5 Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire
libre, o ambos?  Adentro
 Al aire libre
 Ambos libre, o ambos?  Adentro
 Al aire libre
 Ambos
M1.5.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en
M2.5.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en todas
todas las ventanas y puertas?
 Sí |  No las ventanas y puertas?
 Sí |  No
M1.5.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted M2.5.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted
está presente?
 Sí |  No está presente?
 Sí |  No
M1.6¿Puede encontrar el lugar en un mapa?  Sí |  No M2.6¿Puede encontrar el lugar en un mapa?  Sí |  No
Numero de área: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Color del área:  China  Verde  Azul  Amarillo

Numero de área: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Color del área:  China  Verde  Azul  Amarillo

M1.7 ¿Usted sabe la dirección de este lugar?  Sí |  No M2.7 ¿Usted sabe la dirección de este lugar?  Sí |  No
Dirección física: _______________________________________

Dirección física: _______________________________________

M1.8 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio,
M2.8 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio,
comunidad)? ________________________________________ comunidad)? ________________________________________

M3.1 LUGAR #3

M3.1 LUGAR #4

Seleccione uno.
 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________

Seleccione uno.
 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________

M3.2 ¿Visita este lugar durante todo el año?  Sí |  No

M4.2 ¿Visita este lugar durante todo el año?  Sí |  No

M3.2.1 ¿En cuáles meses visita este lugar?

M4.2.1 ¿En cuáles meses visita este lugar?

Seleccione todos los que apliquen.

 enero
 febrero
 marzo

 abril
 mayo
 junio

Seleccione todos los que apliquen.

 julio
 agosto
 septiembre

 octubre
 noviembre
 diciembre

M3.3 ¿En cuáles días de la semana visita este lugar?
Seleccione todos los que apliquen.

 lunes
 martes

 miércoles
 jueves

 viernes

 sábado
 domingo

M3.4 Generalmente, en una semana normal, ¿cuántas
horas pasa en este lugar?
______ horas

 enero
 febrero
 marzo

 abril
 mayo
 junio

 julio
 agosto
 septiembre

 octubre
 noviembre
 diciembre

M4.3 ¿En cuáles días de la semana visita este lugar?
Seleccione todos los que apliquen.

 lunes
 martes

 miércoles
 jueves

 viernes

 sábado
 domingo

M4.4 Generalmente, en una semana normal, ¿cuántas
horas pasa en este lugar?
______ horas

M3.5 Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire
M4.5 Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire
libre, o ambos?  Adentro
 Al aire libre
 Ambos libre, o ambos?  Adentro
 Al aire libre
 Ambos
M3.5.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en
M4.5.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en todas
todas las ventanas y puertas?
 Sí |  No las ventanas y puertas?
 Sí |  No
M3.5.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted M4.5.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted
está presente?
 Sí |  No está presente?
 Sí |  No
M3.6¿Puede encontrar el lugar en un mapa?  Sí |  No M4.6¿Puede encontrar el lugar en un mapa?  Sí |  No
Numero de área: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Color del área:  China  Verde  Azul  Amarillo

Numero de área: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Color del área:  China  Verde  Azul  Amarillo

M3.7 ¿Usted sabe la dirección de este lugar?  Sí |  No M4.7 ¿Usted sabe la dirección de este lugar?  Sí |  No
Dirección física: _______________________________________

Dirección física: _______________________________________

M3.8 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio,
M4.8 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio,
comunidad)? ________________________________________ comunidad)? ________________________________________
*Usa una hoja adicional si el participante tiene más de 4
lugares donde visita por 5 o más horas a la semana

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Exp. date: XX/XX/XXXX

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KAP: Adultos y Adolescentes 14+

KAP: Adultos y Adolescentes 14+

Preguntas de Exposición a Mosquitos

9.1 (Si sí a 6 o 8.1) ¿Cuáles son las razones por las cuales le
interesaría vacunarse/vacunar a su hijo contra el
dengue? No lea las opciones, seleccione todas las que apliquen

1. En qué lugar se encuentra cuando más le pican los
mosquitos?
Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.
 Alrededor de la casa
 Adentro de la casa
 Trabajo
 Escuela

 La cancha de la comunidad
 Otro lugar de la comunidad
 Otro lugar fuera de la comunidad
 No me pican

2. En el último mes, ¿cuán frecuente te picaron los
mosquitos? Lea las opciones si es necesario.
 Diariamente
 De vez en cuando
 Semanalmente

 Rara vez
 Nunca

 No quiero enfermarme/que mis hijos se enfermen con dengue
 No quisiera que yo/mis hijos falten al trabajo/escuela
 Me dio dengue y no quiero enfermarme otra vez
 Quiero protegerme/mi familia/mi comunidad
 Creo que es importante que todo el mundo se vacune
 Mi doctor recomienda la vacuna
 Otro (especifica): _________________________________

9.2 (Si no a 6 o 8.1) ¿Cuáles son las razones por las cuales
no le interesaría vacunarse/vacunar a su hijo contra el
dengue?
No lea las opciones, seleccione todas las que apliquen

3. ¿Alguna vez ha tenido chikunguña?

