Form FEMA Form FF-104-F FEMA Form FF-104-F Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Tempo

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal Para El Manejo De Emergencias

OMB Núm.1660-0061
Expira el 31 Enero 2024

PROGRAMA DE INDIVIDUOS Y FAMILIAS
SOLICITUD PARA CONTINUAR LA ASISTENCIA DE VIVIENDA TEMPORERA
lnstrucciones para llenar su Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera
Par favor, lea estas instrucciones antes de llenar su "Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera".
PASO UNO Llene el formulario. NOTA: Después de la aprobación inicial de su " Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera ", las
columnas de "Pre - Desastre, o Previamente Reportado" se rellenarán por la agencia utilizando la información proporcionada en su solicitud
previamente aprobada.
Artículos 1 al 6
Artículos 1 al 6 se rellenarán por la agencia, utilizando la información proporcionada por usted en su solicitud inicial. Si la información proporcionada
en el formulario es correcta, usted puede avanzar al Artículo 7: "Costas de Vivienda". Sin embargo, si la información es incorrecta, por favor marque
la casilla que no es correcta y provea la información actualizada.
Dirección de Correo Actual es la dirección a la que desea FEMA le envíe la información de asistencia por desastre, tales como cartas relativas a su
elegibilidad para continuar la asistencia de vivienda temporera.
Teléfono Actual es el número de teléfono que FEMA puede utilizar para comunicarse con usted acerca de su solicitud para continuar la asistencia
de vivienda temporera y alguna otra asistencia por desastre.
Artículo 7
Usted tendrá que suministrar la cantidad en dóIares de ambos gastos, antes del desastre y gastos corrientes que son aplicables a su unidad familiar.
Junto a los "Gastos" correspondientes, escriba la cantidad en dólares de su factura o el pago.
Usted debe presentar una copia de cada documento para demostrar que la cantidad de dinero incluida como "Costo de Vivienda." Esto
incluira documentos tales como su estado de cuenta hipotecario, recibos de alquiler y facturas de servicios basicos. Sombree el círculo al
lado del "Gasto" para indicar que se incluyo el documento a su solicitud. Usted debe presentar documentación que pueda ser verificada,
de lo contrario la cantidad sometida no será aceptada.
Bajo "Ciclo de Pago", sombree el círculo que indica cómo se le facturan los gastos de vivienda.

Gasto

Hipoteca

7. Gastos de Vivienda (Vea las instrucciones para las Definiciones de Gastos)
Ciclo de Pago (Cómo se le factura)
Pre-Desastre o
Sombree si se
Previamente
Actual
adjunta el
Mensual Trimestral Bi-Anual
Anual
Reportado
documento
(1)
(4)
(6)
(12)
$1495.00

Otro

$1495.00

Definiciones para ciertos gastos han sido proporcionadas a continuación.
Seguros de Hogar: significa la póIiza típica de seguros para propietario de vivienda, inquilinos, inundación, terremoto o cualquier otro tipo de póIiza o
cláusula adicional de seguros para la vivienda.
Costo de Vivienda: significa las pagos de alquiler y / o pagos de la hipoteca (incluyendo principal, intereses e impuestos de bienes raíces), el seguro
de bienes inmuebles, y costos de servicios públicos (que no incluyen la televisión por cable, Internet y servicio telefónico).
Unidad de Vivienda: significa una casa, apartamento, hotel, motel, una casa prefabricada, vehículo recreativo, u otra vivienda fácilmente fabricada.
Una habitación o un grupo de habitaciones de una vivienda ocupada puede calificar coma una unidad de vivienda si la habitación (s) en la que vive
el solicitante y la unidad familiar son independientes de cualquier otra persona en la vivienda / edificio, y están generalmente disponibles para ser
alquilados por el público.
Artículo 8
Ademas de proporcionar una copia de su contrato de arrendamiento firmado, usted tendrá que proporcionar el nombre y numero de telefono del
Arrendador. El contrato debe estar firmado por el solicitante o co-solicitante y por el Arrendador.
¿PREGUNTAS o NECESITA AYUDA?
Si usted tiene alguna pregunta acerca de cómo completar este documento, usted debe llamar a la Línea de Ayuda de FEMA al 1-800-621-FEMA
(3362) (para personas con pérdida de la audición o impedimenta del habla, llame al 1-800-462-7585) tan pronto como sea posible.

