COPA Questionnaire(s) - dropped questions

Form Approved
OMB Control No.: 0920-1254
Exp. date:03/31/2022

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Household Representative

Household Enrollment
Group

Interviewer Name:

XX #

Community Name:
 El Tuque (TU)
 Pastillo (PT)
 Villa del Carmen(VC)
 Jaime L. Drew (JD)
 Villa Grillasca (VG)
 La Playa (PL)
 Coto Laurel (CT)

Interview Date:

 Glenview (GL)
 Jardines del Caribe (JC)
 El Madrigal (MA)
 Los Caobos (CB)
 San Antón (SA)
 Punto Oro (PO)
 Santa Teresita (ST)

mm / dd / yyyy

Participant ID (HHID P PID): X X # # # # P 0 1

 HR Only

Eligibility Criteria and Consent
Written consent done (see individual form).

 Yes

Postal Address: (where lab results can be received)
Urbanización/PO Box
Number and House
Ponce
PR

Postal Code

How many people live in this house (4 or more nights per
week) including yourself? _____
(Household Representative) M / F / O Age: ______
Sex

Age

Present

Participating

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

M/F/O

 Yes  No

 Yes  No  NE  DC

NE = Not eligible
DC = Unknown

10.What is your approximate annual household income?
 1 – Less than $10,000
 2 - $10,000 to less than $20,000
 3 - $20,000 to less than $30,000
 4 - $30,000 to less than $40,000
 5 - $40,000 to less than $50,000
 6 - $50,000 to less than $60,000
 7 - $60,000 to less than $70,000
 8 - $70,000 or more
 0 - Prefers to respond in months.

10a. Monthly
household
income: $ _____

1. Do you rent or own this house?
 Own

 Rent

 Family’s Home

 Other

2. Do you have any animals in your house?
 Yes |  No
2a. Do you have any of the following animals?
Select all that apply.

 Horses
 Goats
 Pigs
 Rabbits
 Chickens
 Cats
 Sheep

 Birds
 Dogs
 Fish
 Pet mice, rats, Guinea pigs, hamsters
 Reptiles (turtles, snakes, lizards)
 Cows
 None of these

3. In the last 12 months, have you seen or found rats or
mice in or around your house?
 Yes |  No
4. How is water supplied to this house? Select all that apply.
 AAA
 Rain water
 Well water
 Spring water
 Water pump
 Other
 From another house/neighbor/business
5. Does this house have a cistern/water tank?
6. Does this house have a septic tank?

 Yes |  No
 Yes |  No

6a. In the last 12 months, how frequently did someone in
your household inspect the septic tank? Read the options.
 Daily
 Weekly
 Monthly

 Rarely/Every now and then
 Never
 Does not recall/No response

7. Do you have screens in good shape (without holes) on
all the windows?
 Yes
 No
 On all that we open
8. Do you have screens in good shape (without holes) on
all the doors?
 Yes
 No
 On all that we open
9. Do you use air conditioning in your house?
 Yes |  No
9a. In which areas do you use AC? Probe. Select all that apply.
 Whole house
 Kitchen
 Bedroom(s)
 Other Room
 Living Room
9b. During what time of the day do you use AC?
Probe if necessary. Select all that apply.

 Day

 Night

 Sporadically

 All the time

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maintaining the data needed, and completing and reviewing the c ollection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of
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Form Approved
OMB Control No.: 0920-XXXX
Exp. date: XX/XX/XXXX

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Representante del Hogar

Casas Nuevas
Grupo

Nombre de entrevistador:

XX #

Nombre de esta Comunidad:
 El Tuque (TU)
 Pastillo (PT)
 Villa del Carmen(VC)
 Jaime L. Drew (JD)
 Villa Grillasca (VG)
 La Playa (PL)
 Coto Laurel (CT)

Fecha de Entrevista:

 Glenview (GL)
 Jardines del Caribe (JC)
 El Madrigal (MA)
 Los Caobos (CB)
 San Antón (SA)
 Punto Oro (PO)
 Santa Teresita (ST)

mm / dd / aaaa

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #
Criterios de elegibilidad y consentimiento

 HR Solo

Consentimiento escrito completo.

 Sí

Dirección Postal: (donde puede recibir los resultados)
Urbanización/PO Box
Número y Calle
Ponce
PR

Código Postal

¿Cuántas personas viven en esta casa (4 o más noches
por semana) incluyéndolo/a a usted? _____
(Representante del Hogar) M / F / O Edad: ______
Sexo

Edad

Presente

Participando

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M/F/O

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

NE = No es elegible

DC = Desconocido

10. ¿Cuál es el ingreso *anual* aproximado de su
familia?
 Menos de $10,000
 $10,000 a menos de $20,000
 $20,000 a menos de $30,000
 $30,000 a menos de $40,000
 $40,000 a menos de $50,000
 $50,000 a menos de $60,000
 $60,000 a menos de $70,000
 $70,000 o más
 Prefiere responder en meses.

1. ¿Usted alquila o es dueño/a de la casa?
 Dueño  Alquila  Casa de un Familiar

 Otro

2. ¿Usted tiene animales en su casa?

 Sí |  No
2a. ¿Tiene alguno de los siguientes animales en su casa?
Marque todos que aplique.

 Caballos
 Cabras
 Cerdos
 Conejos
 Gallinas/Gallos
 Gatos
 Ovejas
 Pájaros

 Perros
 Pez/peces
 Roedores mascotas (ratones,
ratas, güimos, o hamsters)
 Reptiles (tortugas,
culebras, lagartijos)
 Vacas
 Otro no mencionado

3. En los últimos 12 meses, ¿Ha visto o encontrado ratas/
ratones adentro o alrededor de su casa?
 Sí |  No
4. ¿Cuáles de las siguientes utiliza para recibir agua en su
casa? Marque todos los que aplique.
 AAA
 Agua de lluvia
 Pozo de agua
 Agua de manantial
 Bomba de agua
 Otro
 De otra vivienda/vecino/empresa
5. ¿Esta casa tiene cisterna/tanque de agua?
 Sí |  No
6. ¿Esta vivienda tiene pozo séptico?
 Sí |  No
6a. En los últimos 12 meses, ¿Cuán frecuente en su hogar
inspeccionaron el pozo séptico? Lea las opciones.
 Diariamente
 Rara vez/De vez en cuando
 Una vez a la semana  Nunca
 Una vez al mes
 No Recuerda/No Responde
7. ¿Tiene escrines en buen estado (que no están rotos) en
todas las ventanas?
 Sí
 No
 En todas las que abrimos
8. ¿Tiene escrines en buen estado (que no están rotos) en
todas las puertas?
 Sí
 No
 En todas las que abrimos
9. ¿Usa aire acondicionado en su casa?

 Sí |  No

9a. ¿En qué áreas se usa aire acondicionado?
Sondear si es necesario. Marque todos que apliquen.

10a. ¿Cuál es el
ingreso *mensual*
aproximado de su
familia? $ _____

 Toda la casa
 Cocina
 Cuarto(s)
 Otro cuarto
 Sala
9b. ¿En qué momento del día se usa el AC?
Sondear si es necesario. Marque todos que apliquen.

 Día
 Noche

 De vez en cuando
 Todo el tiempo

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OMB Control No.: 0920-1254
Exp. date: 03/31/2022

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Individual: sociodemographic
Group number

Interviewer name:
Interview date:

XX #

characteristics and clinical history
D0. What do you use your cell phone for?
Read the options, select all that apply.

 Calls
 Texts
 Internet

MM / DD / YYYY

Participant number (HHID P PID): X X # # # # P # #

D1. Relationship to household representative:

Eligibility criteria and consent

HR is participant’s… Select all that apply.

Sleeps in this house 4+ nights/week
Has definite plans to move (6 mo)
Age: ______ years

 Self (household representative)
 Partner/spouse
 Parent
 Child
 Grandparent

 Yes| No
 Yes| No
 Lives independently
from parents
 Married
 Has children

1-50
Emancipated minor:

Read the options, select all that apply.

 Puerto Rican
 Dominican

Select all that apply.

 Written consent completed (14-20).
 Verbal consent completed (7-13).
 Agree to do the questionnaire.
 Agree to give a blood sample.
 Agree to the storage of blood sample for use in future studies

 White
 Asian
 Other
 No response

Initial

 Other

DD

YYYY

 Full-time
 Part-time
 Casual or informal work
 Studying
 Other

All possible methods participant can be contacted:
 Cell phone (call):

___________________________

 Text message:

Company: _________________

 Home phone:

___________________________

 Work phone:

___________________________

 Other phone:

___________________________

 Email:

___________________________

D8. Do you currently have health insurance?  Yes| No
D8.1 Type of insurance:
Read all options. Select all that apply.