 Sí |  No

4. ¿Alguna vez ha tenido dengue?

 Sí |  No

5. ¿Ha conocido a alguien que haya tenido dengue?
 Sí |  No
Historial de Vacunación y Opiniones
Entrevistador lee: Se están desarrollando algunas vacunas
contra el dengue. No está claro aún cuantas dosis son
necesarias, pero podría ser 1, 2, o 3.

6. Si hubiese una vacuna aprobada contra
el dengue, disponible de forma gratuita, en Puerto Rico,
¿se vacunaría?
 Sí |  No |  No sabe

 Costo
 No me preocupa tener/que mis hijos tengan dengue
 Efectos secundarios/reacciones
 No me gustan/le dan miedo las agujas
 He escuchado cosas negativas de esta vacuna
 No creo que funciona
 No creo en las vacunas
 Otro (especifica): _________________________________

9.3 (Si no sabe a 6 o 8.1) ¿Cuáles son las razones por las
cuales no está seguro si le interesaría vacunarse/vacunar
a su hijo contra el dengue?
No lea las opciones, seleccione todas las que apliquen

 Costo
 Efectos secundarios/reacciones
 He escuchado cosas negativas de esta vacuna
 No creo que funciona
 Necesito más información
 Necesito consultar con mi doctor
 Otro (especifica): _________________________________

7. Si hubiese una vacuna aprobada contra el dengue en
Puerto Rico, por la cual tuviera que pagar,
¿se vacunaría?
 Sí |  No |  No sabe 9.4 ¿Qué características considera importantes de una
vacuna contra el dengue? (de la más a la menos importante)
____ Alto nivel de protección
7.1 Si tuviera que pagar por una vacuna contra el
1 = más importante
____ Que sea económica/Costo
dengue, ¿pagaría $10 por dosis?  Sí |  No| No sabe
4 = menos
____ Efectos secundarios mínimos
importante
____ Que necesite una sola dosis
7.2 Si tuviera que pagar por una vacuna contra el
dengue, ¿pagaría $20 por dosis?  Sí |  No| No sabe Entrevistador lee: Recuerda que la influenza es una
enfermedad respiratoria y no la transmite los mosquitos.

7.3 Si tuviera que pagar por una vacuna contra el
10. ¿Se ha vacunado contra la influenza en los últimos 12
dengue, ¿pagaría $50 por dosis?  Sí |  No| No sabe
meses?
 Sí |  No |  No sabe
8. ¿Tiene hijos menores de 21 años?
 Sí |  No
8.1 Si hubiese una vacuna aprobada contra
el dengue, disponible de forma gratuita, en Puerto Rico,
¿vacunaría a sus hijos?
 Sí |  No |  No sabe
8.2 Si hubiese una vacuna aprobada contra
el dengue en Puerto Rico, por la cual tuviera que pagar,
¿vacunaría a sus hijos?
 Sí |  No |  No sabe

10.1 ¿Por qué no se vacunó contra la influenza?
No lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.
 Muy cara
 No funciona
 El plan médico no la cubre
 No cree en las vacunas
 No sabía dónde conseguirla
 Tiene una
 Inconveniente en ir a
contraindicación
buscarla
 Otra razón
 Miedo a las inyecciones
 Ninguna razón/no sabe
(dolor)

11. ¿Alguna vez se ha vacunado contra la fiebre

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per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
amarilla?
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regardingthis
estimate
any other
aspect of
Síburden
|  No
| orNo
sabe
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Chequeo de Depresión y Ansiedad (18+ solo)
14. PHQ. Durante las últimas 2 semanas, ¿con que
frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
(Lea las opciones.)

14.1 Poco interés o placer en hacer cosas?
 0 - Ningún día
 1 - Varios días
 2 - Más de la mitad de los días
 3 - Casi todos los días
14.2 Sentirse desanimado(a), deprimido(a) o sin esperanzas?
 0 - Ningún día
 1 - Varios días
PHQ2 Score: ______
 2 - Más de la mitad de los días
(PHQ1+PHQ2)
 3 - Casi todos los días

15. GAD. Durante las últimas 2 semanas, ¿con que
frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
(Lea las opciones.)

