CMS-10106 Authorization to Disclose Personal Health Information Fo

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES

Form Approved
OMB No. 0938-0930
Expires: 07/31/2024

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA
DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL
Este formulario se usa para comunicarle a Medicare sobre la persona o personas a quien usted
ha escogido para que acceda a su información médica personal.
Dónde debe enviar el formulario completado:
Después que haya llenado y firmado el formulario, envíelo a:
Medicare CCO, Written Authorization Dept.
PO Box 1270
Lawrence, KS 66044
Para los benefciarios de Medicare de New York SOLAMENTE
La Ley de Salud Pública del Estado de New York protege la información que razonablemente, podría identificar
a alguna persona que tenga la infección del VIH o sus síntomas, y la información de contacto de dicha persona.
Debido a que las leyes del estado de New York protegen la confidencialidad de la información sobre abuso del
alcohol y drogas, los tratamientos psiquiátricos y sobre el VIH, hay instrucciones especiales para que usted, en
calidad de residente de New York, llene el formulario.
•

En la pregunta 2A, marque el casillero de Información limitada, inclusive si usted desea autorizar a
Medicare a divulgar cualquier o toda su información médica personal.

•

Después, pase a la pregunta 2B. Usted también puede marcar cualquiera de los casilleros restantes e
incluir otras limitaciones en el espacio asignado. Por ejemplo, podría escribir “información sobre pago”.

Instrucciones para completar la Sección 2C del Formulario de Autorización:
Escoja una de las opciones siguientes.
•

Opción 1 Para incluir toda la información, marque la casilla: “Toda la información incluida la información
sobre el abuso del alcohol y las drogas, el tratamiento psiquiátrico y el VIH”. Después continúe con el resto
del formulario.

•

Opción 2 Para excluir la información mencionada arriba, marque la casilla: “Excluya la información sobre
el abuso del alcohol y las drogas, el tratamiento psiquiátrico y el VIH”. Luego continúe con el resto del
formulario.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Atentamente,
1-800-MEDICARE
Representante de Servicio al Cliente

Adjunto

Form CMS-10106 (12/21)

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Información para ayudarle a llenar el formulario de
“Autorización a 1-800-Medicare para la Divulgación de Información Médica Personal”
Por ley, Medicare debe obtener su autorización por escrito para usar o divulgar su información médica personal
para cualquier propósito no especificado en el aviso de privacidad en el libro de Medicare Y Usted. Usted puede
revocar (retirar) su autorización en cualquier momento, excepto si Medicare ya ha utilizado su información
basándose en el permiso otorgado.
Si desea que el 1-800-MEDICARE divulgue su información personal médica a una persona otra que usted, tiene
que dejarle saber a Medicare por escrito.
Si pide Información Personal de la salud para un beneficiario fallecido, por favor, incluya una copia de la
documentación legal que indica su autoridad para solicitar la información. (Por ejemplo: documentos de
albacea, documentos con el sello de un tribunal y la firma de un juez para parientes más cercanos, una Carta
Testamentaria o de la Administración con un sello de la corte y la firma del juez o documentos de un tribunal
con el sello y la firma del juez para representantes personales.) Así mismo, por favor explique su relación con el
beneficiario.
Por favor siga paso por paso estas instrucciones cuando complete su “Formulario Estándar
de Autorización de Medicare para divulgar información médica personal”. Asegúrese que
complete todas las secciones del formulario para que sea procesado sin retrasos.
1. Escriba el nombre de la persona inscrita en Medicare.
•

Escriba el numero de Medicare de la misma manera que aparece en su tarjeta roja, blanca y azul.

•

Escriba su fecha de nacimiento en el formato de mes, día, y año (mm/dd/aaaa) de la persona inscrita en
Medicare.

2. Esta sección le proporciona a Medicare que información personal médica puede divulgar. Por favor marque
la casilla en la pregunta 2A para indicarle a medicare que información puede divulgar. Si solo quiere que
Medicare divulgue información limitada (por ejemplo, elegibilidad de Medicare), también marque la casilla
2B que aplique a la información que usted desea que Medicare divulgue. Los Residentes de Nueva York
deben completar la casilla 2C.
3. Esta sección le dejará saber a Medicare cuando debe empezar y/o para divulgar su información personal
médica. Marque esta casilla si usted no quiere limitar el tiempo en el que Medicare puede divulgar su
información, o si quiere que Medicare solo divulgue su información en ciertos días y momentos especifique
los días.
4. Esta sección le dice a Medicare el motivo de la divulgación.
5. Medicare divulgará su información médica personal a persona(s) u organizaciones que usted especifique en
esta forma. Usted puede especificar una o más personas u organizaciones.
6. Si asigna una organización, debe identificar uno o más individuos pertenecientes a esa organización a la
cual Medicare podrá revelar su información personal médica.
La persona inscrita en Medicare o su representante legal deben firmar con su nombre, especificar el día, el
número de teléfono y la dirección del beneficiario.
Si usted es el representante legal de la persona inscrita en Medicare marque la casilla y escriba su dirección
y número de teléfono. Envié copias de los documentos que demuestren que es el representante legal. (Por
ejemplo, Poder Legal).

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7. Envié su formulario completo, autorización firmada a Medicare a la dirección en el formulario de
autorización.
8. En el futuro, si cambia de parecer y no desea que Medicare divulgue su información médica personal,
escriba su petición a Medicare y envíela a la dirección proporcionada en la pregunta número siete. Su carta
revocara su autorización y Medicare no divulgara su información médica personal (excepto si Medicare ya
ha utilizado su información basándose en el permiso otorgado anteriormente).
Usted deberá frmar su autorización y hacer copias antes de enviarla a Medicare para su
records.