 Reforma/Plan Mi Salud
 Medicare
 Medicaid

Additional Contact Name _________________________
_________________

 Parent

 Text message:

Company: _______

 Child

 Home phone:

_________________

 Other family

 Other phone:

_________________

 Friend

 Email:

_________________

Space for additional contacts on the next page

 Retired
 Homemaker/caring for family
 Ill health/disability
 Unemployed

D7. (Minors 5-18 in school) Name of your school:

 Mail
Relationship
Method to contact:
 Partner/spouse
 Cell phone (call):

 Bachelor’s degree
 Professional degree
 Post-graduate study
 Special education

D6. (16+ years old) Which of the following describes your
current employment status? Select all that apply.

Date of birth: _____ /_____ /_____
MM

 None

 Black or African American
 Hawaiian Native or Pacific Islander
 Native American or Alaska Native

 No school
 Grades 1 to 5
 Grades 6 to 8
 Grades 9 to 11
 Completed grade 12/GED
 Technical or associate’s degree

_______________ ________________ ______________ ____
 Female

 Haitian
 Other

D5. (5+ years old) What is the highest level of education
that you have obtained?

Name:

Sex:  Male

 Cuban
 Mexican

D4. With which race or races do you identify?

Assent (minors only: verbal 7-13, written 14-20)

First Name

 Yes |  No

D3. With which ethnic group do you identify?

 Written consent completed.
 Agree to do the questionnaire.
 Agree to give a blood sample.
 Agree to the use of blood sample for future studies.
 Agree to be contacted weekly.
 Agree to be contacted yearly.

Second Last Name

 Other relation/
family member
 Legal guardian
 Friend
 Other

D2. Are you of hispanic or latino origin?

Consent (individuals 21+, parents of minors 1-20)

First Last Name

 Apps
 Doesn’t have a cell phone
 Doesn’t know

 Private
 Tricare
 Other: _____________

D9. How many years have you been living in this community? __

-

C1. Are you pregnant?

Women only:

 Yes |  No

C1.2 How many weeks are you? _______
C2. Have you participated in any research study in which you
received a vaccine for Zika or dengue? Select all that apply.
Zika
 Zika |  Dengue |  None

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urces, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not re
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C3. Has your doctor ever diagnosed you with … ?
Read all options. Select all that apply.

 Hypertension
 Heart disease
 Stroke
 Respiratory condition/
disease

 Diabetes
 Obesity
 High triglycerides or cholesterol
 Physical disability
 Cancer

 Kidney disease/condition
 Liver disease/condition
 Anxiety
 Depression

 Other mental or
psychological diagnosis
 Fibromyalgia
 Arthritis/ Rheumatoid arthritis
 Stomach problems/ulcers
 Other

CLINICAL HISTORY: Current Fever

CLINICAL HISTORY: Fever in the last year

F1. Do you have a fever currently or in the last 7 days?
 Yes |  No

H1. Have you had (another) fever in the last 12 months,
since this month of the past year?
 Yes |  No

F2. Date that the fever began: ___ /___ /_____

H2. Date that the fever began: ___ /___ /_____

F3. Have you had any of the following symptoms?

H3. Did you have any of the following symptoms?

MM

DD

YYYY

Read all the options. Select all that apply.

 Nasal congestion
 Cough
 Sore throat
 Headache
 Eye pain
 Red eyes
 Abdominal pain
 Nausea/vomiting

 Diarrhea
 Chills
 Rash
 Joint pain
 Muscle pain
 Calf pain
 Bleeding
 Other

MM

DD

YYYY

Read all the options. Select all that apply.

 Nasal congestion
 Cough
 Sore throat
 Headache
 Eye pain
 Red eyes
 Abdominal pain
 Nausea/vomiting

 Diarrhea
 Chills
 Rash
 Joint pain
 Muscle pain
 Calf pain
 Bleeding
 Other

F4. Did you see a doctor for these symptoms?
 Yes |  No

H4. Did you see a doctor for these symptoms?
 Yes |  No

F4a. Was it in an emergency room or doctor’s office?

H4a. Was it in an emergency room or doctor’s office?

 Emergency Room

 Doctor’s Office

 Other

F4b. In which clinic/hospital was the doctor you saw?
 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque
 Private Office

 Other center/clinic: _____________________

F4c. Did the doctor diagnose you with any of the
following illnesses?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

F5. Were you hospitalized?

 Viral syndrome
 Influenza
 Other: _______________

 Yes |  No

 Emergency Room

 Doctor’s Office

 Other

H4b. In which clinic/hospital was the doctor you saw?
 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque
 Private Office

 Other center/clinic: _____________________

H4c. Did the doctor diagnose you with any of the
following illnesses?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

 Viral syndrome
 Influenza
 Other: _______________

H5. Were you hospitalized?

 Yes |  No

F5a. How many days were you hospitalized? _____ days

H5a. How many days were you hospitalized? _____ days

F5b. In which hospital?

H5b. In which hospital?

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce

 Other center/clinic: _____________________

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce

 Other center/clinic: _____________________

Form Approved
OMB Control No.: 0920-1254
Exp. date:03/31/2022

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Individual: características socioGrupo

XX # D0. ¿Para que utiliza su celular?

Nombre de entrevistador:
Fecha de Entrevista:

Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

MM / DD / AAAA

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #
Criterios de elegibilidad y consentimiento
Duerme en esta casa 4+ noches/semana
Tiene planes concretos de mudarse (6 me)
Edad: ______ años
1-50

 Llamadas
 Textos

 Representante del hogar
 Pareja/Cónyuge
 Padre/Madre
 Hijo/a
 Abuelo/a

Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

 Blanca
 Asiática
 Otra
 No responde

Inicial

 Otro

Fecha de nacimiento: _____ /_____ /_____
DD

AAAA

D6. (16+ anos) ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su
situación laboral actual?
Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.
 Empleado/a a tiempo completo
 Empleado/a tiempo parcial
 Trabajo informal o casual
(chiripas/chivitos)
 Estudiando
 Retirado

Todos los métodos por los que puede ser contactado:
 Llamada al celular:

_______________________

 Mensaje de texto:

Compañía: _____________

 Teléfono del hogar:

_______________________

 Teléfono del trabajo:

_______________________

 Otro teléfono:

_______________________

 Correo electrónico:

_______________________

 Correo postal

_____________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: ___

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_____________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_____________

 Amigo

 Correo electrónico:

_____________

Proveer 2 contactos adicionales en la próxima página (KAP)

 Ama de casa/
cuida de un familiar
 Condición de salud/
discapacidad
 Desempleado
 Otro

D7. (Niños 5-18 en escuela) Nombre de su escuela:
D8. ¿Tiene plan médico actualmente?  Sí |  No
D8.1 Tipo de plan:
Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.
 Reforma/Plan Mi Salud
 Medicare
 Medicaid

Contacto Adicional (1): Nombre ________________________
Relación
Método de contacto:
 Pareja/Cónyuge
 Llamada al celular:

 Negra o africana americana
 Nativa de Hawaii
o de otra de las islas del Pacífico
 India americana y nativa de Alaska

 Terminó el bachillerato
 Sin escolarización
 Grados 1 a 5
 Algún título profesional
 Grados 6 a 8
 Algún estudio de posgrado
 Grados 9 a 11
 Educación especial
 Terminó grado 12/GED
 Algún título universitario de técnico o asociado

_______________ ________________ ______________ ____

MM

 Ninguno

D5. (5+ anos) ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha
obtenido? Sondear si es necesario.

Nombre:

 Femenino

 Haitiano
 Otro

Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

 Asentimiento escrito completado (14-20)
 Asentimiento verbal completado (7-13)
 Acepto hacer el cuestionario.
 Acepto dar una muestra de sangre.
 Acepto que utilicen mi muestra de sangre para estudios futuros.

Sexo:  Masculino

 Cubano
 Mexicano

D4. ¿Con qué raza o razas se identifica?

Asentimiento (solo menores: verbal 7-13, escrito 14-20)

Nombre

 Otra relación/
miembro de la familia
 Tutor/a legal
 Amigo/a
 Otro

D3 ¿Con qué grupo étnico se identifica?
 Puertorriqueño
 Dominicano

 Consentimiento escrito completado
 Acepto hacer el cuestionario.
 Acepto dar una muestra de sangre.
 Acepto que utilicen mi muestra para estudios futuros.
 Acepto ser contactado semanalmente.
 Acepto ser contactado anualmente.

