Record-keeping for Sterilization Consent Form

Formulario Aprobado: OMB No. 0937-0166
Fecha de Expiración: 4/30/2022

CONSENTIMIENTO PARA LA ESTERILIZACIÓN
NOTA:

LA DECISIÓN DE NO ESTERILIZARSE QUE USTED PUEDE TOMAR EN CUALQUIER MOMENTO, NO CAUSARÁ EL RETIRO O LA RETENCIÓN DE
NINGÚN BENEFICIO QUE LE SEA PROPORCIONADO POR PROGRAMAS O PROYECTOS QUE RECIBEN FONDOS FEDERALES.

■ CONSENTIMIENTO PARA ESTERILIZACIÓN ■

■ DECLARACIÓN DE LA PERSONA QUE OBTIENE CONSENTIMIENTO■

Yo he solicitado y he recibido información de

Antes de que
médico o clínica
sobre la esterilización. Cuando inicialmente solicité esta información, me
dijeron que la decisión de ser esterilizada/o es completamente mía. Me dijeron
que yo podía decidir no ser esterilizada/o. Si decido no esterilizarme, mi
decisión no afectará mi derecho a recibir tratamiento o cuidados médicos en el
futuro. No perderé ninguna asistencia o beneficios de programas patrocinados
con fondos federales, tales como A.F.D.C. o Medicaid, que recibo actualmente
o para los cuales seré elegible.
ENTIENDO QUE LA ESTERILIZACIÓN SE CONSIDERA UNA OPERACIÓN
PERMANENTE E IRREVERSIBLE. YO HE DECIDIDO QUE NO QUIERO
QUEDAR EMBARAZADA, NO QUIERO TENER HIJOS O NO QUIERO
PROCREAR HIJOS.
Me informaron que me pueden proporcionar otros métodos de
anticoncepción disponibles que son temporales y que permitirán que pueda
tener o procrear hijos en el futuro. He rechazado estas opciones y he decidido
ser esterilizada/o.
Entiendo que seré esterilizada/o por medio de una operación conocida
como
.
especifique tipo de operación

nombre de persona
firmara el formulario de consentimiento para la esterilización, le he explicado a
ella/él los detalles de la operación
especifique tipo de operación
para la esterilización, el hecho de que el resultado de este procedimiento es
final e irreversible, y las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con
este procedimiento.
He aconsejado a la persona que será esterilizada que hay disponibles otros
métodos de anticoncepción que son temporales. Le he explicado que la
esterilización es diferente porque es permanente.
Le he explicado a la persona que será esterilizada que puede retirar su
consentimiento en cualquier momento y que ella/él no perderá ningún servicio
de salud o beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos federales. A mi
mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene por lo menos 21
años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha solicitado con
conocimiento de causa y por libre voluntad ser esterilizada/o y parece entender
la naturaleza del procedimiento y sus consecuencias.

Me han explicado las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con la
operación. Han respondido satisfactoriamente a todas mis preguntas.
Entiendo que la operación no se realizará hasta que hayan pasado 30 días,
como mínimo, a partir de la fecha en la que firme este formulario. Entiendo que
puedo cambiar de opinión en cualquier momento y que mi decisión en
cualquier momento de no ser esterilizada/o no resultará en la retención de
beneficios o servicios médicos proporcionados a través de programas que
reciben fondos federales.
Tengo por lo menos 21 años y nací el:

firma de la persona

mes, día, año
lugar
dirección

■DECLARACIÓN DEL MÉDICO■
Previamente a realizar la operación para la esterilización a

mes, día, año

nombre de persona

Yo,

, por medio de la

presente doy mi consentimiento de mi libre voluntad para ser esterilizada/o por

en

. Le expliqué a ella/él los detalles de
fecha de esterilización - mes, día, año

esta operación para la esterilización

,
especifique tipo de operación

médico
.

por el método llamado
especifique tipo de operación

Mi consentimiento vence 180 días a partir de la fecha en la que firmé este
documento.
También doy mi consentimiento para que se presente este formulario y
otros expediente médicos sobre la operación a:
Representantes del Departamento de Salud y Servicios Sociales, o
Empleados de programas o proyectos financiados por ese
Departamento, pero solo para que puedan determinar si se han cumplido
las leyes federales.
He recibido una copia de este formulario.
firma

mes, día, año

Se le solicita que proporcione la siguiente información, aunque no es
obligatorio hacerlo: (Definición de raza y origen étnico)
Origen étnico:
Hispano o latino
No hispano o latino