15.1 Sentirse nervioso(a), ansioso(a) o con los nervios de punta
 0 - Ningún día
 1 - Varios días
 2 - Más de la mitad de los días
 3 - Casi todos los días

15.2 No ha sido capaz de parar o controlar su preocupación?
 0 - Ningún día
 1 - Varios días
 2 - Más de la mitad de los días
 3 - Casi todos los días

GAD2 Score: ______

(GAD1+GAD2)

Day

Participant ID:

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM
Pregnant

17.1 En los últimos 12 meses, ¿se ha inyectado (o le han
inyectado) cualquier droga o medicamento que no le
hayan recetado?
 Sí |  No
18. En los últimos 12 meses, ¿ha utilizado alguna droga o
medicamento no-inyectable que no le hayan recetado?

Relación
Método de contacto:
 Pareja/Cónyuge
 Llamada al celular:

Year

P

Yes
PARTICIPANT
BARCODE

17. Alguna vez en la vida, ¿se ha inyectado (o le han
inyectado) cualquier droga o medicamento que no le
hayan recetado?
 Sí |  No

Contacto Adicional (2): Nombre ________________________

______/______/______
Month

16. En los últimos 30 días, ¿ha bebido alcohol incluyendo
cerveza, vino, otro licor (ron, whiskey, tequila)?
 Sí |  No
16.1 (hombres) En los últimos 30 días, ¿cuantas veces tomó
5 o más bebidas alcohólicas en un periodo de
aproximadamente 2 horas?
_______ veces
16.1 (mujeres) En los últimos 30 días, ¿cuantas veces tomó
4 o más bebidas alcohólicas en un periodo de
aproximadamente 2 horas?
_______ veces

 Sí |  No

Participant Laboratory Data

Collection Date:

Chequeo de Uso de Drogas y Alcohol (18+ solo)

No

_____________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: ___

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_____________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_____________

 Amigo

 Correo electrónico:

_____________

Contacto Adicional (3): Nombre ________________________
Relación
Método de contacto:
 Pareja/Cónyuge
 Llamada al celular:

_____________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: ___

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_____________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_____________

 Amigo

 Correo electrónico:

_____________

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3/25/2019

Aceptación de Posibles Actividades de Control de Mosquitos
Introducción: (Entrevistador lea lo siguiente) En esta sección, hablaremos sobre un método para controlar los mosquitos
Aedes aegypti, que pueden transmitir enfermedades tales como dengue, Zika y chikunguña. Este método de control se
utiliza en una etapa específica de vida del mosquito, por lo cual comenzaremos explicándole el ciclo de vida de éste:
Para el entrevistador: Explicar aquí el ciclo de vida del mosquito, utilizando la tarjeta o el video del Ciclo de Vida del
Mosquito Aedes aegypti. Si utiliza la tarjeta, lea el libreto:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Es un mosquito de color oscuro, con marcas blancas en el cuerpo y las patas. Le gusta estar cerca de la gente,
dentro y fuera de las casas.
El Aedes aegypti pica principalmente de día, aunque puede picar de noche cuando hay luz artificial.
Solo los mosquitos hembra pican a las personas, ya que necesitan obtener sangre para producir sus huevos. Los
mosquitos macho no pican.
El mosquito hembra pone sus huevos en las paredes de cualquier recipiente con agua acumulada dentro o fuera
del hogar.
Allí, pegados en las paredes del recipiente, los huevos pueden sobrevivir varios meses.
Cuando los huevos entran en contacto con el agua, nacen las larvas.
Las larvas viven en el agua donde se alimentan y se convierten en pupas en alrededor de 5 días.
Las pupas se mantienen cerca de la superficie, donde respiran.
De 2 a 3 días las pupas se convierten en mosquitos adultos voladores.
Puede tomar tan solo 7 a 10 días para que un huevo de mosquito se convierta en un mosquito adulto.

Técnica del Insecto Estéril
Entrevistador lea lo siguiente (o muestre el video):
• Desde los años 50s, se ha usado con éxito la Técnica del Insecto Estéril para controlar diferentes especies de
insectos en la agricultura. Por ejemplo, en el año 1975 en Puerto Rico se utilizó esta técnica la cual eliminó el
gusano barrenador de ganado.
¿Cómo funciona?
•
•
•

Se liberan muchos insectos machos estériles para que se unan con los insectos hembras en el ambiente.
Como son estériles, no pueden reproducirse, así que no nace una nueva generación y el número de insectos se
reduce.
Existen diferentes maneras de esterilizar a los insectos. Por ejemplo, el uso de Wolbachia.