Segundo Apellido

 No tiene celular
 No sabe

D2. ¿Usted es de origen hispano o latino?  Sí |  No

Consentimiento (individuos 21+, padres de menores 1-20)

Primer Apellido

 Internet
 Apps

D1. ¿Cuál es su relación con el representante del hogar?
Es su... Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

 Sí |  No
 Sí |  No

 Vive independiente
de los padres
 Casado
 Tiene hijos

Menor emancipado:

demográficas e historia clínica

 Privado
 Tricare
 Otro: _____________

D9. ¿Cuántos años lleva viviendo en esta comunidad? _______

-

C1. ¿Está embarazada?

Solo Mujeres:

 Sí |  No

C1.2 ¿Cuántas semanas de gestación tiene? _______
C2. ¿Usted ha participado en algún estudio de investigación en el
que le hayan aplicado una vacuna contra el Zika o el dengue?
Marque todas las que aplique.  Zika |  Dengue |  Ninguna

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sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-1254

C3. ¿Alguna vez su médico le ha diagnosticado con … ?
Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.

 Hipertensión
 Enfermedad cardíaca
 Derrame cerebral
 Enfermedad respiratoria

 Diabetes
 Obesidad
 Triglicéridos o
colesterol alto
 Discapacidad física
 Cáncer

 Enfermedad/condición
del hígado
 Enfermedad/condición
del riñón
 Ansiedad
 Depresión

 Otro diagnóstico mental
o psicológico
 Fibromialgia
 Artritis/Artritis reumatoide
 Problemas gastrointestinales
 Otro

HISTORIA CLINICA: Fiebre en el último año

HISTORIA CLINICA: Fiebre Actual

H1. ¿Tuvo (otra) fiebre en los últimos 12 meses,
F1. ¿Tiene fiebre actualmente o en los últimos 7 días?
 Sí |  No
 Sí |  No desde este mes del año pasado?
F2. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

H2. Fecha que empezó la fiebre: ___ /___ /_____

F3. En esta enfermedad, ¿Ha tenido alguno de los
siguientes síntomas?

H3. En esta enfermedad, ¿Ha tenido alguno de los
siguientes síntomas?

MM

DD

AAAA

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

 Congestión nasal
 Tos
 Dolor de garganta
 Dolor de cabeza
 Dolor en los ojos
 Ojos rojos
 Dolor abdominal
 Náuseas/vómitos

 Diarrea
 Escalofríos
 Sarpullido o rash
 Dolor en las articulaciones
 Dolor muscular
 Dolor en las pantorrillas
 Sangrado
 Otro

MM

DD

AAAA

Lea todas las opciones. Marque todas las que aplique.

 Congestión nasal
 Tos
 Dolor de garganta
 Dolor de cabeza
 Dolor en los ojos
 Ojos rojos
 Dolor abdominal
 Náuseas/vómitos

 Diarrea
 Escalofríos
 Sarpullido o rash
 Dolor en las articulaciones
 Dolor muscular
 Dolor en las pantorrillas
 Sangrado
 Otro

H4. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?
F4. ¿Consultó a un médico por estos síntomas?
 Sí |  No
 Sí |  No
F4a. ¿Fue en una sala de emergencia u oficina médica? H4a. ¿Fue en una sala de emergencia u oficina médica?
 Sala de Emergencia

 Oficina Médica

 Otro

F4b. ¿En qué centro fue el médico que usted consultó?
 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque
 Oficina Privada

 Otro centro/clínico: _____________________

F4c. ¿El médico le diagnosticó alguna de las siguientes
enfermedades?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

F5. ¿Estuvo hospitalizado(a)?

 Síndrome Viral
 Influenza
 Otra: ________________

 Sí |  No

 Sala de Emergencia

 Oficina Médica

 Otro

H4b. ¿En qué centro fue el médico que usted consultó?
 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce
 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque
 Oficina Privada

 Otro centro/clínico: _____________________

H4c. ¿El médico le diagnosticó alguna de las siguientes
enfermedades?
 Dengue
 Chikungunya
 Zika

H5. ¿Estuvo hospitalizado(a)?

 Síndrome Viral
 Influenza
 Otra: ________________

 Sí |  No

F5a. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

H5a. ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? _____ días

F5b. ¿En cuál hospital?

H5b. ¿En cuál hospital?

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce

 Otro centro/clínico: _____________________

 San Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/Guayama
 Pavía/Yauco

 Concepción/ San Germán
 Metropolitano/San Germán
 Clínica Metro Pavía Ponce

 Otro centro/clínico: _____________________

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Mobility
Group Number

Interviewer Name:
Interview Date:

[All Participants]
XX #

Select all that apply.

mm / dd / yyyy

Participant ID (HHID P PID): X X # # # # P # #
M0. With the exception of your house, are there other
places you spend 5 or more hours a week (for example
work, school, or another home)?
Show the list of places if necessary.

 Yes |  No

M1.1 Location #1
Select one.
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

M0.2 Can you list the places you visit (where you might be
5 or more hours total per week)?
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

M2.1 Location #2
 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

Select one.
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

M1.2 Do you visit this location year-round?  Yes |  No

M2.2 Do you visit this location year-round?  Yes |  No

M1.2.1 Which months do you visit this location?

M2.2.1 Which months do you visit this location?

Select all that apply.

Select all that apply.

 January
 February
 March

 April
 May
 June

 July
 August
 September

 October
 November
 December

M1.3 Which days of the week do you go to this location?
Select all that apply.

 Monday
 Tuesday

 Wednesday
 Thursday

 Friday

 Saturday
 Sunday

 January
 February
 March

 April
 May
 June

 July
 August
 September

 October
 November
 December

M2.3 Which days of the week do you go to this location?
Select all that apply.

 Monday
 Tuesday

 Wednesday
 Thursday

 Friday

 Saturday
 Sunday

M1.4 How many hours do you generally spend at this
location each week?
______ hours

M2.4 How many hours do you generally spend at this
location each week?
______ hours

M1.5 When you are at this location, are you indoors,
outdoors, or both?  Indoors
 Outside
 Both

M2.5 When you are at this location, are you indoors,
outdoors, or both?  Indoors
 Outside
 Both

M1.5.1 Does this location have screens in good condition M2.5.1 Does this location have screens in good condition
on all the doors and windows?
 Yes |  No on all the doors and windows?
 Yes |  No
M1.5.2 Does this location use air conditioning when you
M2.5.2 Does this location use air conditioning when you
are there?
 Yes |  No are there?
 Yes |  No
M1.6 Can you find this place on a map?

 Yes |  No M2.6 Can you find this place on a map?

Area number: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Area color:  Orange  Green  Blue  Yellow

 Yes |  No

Area number: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Area color:  Orange  Green  Blue  Yellow

M1.7 Can you provide the address for this place?
 Yes |  No
Physical address: ______________________________________

M2.7 Can you provide the address for this place?
 Yes |  No
Physical address: ______________________________________

M1.8 In which area is this place located (sector, urb,
barrio, community)? ___________________________________

M2.8 In which area is this place located (sector, urb, barrio,
community)? ___________________________________

M3.1 Location #3
Select one.
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

M4.1 Location #4
 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

Select one.
 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Church
 Gym
 Child’s daycare
 Other house
 Grocery store
 Any other store

 Sports activity 1
 Sports activity 2
 Sports activity 3
 Recreational activity 1
 Recreational activity 2
 Recreational activity 3
 Other location #1: ___________
 Other location #2: ___________
 Other location #3: ___________
 Other location #4: ___________

M3.2 Do you visit this location year-round?  Yes |  No

M4.2 Do you visit this location year-round?  Yes |  No

M3.2.1 Which months do you visit this location?

M4.2.1 Which months do you visit this location?

Select all that apply.

Select all that apply.

 January
 February
 March

 April
 May
 June

 July
 August
 September

 October
 November
 December

M3.3 Which days of the week do you go to this location?
Select all that apply.

 Monday
 Tuesday

 Wednesday
 Thursday

 Friday

 Saturday
 Sunday

 January
 February
 March

 April
 May
 June

 July
 August
 September

 October
 November
 December

M4.3 Which days of the week do you go to this location?
Select all that apply.

 Monday
 Tuesday

 Wednesday
 Thursday

 Friday

 Saturday
 Sunday

M3.4 How many hours do you generally spend at this
location each week?
______ hours

M4.4 How many hours do you generally spend at this
location each week?
______ hours

M3.5 When you are at this location, are you indoors,
outdoors, or both?  Indoors
 Outside
 Both

M4.5 When you are at this location, are you indoors,
outdoors, or both?  Indoors
 Outside
 Both

M3.5.1 Does this location have screens in good condition M4.5.1 Does this location have screens in good condition
on all the doors and windows?
 Yes |  No on all the doors and windows?
 Yes |  No
M3.5.2 Does this location use air conditioning when you
M4.5.2 Does this location use air conditioning when you
are there?
 Yes |  No are there?
 Yes |  No
M3.6 Can you find this place on a map?