Usted tiene el derecho de solicitar información de Medicare en un formato accesible, como letra
grande, Braille o audio. También tiene el derecho de presentar una queja si considera que ha
sido discriminado. Visite Medicare.gov/about-us/accessibilitynondiscrimination-notice, o llame al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información. Los usuarios de TTY pueden llamar al
1-877-486-2048.

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AUTORIZACIÓN A 1-800-MEDICARE PARA LA
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PERSONAL
Use este formulario si desea que el servicio 1-800-MEDICARE divulgue su información personal a otra persona.
1. Escriba su Nombre (Primer Nombre y Apellido)

Número de Medicare (Como aparece en su tarjeta)

Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa)

2. Medicare solo divulgará la información personal de salud que usted autorice.
2A: Para informarle ha Medicare específcamente que información médica personal usted
quiere que sea divulgada solo chequee una casilla:
Información Limitada (siga con la pregunta 2b)
Cualquier Información (siga con la pregunta 3)
2B: Complete esta pregunta solo si seleccionó “Información Limitada”. Marque todo lo
que aplique:
Información acerca de su Elegibilidad con Medicare
Información acerca de sus reclamos a Medicare
Información acerca de su inscripción en otros planes (ejemplo, Plan de Recetas Médicas de Medicare)
Información relacionada con los pagos de las primas
Otra información específica (por favor escriba en la línea; por ejemplo, información de pagos)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2C: Para los RESIDENTES de NY SOLAMENTE, esta sección debe ser completada.
Por favor seleccione solamente una de las siguientes opciones: (Por favor marque sólo una casilla)
Incluya toda la información. Esta incluye información sobre abuso del alcohol y drogas, los
tratamientos psiquiátricos y sobre el VIH.
Excluya la informacion sobre el abuso del alcohol y drogas, los tratamientos psiquiátricos, y sobre el
VIH.

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3. Marque solo una casilla informándole a Medicare por cuánto tiempo podrá divulgar su
información médica personal (esto está sujeto a cambiar dependiendo de las leyes del estado donde
vive – por ejemplo, su estado puede limitar el tiempo en que Medicare puede divulgar su información
médica personal):
Divulgue mi información médica personal indefinidamente
Divulgue mi información médica personal por solo un periodo específico
comenzando: __________________ (mm/dd/aaaa) y terminando: __________________ (mm/dd/aaaa)

4.

Entre el motivo de la divulgación (puede escribir “a mi petición”):

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Escriba el nombre y la dirección de la persona(s) u organización(s) a las cuales desea
que Medicare divulgue su información médica personal. Por favor si autoriza a una
organización(s) escriba el nombre específco de esa persona. Si desea autorizar a cualquier
otra persona u organización, por favor añádalos en la parte de atrás de este formulario.
Nombre

________________________________________________________________________________

Dirección

________________________________________________________________________________

Nombre

________________________________________________________________________________

Dirección

________________________________________________________________________________

Note: Usted tiene el derecho a retirar (“revocar”) su autorización en cualquier momento, por
escrito, excepto hasta la medida en que Medicare ha actuado en base a su permiso. Para revocar su
autorización, envíe su petición por escrito a la dirección indicada en la parte de abajo. Su decisión de
autorizar o revocar su autorización para divulgar su información médica personal no afectará su inscripción, elegibilidad,
beneficios o la cantidad que Medicare paga por los servicios médicos que usted reciba.

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6.

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Yo autorizo a Medicare a divulgar mi información médica personal a la (s) persona(s)
u organización(s) mencionada en esta forma. Yo entiendo que mi información médica
personal podría ser re-divulgada por esta(s) persona(s) u organización(s) y no será de
esta manera ya no será protegida por la ley.

Firma

Número de Teléfono

Fecha en que firmo
(mm/dd/yyyy)

Escriba la dirección del benefciario (Calle, Ciudad, Estado, y Código Postal)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Marque aquí si usted firma como el representante legal escriba su información en las líneas.
Por favor adjunte toda la información (por ejemplo un poder legal). Esto sólo aplica si la persona que
firmó arriba es otra que la que está inscrita en Medicare.

Escriba la dirección del Representante Legal (Calle, Ciudad, Estado, y Código Postal)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Número de Teléfono del Representante Legal: __________________________________________________
La relación del Representante Legal con el Beneficiario: __________________________________________

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7. Complete, frme y envíe el formulario a la siguiente dirección:

Medicare CCO, Written Authorization Dept.
PO Box 1270
Lawrence, KS 66044

Note: Usted tiene el derecho a retirar (“revocar”) su autorización en cualquier momento, por escrito, excepto
hasta la medida en que Medicare ha actuado en base a su permiso. Para revocar su autorización, envíe su
petición por escrito a la dirección indicada en la parte de abajo.
Su decisión de autorizar o revocar su autorización para divulgar su información médica personal no afectará su
inscripción, elegibilidad, beneficios o la cantidad que Medicare paga por los servicios médicos que usted reciba.

La Ley de Reducción de Papeleo de 1995 requiere que le avisemos que la colección de esta información se hace según
las disposiciones de la sección 3507 de La Ley de Reducción de Papeleo de 1995. No podemos coleccionar ni patrocinar
la colección de información, y usted no está obligado a responder a una colección de información a menos que muestre
un número válido de control de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, siglas en inglés). El número válido de control
de OMB para esta colección de la información es 0938-0930. Calculamos que tardará unos 15 minutos para completar
cada sección. Esto incluye el tiempo que se tardará en leer las instrucciones, reunir la información necesaria y llenar el
formulario. Si usted tiene comentarios sobre la precisión del estimado que toma llenar este formulario o sugerencias
de cómo mejorar este documento, por favor envíelos por escrito a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850.

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