Raza (marque según aplique):
Indígena americano o indígena de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái u otras islas del Pacífico
Blanco

■DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE■

Si se han proporcionado los servicios de un intérprete para asistir a la
persona que será esterilizada:
He traducido la información y los consejos que verbalmente se le han
presentado a la persona que será esterilizada/o por el individuo que ha
obtenido este consentimiento. También le he leído a ella/él el formulario de
consentimiento en idioma
y le he explicado
el contenido de este formulario. A mi mejor saber y entender, ella/él ha
entendido esta explicación.

del hecho de que es un procedimiento con un resultado final e irreversible, y
las molestias, los riesgos y los beneficios asociados con esta operación.
Le aconsejé a la persona que sería esterilizada que hay disponibles otros
métodos de anticoncepción que son temporales. Le expliqué que la
esterilización es diferente porque es permanente.
Le informé a la persona que sería esterilizada que podía retirar su
consentimiento en cualquier momento y que ella/él no perdería ningún servicio
de salud o ningún beneficio proporcionado con el patrocinio de fondos
federales.
A mi mejor saber y entender, la persona que será esterilizada tiene a lo
menos 21 años de edad y parece ser mentalmente competente. Ella/él ha
solicitado con conocimiento de causa y libre voluntad ser esterilizada/o y
parece entender el procedimiento y las consecuencias de este procedimiento.
(Instrucciones para uso alternativo de párrafos finales: Utilice el párrafo
1 que se presenta a continuación, excepto para casos de parto prematuro y
cirugía abdominal de emergencia cuando se ha realizado la esterilización a
menos de 30 días después de la fecha en la que la persona firmó el formulario
de Consentimiento para la Esterilización. Para esos casos, utilice el párrafo 2
que se presenta más adelante. Tache con una X el párrafo que no se aplique.)
(1) Han transcurrido por lo menos 30 días entre la fecha en la que la
persona firmó este formulario de Consentimiento y la fecha en la que se realizó
la esterilización.
(2) La operación para la esterilización se realizó a menos de 30 días, pero
a más de 72 horas, después de la fecha en la que la persona firmó el formulario
de Consentimiento debido a las siguientes circunstancias (marque la casilla
apropiada y escriba la información requerida):
Parto prematuro
Fecha prevista de parto:
Cirugía abdominal de urgencia
(Describa las circunstancias):

firma del médico
firma del intérprete
HHS-687-1 (04/2022)

mes, día, año

mes, día, año
PSC Graphics (301) 443-1090 EF

DECLARACIÓN SOBRE LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES
Una agencia federal no debe llevar a cabo o patrocinar la recolección de información, y el público no está obligado a
responder a la misma o a facilitar la información, a no ser que dicha solicitud de información presente un número de control
válido de la OMB. La carga horaria para el público que completa este formulario variará; sin embargo, se ha estimado un
promedio de una hora por cada respuesta, cálculo que incluye el tiempo para revisar las instrucciones, buscar y presentar
los datos exigidos y completar el formulario. Para enviar sus comentarios sobre la carga horaria estimada o cualquier otro
aspecto de la información requerida, escriba a OS Reports Clearance Officer, ASBTF/Budget Room 503 HHH Building,
200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201.
Se debe informar al público que responde a este formulario que la recolección de información solicitada en la misma
se autoriza en virtud de 42 CAR parte 50, subparte B, que tiene que ver con la esterilización de personas en programas
de salud pública que son financiados por el gobierno federal. El propósito de la recolección de esta información es asegurar
que las personas que solicitan la esterilización sean informadas sobre los riesgos, los beneficios y las consecuencias de
esta operación, y para asegurar el consentimiento voluntario e informado de todas las personas que se someten al
procedimiento de esterilización en programas de salud pública que reciben asistencia federal. Se pide a las personas que
llenan el formulario que incluyan datos sobre su raza y grupo étnico, aunque esta información no es requerida. Toda la
demás información solicitada en este formulario de consentimiento es requerida. Si la persona que llena el formulario no
proporciona la información requerida o si no firma este formulario de consentimiento, podría resultar en que no recibiera
el procedimiento de esterilización financiado por un programa de salud pública patrocinado con fondos federales.
Toda la información de datos y circunstancias personales obtenidas por medio de este formulario son confidenciales
y no se divulgarán sin el consentimiento de la persona, en conformidad con todos los reglamentos aplicables de
confidencialidad.