 Yes |  No M4.6 Can you find this place on a map?

Area number: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Area color:  Orange  Green  Blue  Yellow

 Yes |  No

Area number: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Area color:  Orange  Green  Blue  Yellow

M3.7 Can you provide the address for this place?
 Yes |  No
Physical address: ______________________________________

M4.7 Can you provide the address for this place?
 Yes |  No
Physical address: ______________________________________

M3.8 In which area is this place located (sector, urb,
barrio, community)? ___________________________________

M4.8 In which area is this place located (sector, urb, barrio,
community)? ___________________________________
*Use an additional sheet if the participant has more than 4
key locations that they visit 5 or more house a week.

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

Movilidad

[Todos Participantes]
Grupo

Nombre de entrevistador:
Fecha de Entrevista:

XX #

mm / dd / aaaa

Número de participante (HHID P PID): X X # # # # P # #
M0. Con excepción de su casa, ¿usted pasa 5 horas o
más en algún lugar durante la semana (por ejemplo,
trabajo, escuela, u otra casa)?
Muestre la lista de posibles ubicaciones si es necesario.

 Sí |  No

M1.1 LUGAR #1

M0.1 ¿Puede mencionar todos los lugares donde usted
pasa 5 horas o más por semana?
Seleccione todos los que apliquen.

 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________
 No puede mencionar uno

M2.1 LUGAR #2

Seleccione uno.
 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________

Seleccione uno.
 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________

M1.2 ¿Visita este lugar durante todo el año?  Sí |  No

M2.2 ¿Visita este lugar durante todo el año?  Sí |  No

M1.2.1 ¿En cuáles meses visita este lugar?

M2.2.1 ¿En cuáles meses visita este lugar?

Seleccione todos los que apliquen.

 enero
 febrero
 marzo

 abril
 mayo
 junio

Seleccione todos los que apliquen.

 julio
 agosto
 septiembre

 octubre
 noviembre
 diciembre

M1.3 ¿En cuáles días de la semana visita este lugar?
Seleccione todos los que apliquen.

 lunes
 martes

 miércoles
 jueves

 viernes

 sábado
 domingo

M1.4 Generalmente, en una semana normal, ¿cuántas
horas pasa en este lugar?
______ horas

 enero
 febrero
 marzo

 abril
 mayo
 junio

 julio
 agosto
 septiembre

 octubre
 noviembre
 diciembre

M2.3 ¿En cuáles días de la semana visita este lugar?
Seleccione todos los que apliquen.

 lunes
 martes

 miércoles
 jueves

 viernes

 sábado
 domingo

M2.4 Generalmente, en una semana normal, ¿cuántas
horas pasa en este lugar?
______ horas

M1.5 Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire
M2.5 Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire
libre, o ambos?  Adentro
 Al aire libre
 Ambos libre, o ambos?  Adentro
 Al aire libre
 Ambos
M1.5.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en
M2.5.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en todas
todas las ventanas y puertas?
 Sí |  No las ventanas y puertas?
 Sí |  No
M1.5.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted M2.5.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted
está presente?
 Sí |  No está presente?
 Sí |  No
M1.6¿Puede encontrar el lugar en un mapa?  Sí |  No M2.6¿Puede encontrar el lugar en un mapa?  Sí |  No
Numero de área: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Color del área:  China  Verde  Azul  Amarillo

Numero de área: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Color del área:  China  Verde  Azul  Amarillo

M1.7 ¿Usted sabe la dirección de este lugar?  Sí |  No M2.7 ¿Usted sabe la dirección de este lugar?  Sí |  No
Dirección física: _______________________________________

Dirección física: _______________________________________

M1.8 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio,
M2.8 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio,
comunidad)? ________________________________________ comunidad)? ________________________________________

M3.1 LUGAR #3

M3.1 LUGAR #4

Seleccione uno.
 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________

Seleccione uno.
 Trabajo principal
 Segundo trabajo
 Tercer trabajo
 Universidad/Colegio
 Escuela
 Iglesia
 El gimnasio
 Cuido del hijo/a
 Otra casa (amigo, padre)
 El supermercado
 Cualquier otra tienda

 Actividad deportiva 1
 Actividad deportiva 2
 Actividad deportiva 3
 Actividades recreativas 1
 Actividades recreativas 2
 Actividades recreativas 3
 Otro lugar #1: ___________
 Otro lugar #2: ___________
 Otro lugar #3: ___________
 Otro lugar #4: ___________

M3.2 ¿Visita este lugar durante todo el año?  Sí |  No

M4.2 ¿Visita este lugar durante todo el año?  Sí |  No

M3.2.1 ¿En cuáles meses visita este lugar?

M4.2.1 ¿En cuáles meses visita este lugar?

Seleccione todos los que apliquen.

 enero
 febrero
 marzo

 abril
 mayo
 junio

Seleccione todos los que apliquen.

 julio
 agosto
 septiembre

 octubre
 noviembre
 diciembre

M3.3 ¿En cuáles días de la semana visita este lugar?
Seleccione todos los que apliquen.

 lunes
 martes

 miércoles
 jueves

 viernes

 sábado
 domingo

M3.4 Generalmente, en una semana normal, ¿cuántas
horas pasa en este lugar?
______ horas

 enero
 febrero
 marzo

 abril
 mayo
 junio

 julio
 agosto
 septiembre

 octubre
 noviembre
 diciembre

M4.3 ¿En cuáles días de la semana visita este lugar?
Seleccione todos los que apliquen.

 lunes
 martes

 miércoles
 jueves

 viernes

 sábado
 domingo

M4.4 Generalmente, en una semana normal, ¿cuántas
horas pasa en este lugar?
______ horas

M3.5 Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire
M4.5 Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire
libre, o ambos?  Adentro
 Al aire libre
 Ambos libre, o ambos?  Adentro
 Al aire libre
 Ambos
M3.5.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en
M4.5.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en todas
todas las ventanas y puertas?
 Sí |  No las ventanas y puertas?
 Sí |  No
M3.5.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted M4.5.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted
está presente?
 Sí |  No está presente?
 Sí |  No
M3.6¿Puede encontrar el lugar en un mapa?  Sí |  No M4.6¿Puede encontrar el lugar en un mapa?  Sí |  No
Numero de área: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Color del área:  China  Verde  Azul  Amarillo

Numero de área: ____
Grid ID (e.g. C3): ____
Color del área:  China  Verde  Azul  Amarillo

M3.7 ¿Usted sabe la dirección de este lugar?  Sí |  No M4.7 ¿Usted sabe la dirección de este lugar?  Sí |  No
Dirección física: _______________________________________

Dirección física: _______________________________________

M3.8 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio,
M4.8 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio,
comunidad)? ________________________________________ comunidad)? ________________________________________
*Usa una hoja adicional si el participante tiene más de 4
lugares donde visita por 5 o más horas a la semana

Form Approved
OMB Control No.: 0920-1254
Exp. date: 03/31/2022

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

KAP: Adults and Adolescents 14+

KAP: Adults and Adolescents 14+

Mosquito Exposure Questions

9.1 (If yes to 6 or 8.1) What are the reasons you would be
interested in getting a dengue vaccine for yourself/your
child? Do not read the options. Select all that apply.

1. Where do mosquitoes bite you most frequently?
Read the options. Select all that apply.
 Around the house
outside
 Inside the house
 Work
 School

 Community sports field
 Somewhere else in the community
 Somewhere else outside of the
community
 Mosquitoes do not bite me

2. In the last month, how often were you bitten by
mosquitos? Read the options if necessary.
 Daily
 Every few days
 Weekly

 Rarely
 Never

3. Have you ever had chikungunya?

 Yes |  No

4. Have you ever had dengue?

 Yes |  No

5. Have you ever known someone who has had dengue?
 Yes |  No
Vaccine History and Opinions
Interviewer read: There are several dengue vaccines currently
under development. It is not yet clear how many doses will be
necessary, but it could be 1, 2, or 3.