¿Es segura?
•

Esta técnica es segura para las personas, los animales y otros insectos, pues solo afecta al insecto que se quiere
controlar.

1. ¿Había escuchado hablar de los mosquitos con Wolbachia?
 Sí

|

 No

|

 No sabe |

 No responde

Entrevistador lea lo siguiente (o muestre el video):
¿Qué es Wolbachia?
•
•

•

Wolbachia es una bacteria que se encuentra naturalmente en 6 de cada 10 insectos del mundo.
Wolbachia no enferma a las personas. La Agencia de Protección Ambiental (EPA, por sus siglas en inglés)
determinó que su uso es seguro tanto para las personas como para los animales, incluyendo a las abejas, coquíes,
peces, perros, gatos o caballos.
Los científicos descubrieron que liberar mosquitos Aedes aegypti machos con Wolbachia reduce la cantidad de
estos mosquitos del ambiente.

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¿Cómo se usan los mosquitos machos con Wolbachia para controlar los mosquitos?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Los científicos introdujeron la bacteria Wolbachia a los huevos de los mosquitos.
Se crían en grandes cantidades en una fábrica. Se separan los mosquitos machos de las hembras.
Para controlar los mosquitos con esta técnica, solo se liberan mosquitos machos con Wolbachia.
Los mosquitos macho no pican. Solo los mosquitos hembra pican.
Se liberan grandes cantidades de machos con Wolbachia al ambiente. Estos mosquitos se aparean con las
hembras del ambiente y las larvas no nacen de los huevos.
Como las larvas no nacen, se reduce la cantidad de mosquitos Aedes aegypti.
Se deben liberar los mosquitos macho con Wolbachia, constantemente.
A medida que la población de mosquitos en el ambiente baja, también podría bajar la cantidad de mosquitos
con Wolbachia que se deben liberar.
Si no se siguen liberando, la población de mosquitos Aedes aegypti del ambiente aumentará.
Los mosquitos Aedes aegypti hembra del ambiente son los que transmiten virus como dengue, Zika y chikungunya
en Puerto Rico.

¿Es seguro usar los mosquitos machos con Wolbachia?
•
•
•
•

Sí, Wolbachia es una bacteria que se encuentra naturalmente en 6 de cada 10 insectos del mundo.
Comunidades en la Florida y California reportan que hubo una reducción de hasta 95% de mosquitos cuando
usaron este tipo de control.
La Wolbachia no afecta a las personas ni a los animales como los coquíes, peces, perros, gatos o caballos.
Los mosquitos Aedes aegypti con Wolbachia no tienen efecto en otras especies de mosquitos, solo controlan a los
mosquitos Aedes aegypti.

¿Por qué esto es importante para ti?
•
•
•

Estudios en Puerto Rico señalan que los mosquitos Aedes aegypti son resistentes a muchos insecticidas.
Los mosquitos con Wolbachia pueden ser una alternativa biológica para el control de mosquitos Aedes aegypti.
El proceso de criar mosquitos locales con Wolbachia puede comenzar una vez se tengan los permisos necesarios
de las agencias federales y locales.

1a. ¿Usted apoyaría usar mosquitos machos
con Wolbachia en su comunidad?
Entrevistador: Lea las respuestas.

1b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa cuán seguro sea usar mosquitos con Wolbachia
 Otro: _____________________________

 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

2. ¿Le gustaría recibir más información sobre esta técnica?
 Sí

|

 No

|

 No sabe |

 No responde

3. ¿Qué tipo de información le gustaría recibir? No lea las respuestas.
 Usos/éxito de esta técnica en otras partes del mundo
 Usos/éxito de esta técnica en los Estados Unidos o Puerto Rico
 Información sobre la producción de los mosquitos
 Costo

 Impacto al ambiente
 Impacto a la salud a las personas
 Impacto a la salud a los animales
 Otro: (especifica) ________________________________

4. ¿Qué medios (outlets) le gustaría que sean utilizados para llevarle la información? Lea las respuestas.
 Afiches/opúsculos/folletos
 Newsletters
 TV
 Radio

 Mensajes de texto/SMS
 What'sApp
 Medios/redes sociales

 Email

 Visitas casa a casa
 Reuniones en la comunidad
 Altoparlantes/tumbacocos por la comunidad