6. If there were an approved vaccine for dengue in
Puerto Rico, available free of cost, would you get it?
 Yes |  No |  Not sure
7. If there were an approved vaccine for dengue in
Puerto Rico that you had to pay for, would you get it?
 Yes |  No |  Not sure
7.1 If you had to pay for a dengue vaccine, would you
pay $10 per dose?
 Yes |  No |  Not sure

 I don’t want myself/my children to get sick with dengue
 I do not want to miss work/my children to miss school
 I have had dengue before and don’t want to get it again
 I want to protect myself/my family/my community
 I believe it is important for everyone to get vaccinated
 My doctor recommends the vaccine
 Other (specify): _________________________________

9.2 (If no to 6 or 8.1) What are the reasons you would not
be interested in getting a dengue vaccine for yourself/
your child? Do not read the options. Select all that apply.
 Cost
 I am not concerned about myself/my children getting dengue
 Side effects/reactions
 Fear of needles
 I have heard negative things about this specific vaccine
 I don’t think this vaccine works
 I do not believe in vaccines
 Other (specify): _________________________________

9.3 (If not sure to 6 or 8.1) What are the reasons you are not
sure about getting a dengue vaccine for yourself/your
child? Do not read the options. Select all that apply.
 Cost
 Side effects/reactions
 I have heard negative things about this specific vaccine
 I don’t think this vaccine works
 I need more information
 I need to talk to my doctor
 Other (specify): _________________________________

9.4 Which characteristics of a dengue vaccine do you
consider important? (from 1 most to 4 least important)
1 = most important
4 = least important

____ High level of protection
____ Affordability/Cost
____ Minimum side effects
____ Single dose

7.2 If you had to pay for a dengue vaccine, would you
pay $20 per dose?
 Yes |  No |  Not sure

Interviewer read: Remember that influenza is a respiratory
illness and is not transmitted by mosquitos.

7.3 If you had to pay for a dengue vaccine, would you
pay $50 per dose?
 Yes |  No |  Not sure

10. Did you get the flu shot in the last 12 months?
 Yes |  No |  Not sure

8. Do you have children under 21?
 Yes |  No

10.1 Why did you choose not to get the flu shot?

8.1 Would you vaccinate your children if an approved
dengue vaccine were available in Puerto Rico for free?
 Yes |  No |  Not sure
8.2 Would you vaccinate your children if an approved
dengue vaccine were available in Puerto Rico and you
had to pay for it?
 Yes |  No |  Not sure

Do not read the options, select all that apply.
 Too expensive
 Insurance didn't cover it
 Didn't know where to get it
 Inconvenient to go and get it
 Afraid of shots (pain)
 It never works
 Doesn't believe in vaccines
 Has a contraindication
 Other reason
 No reason/doesn’t know

11.response,
Have you
ever
hadforthe
yellow
fever vaccine?
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per
including
the time
reviewing
instructions,
searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not

is Y
s|
No
| an
y oNthoetr assupreect of
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Sendcomments regarding th
buerde
n e
s tima
te or
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-1254

Depression and Anxiety Screening (18+ only)

Drug and Alcohol Use Screening (18+ only)

14. PHQ. Over the last 2 weeks, how often have you been
bothered by: (Read the options.)

16. In the past 30 days, did you drink any alcohol such as
beer, wine, malt liquor, or hard liquor?
 Yes |  No
16.1 (men) During the past 30 days, how many times did
you have 5 or more alcoholic drinks in about 2 hours?
_______ times
16.2 (women) During the past 30 days, how many times
did you have 4 or more alcoholic drinks in about 2
hours?
_______ times

14.1 Having little interest or pleasure in doing things?
 0 - Not at all
 1 - Several Days
 2 - More than half the days
 3 - Nearly every day
14.2 Feeling down, depressed, or hopeless?
 0 - Not at all
 1 - Several Days
PHQ2 Score: _______
(PHQ1+PHQ2)
 2 - More than half the days
 3 - Nearly every day
15. GAD. Over the last 2 weeks, how often have you
been bothered by: (Read the options.)

17. Have you ever in your life injected any drugs or
medicines other than those prescribed for you?

15.1 Feeling nervous, anxious, or on edge?
 0 - Not at all
 1 - Several Days
 2 - More than half the days
 3 - Nearly every day

 Yes |  No
17.1 In the last 12 months, have you injected any drugs
or medicines other than those prescribed for you?
 Yes |  No

15.2 Not being able to stop or control worrying?
 0 - Not at all
 1 - Several Days
GAD2 Score: _______
(GAD1+GAD2)
 2 - More than half the days
 3 - Nearly every day

18. In the past 12 months, have you used any drugs or
medicines that were not prescribed for you and that you
did not inject?

Participant Laboratory Data
Collection Date:

Additional Contact (2): Name _________________________
Relationship
Method to contact:
 Partner/spouse
 Cell phone (call):

______/______/______
Month

Day

Participant ID:

Year

P

Yes
PARTICIPANT
BARCODE

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM
Pregnant

 Yes |  No

No

_________________

 Parent

 Text message:

Company: _______

 Child

 Home phone:

_________________

 Other family

 Other phone:

_________________

 Friend

 Email:

_________________

Additional Contact (3): Name _________________________
Relationship
Method to contact:
 Partner/spouse
 Cell phone (call):

_________________

 Parent

 Text message:

Company: _______

 Child

 Home phone:

_________________

 Other family

 Other phone:

_________________

 Friend

 Email:

_________________

Form Approved
OMB Control No.: 0920-1254
Exp. date: 03/31/2022

Version Y2 Pre-Pilot
3/25/2019

KAP: Adultos y Adolescentes 14+

KAP: Adultos y Adolescentes 14+

Preguntas de Exposición a Mosquitos

9.1 (Si sí a 6 o 8.1) ¿Cuáles son las razones por las cuales le
interesaría vacunarse/vacunar a su hijo contra el
dengue? No lea las opciones, seleccione todas las que apliquen

1. En qué lugar se encuentra cuando más le pican los
mosquitos?
Lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.
 Alrededor de la casa
 Adentro de la casa
 Trabajo
 Escuela

 La cancha de la comunidad
 Otro lugar de la comunidad
 Otro lugar fuera de la comunidad
 No me pican

2. En el último mes, ¿cuán frecuente te picaron los
mosquitos? Lea las opciones si es necesario.
 Diariamente
 De vez en cuando
 Semanalmente

 Rara vez
 Nunca

 No quiero enfermarme/que mis hijos se enfermen con dengue
 No quisiera que yo/mis hijos falten al trabajo/escuela
 Me dio dengue y no quiero enfermarme otra vez
 Quiero protegerme/mi familia/mi comunidad
 Creo que es importante que todo el mundo se vacune
 Mi doctor recomienda la vacuna
 Otro (especifica): _________________________________

9.2 (Si no a 6 o 8.1) ¿Cuáles son las razones por las cuales
no le interesaría vacunarse/vacunar a su hijo contra el
dengue?
No lea las opciones, seleccione todas las que apliquen

3. ¿Alguna vez ha tenido chikunguña?

 Sí |  No

4. ¿Alguna vez ha tenido dengue?

 Sí |  No

5. ¿Ha conocido a alguien que haya tenido dengue?
 Sí |  No
Historial de Vacunación y Opiniones
Entrevistador lee: Se están desarrollando algunas vacunas
contra el dengue. No está claro aún cuantas dosis son
necesarias, pero podría ser 1, 2, o 3.

6. Si hubiese una vacuna aprobada contra
el dengue, disponible de forma gratuita, en Puerto Rico,
¿se vacunaría?
 Sí |  No |  No sabe

 Costo
 No me preocupa tener/que mis hijos tengan dengue
 Efectos secundarios/reacciones
 No me gustan/le dan miedo las agujas
 He escuchado cosas negativas de esta vacuna
 No creo que funciona
 No creo en las vacunas
 Otro (especifica): _________________________________

9.3 (Si no sabe a 6 o 8.1) ¿Cuáles son las razones por las
cuales no está seguro si le interesaría vacunarse/vacunar
a su hijo contra el dengue?
No lea las opciones, seleccione todas las que apliquen

 Costo
 Efectos secundarios/reacciones
 He escuchado cosas negativas de esta vacuna
 No creo que funciona
 Necesito más información
 Necesito consultar con mi doctor
 Otro (especifica): _________________________________

7. Si hubiese una vacuna aprobada contra el dengue en
Puerto Rico, por la cual tuviera que pagar,
¿se vacunaría?
 Sí |  No |  No sabe 9.4 ¿Qué características considera importantes de una
vacuna contra el dengue? (de la más a la menos importante)
____ Alto nivel de protección
7.1 Si tuviera que pagar por una vacuna contra el
1 = más importante
____ Que sea económica/Costo
dengue, ¿pagaría $10 por dosis?  Sí |  No| No sabe
4 = menos
____ Efectos secundarios mínimos
importante
____ Que necesite una sola dosis
7.2 Si tuviera que pagar por una vacuna contra el
dengue, ¿pagaría $20 por dosis?  Sí |  No| No sabe Entrevistador lee: Recuerda que la influenza es una
enfermedad respiratoria y no la transmite los mosquitos.

7.3 Si tuviera que pagar por una vacuna contra el
10. ¿Se ha vacunado contra la influenza en los últimos 12
dengue, ¿pagaría $50 por dosis?  Sí |  No| No sabe
meses?
 Sí |  No |  No sabe
8. ¿Tiene hijos menores de 21 años?
 Sí |  No
8.1 Si hubiese una vacuna aprobada contra
el dengue, disponible de forma gratuita, en Puerto Rico,
¿vacunaría a sus hijos?
 Sí |  No |  No sabe
8.2 Si hubiese una vacuna aprobada contra
el dengue en Puerto Rico, por la cual tuviera que pagar,
¿vacunaría a sus hijos?
 Sí |  No |  No sabe

10.1 ¿Por qué no se vacunó contra la influenza?
No lea las opciones, seleccione todas las que apliquen.
 Muy cara
 No funciona
 El plan médico no la cubre
 No cree en las vacunas
 No sabía dónde conseguirla
 Tiene una
 Inconveniente en ir a
contraindicación
buscarla
 Otra razón
 Miedo a las inyecciones
 Ninguna razón/no sabe
(dolor) 11. ¿Alguna vez se ha vacunado contra la fiebre

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perarreilla
sponse
? , including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Sendcomments regardingthSí
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aspect
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of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-1254

Chequeo de Depresión y Ansiedad (18+ solo)
14. PHQ. Durante las últimas 2 semanas, ¿con que
frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
(Lea las opciones.)

14.1 Poco interés o placer en hacer cosas?
 0 - Ningún día
 1 - Varios días
 2 - Más de la mitad de los días
 3 - Casi todos los días
14.2 Sentirse desanimado(a), deprimido(a) o sin esperanzas?
 0 - Ningún día
 1 - Varios días
PHQ2 Score: ______
 2 - Más de la mitad de los días
(PHQ1+PHQ2)
 3 - Casi todos los días

15. GAD. Durante las últimas 2 semanas, ¿con que
frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
(Lea las opciones.)

15.1 Sentirse nervioso(a), ansioso(a) o con los nervios de punta
 0 - Ningún día
 1 - Varios días
 2 - Más de la mitad de los días
 3 - Casi todos los días

15.2 No ha sido capaz de parar o controlar su preocupación?
 0 - Ningún día
 1 - Varios días
 2 - Más de la mitad de los días
 3 - Casi todos los días

GAD2 Score: ______

(GAD1+GAD2)

Day

Participant ID:

**Project flag:** Fever in last 7 days

No: COPA
Yes: COPA_SYM
Pregnant

17.1 En los últimos 12 meses, ¿se ha inyectado (o le han
inyectado) cualquier droga o medicamento que no le
hayan recetado?
 Sí |  No
18. En los últimos 12 meses, ¿ha utilizado alguna droga o
medicamento no-inyectable que no le hayan recetado?

Relación
Método de contacto:
 Pareja/Cónyuge
 Llamada al celular:

Year

P

Yes
PARTICIPANT
BARCODE

17. Alguna vez en la vida, ¿se ha inyectado (o le han
inyectado) cualquier droga o medicamento que no le
hayan recetado?
 Sí |  No

Contacto Adicional (2): Nombre ________________________

______/______/______
Month

16. En los últimos 30 días, ¿ha bebido alcohol incluyendo
cerveza, vino, otro licor (ron, whiskey, tequila)?
 Sí |  No
16.1 (hombres) En los últimos 30 días, ¿cuantas veces tomó
5 o más bebidas alcohólicas en un periodo de
aproximadamente 2 horas?
_______ veces
16.1 (mujeres) En los últimos 30 días, ¿cuantas veces tomó
4 o más bebidas alcohólicas en un periodo de
aproximadamente 2 horas?
_______ veces

 Sí |  No

Participant Laboratory Data

Collection Date:

Chequeo de Uso de Drogas y Alcohol (18+ solo)

No

_____________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: ___

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_____________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_____________

 Amigo

 Correo electrónico:

_____________

Contacto Adicional (3): Nombre ________________________
Relación
Método de contacto:
 Pareja/Cónyuge
 Llamada al celular:

_____________

 Padre/madre

 Mensaje de texto

Compañía: ___

 Hijo/a

 Teléfono del hogar:

_____________

 Otro familiar

 Otro teléfono:

_____________

 Amigo

 Correo electrónico:

_____________

Form Approved
OMB Control No.: 0920-1254
Exp. Date: 03/31/2022

Acceptability of Potential Mosquito Control Activities
Introduction: In this section, we will discuss various methods to control Aedes aegypti mosquitos, which can transmit diseases such as
dengue, Zika, and chikungunya. These mosquito control methods are used at different stages in the mosquito life cycle, so we will begin
by explaining the mosquito life cycle:
Interviewer: Explain here the Aedes aegypti mosquito life cycle, using the visual aid card or the video of the Aedes aegypti mosquito life
cycle. If using the visual aid card, read the script below.
•
•
•
•
•
•
•
•
•

It is a dark-colored mosquito, with white bands on its legs and body. It likes to be close to people, inside and outside houses.
Aedes aegypti mosquitos bite mainly during daytime, although they will bite at night under artificial lighting.
Only female mosquitos bite, they need to obtain blood to produce their eggs. Male mosquitoes don’t bite.
Female mosquitoes lay their eggs on the walls of any water-holding container, inside or outside homes.
Eggs can survive up to 8 months stuck to the walls of containers where they are laid.
When eggs come in contact with in water, larvae hatch.
Larvae live in water where they feed and become pupae in as little as 5 days and stay near the surface where they breathe.
After 2 to 3 days, pupae become adult flying mosquitoes.
It can take just 7 to 10 days for an egg to become an adult mosquito.

Now we will talk about some methods used to control mosquitos. I will briefly explain each method. All of these methods have been
used previously in the United States, Puerto Rico, or in other countries. I would like to know if you think these actions could be useful in
your community. There are no right or wrong answers, I would just like to know your opinion.
1. Have you ever heard of indoor residual spraying (IRS)?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |  No response

Interviewer: Show the visual aid for IRS.
Interviewer read the following:
• In this type of spraying, a licensed professional worker sprays the walls and other surfaces inside a house with a long-lasting
insecticide, meaning that the insecticide continues working for several months.
• This way, the mosquitoes that rest on the sprayed surfaces, die.
• It might have a slight odor for several hours after applying it, but it does not cause harm to people when it is done correctly.
• It requires the permission and availability of a resident to enter the house to spray.
• To be effective in reducing number of mosquitoes, it needs to be applied to the majority of houses in an area.
• The spraying should be reapplied every 1 to 3 months to keep mosquito populations low.
• Over time, with repeated use, mosquitoes can become resistant to insecticides. Resistance means that the mosquitoes get used
to the insecticide and do not die when they rest on sprayed surfaces.
• IRS has been used in many countries, including PR and USA.
1a. Would you support the use of indoor residual spraying?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

1b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Strong smell
 Other:

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
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2. Have you ever heard of AGO traps for mosquitoes?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |  No response

Interviewer: Show the visual aid for AGO traps.
Interviewer read the following:
• AGOs have two components: a 5-galon black plastic container with water and hay, and a capture chamber that contains sticky
paper and a metal screen.
• The water and hay, and the dark color of the trap, attract female mosquitoes that look for containers to lay their eggs.
• Once the female mosquito is inside the capture chamber of the trap, the screen prevents it reaching the water.
• When the mosquito rests on the walls of the capture chamber, it gets stuck to the sticky paper.
• No professionally trained staff are needed to install the trap.
• Traps require maintenance every 2 months to maintain efficacy and avoid becoming mosquito breeding sites.
• To reduce the number of mosquitoes, AGOs must be used in the majority of houses in a community.
• AGOs have been used in several places in Puerto Rico, including Caguas and Salinas, and have reduced the number of mosquitoes.
2a. Would you support the use of AGO traps for mosquitoes?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

2b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 If the traps are not maintained they can become mosquito
breeding sites
 Other:

Sterile Insect Technique

Interviewer read the following:
• Sterile Insect Technique is a method to control insects and has been used for many different insect species.
• The principle of the sterile insect technique involves releasing many sterile male insects to compete with wild fertile male
insects.
• When a female mates with an introduced sterile male, there are no offspring and the population of the insects will decrease.
• In mosquitoes, there are different ways of making the males sterile. Examples include: genetic modification and introduction
of a bacteria. Both of these are created in a lab.
• Large numbers (many thousands) of sterile mosquitoes need to be released periodically in order to keep the number of sterile
males stable within a population.
• This technique can be used in many different insects and has been used primarily in agriculture.
• Each use of sterile insect technique is species-specific and does not pose a risk to humans or other animals or insects.
Now we will discuss two ways of using sterile insect technique in mosquitoes.

3. Have you ever heard of male genetically modified (GM) mosquitoes?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |  No response

Interviewer: Show the visual aid for male GM mosquitoes.
Interviewer read the following:
• In this method, male genetically modified mosquitoes are released. Female mosquitoes are not released.
• Genetically modified mosquitoes are mosquitoes that have had part of their genetic information changed in a laboratory.
• These male mosquitoes mate with wild females and pass to their offspring a gene that prevents larvae and pupae from
developing normally. In this way, larvae and pupae die before they become adult mosquitoes.
• These mosquitoes need to be released several times per week for a prolonged period to keep the mosquito populations low.
• Mosquito population will eventually increase again when the releases of genetically modified mosquitoes stop.
• The use of genetically modified mosquitoes is safe for people, animals, and the environment.
• GM male mosquitoes have been used in Brasil, Panama, and Cayman Islands.
• At present, they have not been evaluated in the US, but permissions have been granted for evaluations to take place in a
number of states in the US.
3a. Would you support the use of male genetically modified
mosquitoes?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

3b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of GM mosquitoes
 GM mosquitoes could transmit their genes to other mosquitoes,
people, or animals
 Other:

4. Have you ever heard of mosquitoes with Wolbachia?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |  No response

Interviewer read the following:
•
•

Wolbachia is a bacterium that lives inside many insects, including some mosquito species.
There is a type of Wolbachia that makes Aedes aegypti mosquitoes less capable of transmitting dengue, chikungunya, and Zika
viruses to people.
• Since this type of Wolbachia has not been found in Aedes aegypti mosquitoes, scientists have introduced this bacterium in the
mosquitoes in a lab, so that they are less capable of transmitting viruses.
• Wolbachia does not cause disease in humans and its use is safe for people, animals and the environment.
Mosquitoes with Wolbachia can be used in two different ways.

Interviewer: Show the visual aid for male mosquitoes with Wolbachia.
Interviewer read the following:
•
•
•
•
•
•
•

This technique can be used releasing only male Aedes aegypti mosquitoes carrying Wolbachia. Female mosquitoes carrying
Wolbachia are not released. When it is used this way, it is considered a sterile insect technique.
When male mosquitoes carrying Wolbachia mate with wild females without Wolbachia.
These female mosquitoes without Wolbachia lay their eggs, but these do not hatch.
Los mosquitos deben liberarse varias veces a la semana a lo largo del tiempo para mantener bajas las poblaciones de mosquitos.
These mosquitoes need to be released several times per week for a prolonged period to keep the mosquito populations low.
Mosquito population will eventually increase again when the releases of mosquitoes carrying Wolbachia stop.
Male mosquitoes with Wolbachia have been used in California and the Florida Keys and have been approved for evaluation in
Miami, FL.

4a. ¿ Would you support the use of male mosquitoes with
Wolbachia?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

4b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of mosquitoes with Wolbachia
 Other:

Interviewer: Show the visual aid for male and female mosquitoes with Wolbachia.
Interviewer read the following:
•
•
•
•
•
•
•

There is another way to use Wolbachia, that is not a sterile insect technique, in which both female and male Aedes aegypti
mosquitoes carrying Wolbachia are released.
When the female mosquito carrying Wolbachia mates with a male mosquito with or without Wolbachia, the bacterium is passed
through the female to its offspring from generation to generation.
Over time, the amount of mosquitoes carrying Wolbachia increases and replaces the wild mosquitoes without Wolbachia.
After releasing these mosquitoes many times over a period of months, the population of mosquitoes carrying Wolbachia will stay
stable without the need for further releases.
Mosquitoes carrying Wolbachia are less capable of disease transmission.
There will still be mosquitoes in the community—the intention of this method is not the reduction of the number of mosquitoes but
to reduce the risk of disease outbreaks.
This technology has been used in Colombia, Brazil, and other countries. Currently, there are no established regulations for the use
of both male and female mosquitoes carrying Wolbachia in the US.

5a. Would you support the use of male and female
mosquitoes with Wolbachia?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

5b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of mosquitoes with Wolbachia
 It doesn’t make sense because we will still have mosquitoes
 Other:

6. Have you ever heard of larvicides?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |  No

Interviewer: Show the visual aid for larvicides.
Interviewer read the following:
• Larvicides are insecticides that kill mosquito larvae. If applied correctly, larvicides can potentially reduce the number of adult
mosquitoes.
• There are different types of larvicides and they come in different formulations, for example: liquid, granules and briquettes.
Liquid larvicides can be applied using truck mounted equipment, spraying them over houses, vegetation, empty lots and other
places. In this way, this method may be effective to treat most of the places where larvae are found.
• Larvicides can also be applied manually to water where larvae are found, for example, fountains, tree holes, gutters, etc.
• When larvicide is used according to specific label instructions, it does not affect the environment, people, or pets.
• Larvicide application needs to be repeated according to specific label instructions.
• Although unlikely, with repeated use, larvae could become resistant to the effects of larvicides. Resistance means that the
larvae resists the effects of the larvicide and don’t die.
• Larvicides are used around the world.
6a. Would you support the use of larvicides?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

6b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of larvicides
 Other:

Version 7/30/2018

Form Approved
OMB Control No.: 0920-1254
Exp. date: 03/31/2022

Aceptación de Posibles Actividades de Control de Mosquitos
Introducción: En esta sección, hablaremos sobre varias maneras para controlar los mosquitos Aedes aegypti, que pueden transmitir
enfermedades tales como dengue, Zika y chikungunya. Estos métodos de control se utilizan en las diferentes etapas de vida del
mosquito, por lo cual comenzaremos explicándole el ciclo de vida de éste:
Para el entrevistador: Explicar aquí el ciclo de vida del mosquito, utilizando la tarjeta o el video del Ciclo de Vida del Mosquito Aedes
aegypti. Si utiliza la tarjeta, lea el libreto:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Es un mosquito de color oscuro, con marcas blancas en el cuerpo y las patas. Le gusta estar cerca de la gente, dentro y fuera de
las casas.
El Aedes aegypti pica principalmente de día, aunque puede picar de noche cuando hay luz artificial.
Solo los mosquitos hembra pican a las personas, ya que necesitan obtener sangre para producir sus huevos. Los mosquitos
macho no pican.
El mosquito hembra pone sus huevos en las paredes de cualquier recipiente con agua acumulada dentro o fuera del hogar.
Allí, pegados en las paredes del recipiente, los huevos pueden sobrevivir hasta 8 meses.
Cuando los huevos entran en contacto con el agua, nacen las larvas.
Las larvas viven en el agua donde se alimentan y se convierten en pupas en alrededor de 5 días.
Las pupas se mantienen cerca de la superficie, donde respiran.
De 2 a 3 días las pupas se convierten en mosquitos adultos voladores.
Puede tomar tan solo 7 a 10 días para que un huevo de mosquito se convierta en un mosquito adulto.

Ahora vamos a hablar sobre algunos métodos utilizados para controlar los mosquitos. Le explicaré brevemente de que se trata cada
uno. Todos estos métodos han sido usados previamente en Estados Unidos, en Puerto Rico o en otros países. Me gustaría saber si cree
que estos métodos podrían ser útiles en su comunidad. No hay respuestas correctas o incorrectas, solo me gustaría conocer su opinión.
1. ¿Había escuchado sobre la fumigación de interiores con insecticida de acción residual?
 Sí

|

 No

|

 No sabe |  No contestó

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de fumigación dentro de la casa con insecticida de acción residual.
Entrevistador lea lo siguiente:
• En este tipo de fumigación, un profesional licenciado rocía las paredes y otras superficies dentro de la casa con un insecticida de
larga duración, es decir, el insecticida continúa funcionando por varios meses.
• Así, los mosquitos que se paren en las superficies rociadas, mueren.
• Después de aplicarlo puede que haya olor por unas horas, pero no causa daño a las personas cuando se hace correctamente.
• Requiere del permiso y la disponibilidad del residente para entrar a la casa a fumigar.
• Para que pueda ser efectivo en reducir la cantidad de mosquitos, se debe aplicar en la mayoría de las casas en un área.
• Esta fumigación debe repetirse de uno a 3 meses para mantener bajas las poblaciones de mosquitos.
• Con el tiempo, el uso repetido de insecticidas puede hacer que los mosquitos se vuelvan resistentes. Resistencia significa que el
insecticida pierde su capacidad para matar los mosquitos.
• La fumigación de interiores con insecticida de acción residual se ha usado en muchos países incluyendo PR y Estados Unidos.
1a. ¿Usted apoyaría el uso de la fumigación con insecticida
de acción residual dentro de las casas?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

1b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Olor fuerte
 Otro:

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sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
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2. ¿Había escuchado de la trampa AGO para mosquitos?
 Sí

|

 No

|

 No sabe |  No contestó

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de las trampas para mosquitos.
Entrevistador lea lo siguiente:
• La trampa para mosquitos AGO ya ha sido usada en Puerto Rico para reducir el número de mosquitos
• La trampa AGO consiste de dos partes: un recipiente plástico negro de 5 galones con agua y heno; y una cámara de captura que
contiene un papel con una pega especial para mosquitos y una tela metálica (o escrín).
• El agua y el heno, y el color oscuro de la trampa, atraen a los mosquitos hembra que buscan envases para poner sus huevos.
• Una vez el mosquito hembra entra a la cámara de captura de la trampa, la tela metálica no le permite llegar al agua.
• Cuando el mosquito se para en las paredes de la cámara de captura, queda atrapado en la superficie pegajosa.
• No se requiere de personal especializado para instalar la trampa.
• Las trampas requieren mantenimiento cada 2 meses para mantener su efectividad y que no se conviertan en criaderos de
mosquitos.
• Para reducir la cantidad de mosquitos de forma efectiva, las trampas se deben utilizar en la mayoría de los hogares de la comunidad.
• Las trampas AGO han sido utilizadas en varios lugares de Puerto Rico, incluyendo Caguas y Salinas, y han reducido el número de
mosquitos.
2a. ¿Usted apoyaría el uso de las trampas AGO para mosquitos?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

2b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en
la lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Si no les da mantenimiento, se pueden convertir en criaderos
de mosquitos
 Otro:

Técnica del Insecto Estéril

Entrevistador lea lo siguiente:
• La técnica del insecto estéril es un método para controlar o eliminar insectos.
• El principio de la técnica del insecto estéril comprende la liberación de insectos machos estériles que compiten con los
insectos machos fértiles en el ambiente.
• Cuando un insecto hembra se aparea con un insecto macho estéril, no se producen crías, y se reduce la población de insectos.
• En los mosquitos hay diferentes formas de hacer que los machos sean estériles, incluyendo la modificación genética o la
introducción de una bacteria. Las dos se hacen en un laboratorio.
• Grandes cantidades de mosquitos estériles (miles y miles) deben liberarse periódicamente para mantener el número de
machos estériles en una población.
• Puede usarse en muchos insectos diferentes y ha sido usada ampliamente en la agricultura.
• Estas técnicas funcionan específicamente para una especie de insecto, y no representan riesgo para los humanos u otros
animales o insectos.
Ahora vamos a hablar de dos formas de usar la técnica del mosquito estéril.

3. ¿Había escuchado hablar de mosquitos machos modificados genéticamente?
 Sí

|

 No

|

 No sabe |  No contestó

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de mosquitos modificados genéticamente.
Entrevistador lea lo siguiente:
• En este método, se liberan al ambiente mosquitos machos modificados genéticamente. No se liberan mosquitos hembra.
• Los mosquitos modificados genéticamente son mosquitos a los que se les ha cambiado su información genética en un
laboratorio.
• Estos mosquitos macho se reproducen con las hembras del ambiente, y pasan un gen a sus crías que impide que las larvas y
pupas se desarrollen normalmente. Así, éstas mueren antes de convertirse en mosquitos adultos.
• Los mosquitos deben liberarse varias veces a la semana a lo largo del tiempo para mantener bajas las poblaciones de
mosquitos.
• La población de mosquitos aumentará eventualmente cuando no se liberen más mosquitos modificados genéticamente en el
área.
• El uso de mosquitos modificados genéticamente es seguro para las personas, los animales y el ambiente.
• Los mosquitos modificados genéticamente han sido usados en Brasil, Panamá y las Islas Caimán.
• Al presente, los mosquitos modificados genéticamente no se han evaluado en los Estados Unidos, pero se han dado permisos
para evaluarlos en varios estados.
3a. ¿Usted apoyaría el uso de mosquitos modificados
genéticamente?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

3b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa que usar mosquitos modificados genéticamente
sea seguro
 Los mosquitos modificados genéticamente pueden transmitir
genes modificados a otros mosquitos, las personas o los animales
 Otro:

4. ¿Había escuchado hablar de los mosquitos con Wolbachia?
 Sí

|

 No

|

 No sabe |  No contestó

Entrevistador lea lo siguiente:
•
•
•
•

Wolbachia es una bacteria que vive dentro de muchos insectos, incluyendo algunas especies de mosquitos.
Hay un tipo de Wolbachia que hace que los mosquitos Aedes aegypti sean menos capaces de transmitir los virus de dengue,
chikunguña y Zika a las personas.
Como este tipo de Wolbachia no se ha encontrado en el mosquito Aedes aegypti, los científicos han introducido esta bacteria en
el mosquito en un laboratorio, para que así sean menos capaces de transmitir los virus.
Wolbachia no causa enfermedades en humanos y es seguro para las personas, los animales y el ambiente.

Los mosquitos con Wolbachia funcionan de dos maneras diferentes.

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de mosquito macho con Wolbachia.
Entrevistador lea lo siguiente:
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Esta técnica puede ser usada liberando solo mosquitos Aedes aegypti machos con Wolbachia. No se liberan mosquitos hembra
con Wolbachia. Cuando se usa de esta forma, Wolbachia funciona como una técnica del insecto estéril.
Los mosquitos machos con Wolbachia se reproducen con hembras del ambiente sin Wolbachia.
Las hembras sin Wolbachia ponen sus huevos, pero estos no nacen.
Los mosquitos deben liberarse varias veces a la semana a lo largo del tiempo para mantener bajas las poblaciones de mosquitos.
La población de mosquitos aumentará eventualmente cuando no se liberen más mosquitos con Wolbachia en el área.
Los mosquitos machos con Wolbachia se han utilizado en California y en los Cayos de la Florida y han sido aprobados para
evaluación en Miami, Florida.

4a. ¿Usted apoyaría usar solo mosquitos machos con
Wolbachia?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

4b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa cuán seguro sea usar mosquitos con Wolbachia
 Otro:

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de mosquito macho y hembra con Wolbachia
Entrevistador lea lo siguiente:
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Existe otra forma de usar Wolbachia, que no es una técnica del insecto estéril, en la cual mosquitos Aedes aegypti machos y
hembras con Wolbachia son liberados en el ambiente
Cuando el mosquito hembra con Wolbachia se aparea con un mosquito macho con o sin Wolbachia, la bacteria se pasa a través de
la hembra a sus crías de generación en generación.
Con el tiempo, la cantidad de mosquitos con Wolbachia aumenta y reemplaza a los mosquitos del ambiente sin la bacteria.
Después de liberarlos muchas veces durante un periodo de varios meses, la población de mosquitos con Wolbachia se mantendrá
sin tener que liberar más de estos mosquitos
Los mosquitos con Wolbachia son menos capaces de transmitir enfermedades.
Aún habrá mosquitos en la comunidad ya que la intención de este método no es reducir el número de mosquitos sino reducir el
riesgo de epidemias.
Esta tecnología se ha usado en Colombia, Brasil y otros países. Actualmente, no hay reglas definidas para el uso de mosquitos
macho y hembra con Wolbachia, en los Estados Unidos.

5a. ¿Usted apoyaría el uso de los mosquitos machos y
hembras con Wolbachia?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

5b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa cuán seguro sea usar mosquitos con Wolbachia
 No tiene sentido porque todavía tendremos mosquitos
 Otro:

6. ¿Había escuchado hablar de larvicidas?
 Sí

|

 No

|

 No sabe |  No contestó

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de larvicidas.
Entrevistador lea lo siguiente:
• Los larvicidas son un tipo de insecticida que mata las larvas del mosquito. Si se aplican correctamente, los larvicidas pueden
reducir el número de mosquitos adultos.
• Los larvicidas vienen en diferentes presentaciones, por ejemplo: líquidos, gránulos y donas. Los larvicidas líquidos pueden ser
aplicados usando un camión para fumigar, rociándolos sobre casas, vegetación, terrenos vacíos y otros lugares. Así, este
método puede ser efectivo para tratar la mayoría de sitios donde se encuentran las larvas.
• Los larvicidas también se pueden aplicar manualmente al agua donde se encuentren larvas, por ejemplo, en fuentes
ornamentales, agujeros en árboles, desagües de los techos, etcétera.
• Si la aplicación se hace tal y como se encuentra en la etiqueta, los larvicidas no afectan el ambiente, las personas o las
mascotas.
• Los larvicidas se deben aplicar de forma repetida de acuerdo a las instrucciones en la etiqueta.
• Son usados alrededor del mundo.
6a. ¿Usted apoyaría el uso de larvicidas?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

6b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa que usar larvicidas sea seguro
 Otro:

Version 7/23/2018