Formulario de FEMA FF-104-FY-21-115-A (Formulario fusionado con 010-0-12S)
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lnstrucciones para llenar su Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera
Artículo 9
Usted tendrá que proporcionar información del ingreso actual y pre - desastre para cada individuo -18 años de edad o mayor - que actualmente vive
con usted en su vivienda temporera.
Usted debe presentar documentación para verificar cada cantidad en dolares que usted proporcione en la forma y también tendrá que
proporcionar cuan frecuente el empleador le paga al individuo. Sombree el circulo que indica que usted incluye un documento con su
solicitud.
Sombree el circulo que indica la frecuencia en la que el individuo recibe pagos por su empleador. Si un individuo tiene mas de un empleo,
indique por separado cada trabajo.
Si no aparece su ciclo de pago, por favor, sombree el circulo de "Otro".
Vea el siguiente ejemplo:
9. lnformación de lngresos para todos los individuos de 18 años de edad y mayores que viven
actualmente en la Residencia Temporera
Nombre
Maria Quin

lngreso Bruto
Pre-Desastre o
Previamente
Actual
Reportado
$1495.00

Sombree si se
adjunta el
documento

Ciclo de pago
Semanal

Dos Veces
Mensual
al mes

Trimestral

Otro

$1495.00

lngreso significa: 1) Los sueldos y salarios, pago de horas extras, comisiones, honorarios, propinas y bonificaciones y otras compensaciones por
servicios personales, 2) Los intereses, dividendos y otros ingresos netos de cualquier tipo de bienes muebles o inmuebles, 3) El monto total de
cantidades periódicas recibidas del Seguro Social, anualidades, póIizas de seguros, fondos de jubilación, pensiones, beneficios por incapacidad o
muerte y otros tipos similares de ingresos periódicos, incluyendo la cantidad fija o los posibles montos mensuales para el inicio tardío de una
cantidad periódica, 4) Los pagos en lugar de ganancias, tales como la compensación por desempleo y la discapacidad, la compensación del
trabajador y la indemnización por despido, y 5) La asistencia social.
Artículo 10
Usted tendrá que marcar la casilla correspondiente a su situación de vivienda pre-desastre y su plan de vivienda permanente. Si planea mudarse
con su familia y/o amigos, usted debe proporcionar la fecha programada para su mudanza.
Artículo 11
Por favor, lea esta sección cuidadosamente. NOTA: Todos los puntos pueden no ser aplicables a la situación de su unidad familiar. Sin embargo,
con el fin de ser elegible para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera, las informaciones contenidas en los puntos aplicables a su situación
familiar deben ser verdaderas y precisas. Si la información no es verdadera a su situación, entonces usted no es elegible para Continuar la
Asistencia de Vivienda Temporera y no será necesario llenar este formulario.
Artículo 12
Una vez que haya revisado el formulario para precisión, usted tendrá que leer el acta declarativa y firmar y fechar el formulario. Por favor use tinta
azul o negra cuando firme el formulario.
PASO DOS Adjunte documentación de apoyo a la aplicación. (ej. Recibos de pago, estados de cuenta hipotecarios, recibos de renta, servicios
basicos, etc.).
PASO TRES Presente la solicitud y sus documentos de apoyo a FEMA.
¿PREGUNTAS o NECESITA AYUDA?
Si usted tiene alguna pregunta acerca de cómo completar este documento, usted debe llamar a la Línea de Ayuda de FEMA al 1-800-621-FEMA
(3362) (para personas con perdida de la audición o impedimenta del habla, llame al 1-800-462-7585) tan pronto como sea posible.

Formulario de FEMA FF-104-FY-21-115-A (Formulario fusionado con 010-0-12S)
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OMB Núm.1660-0061
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SOLICITUD PARA CONTINUAR LA ASISTENCIA DE VIVIENDA TEMPORERA
AVISO DE DIVULGACION SOBRE LA CARGA DE PAPELEO
La carga pública de esta forma se estima en un promedio de 1 hora por respuesta. La estimación de la carga incluye el tiempo necesario para
revisar el formulario, leer las normas legales en el formulario, y completar y enviar el formulario. Usted no está obligado a responder a esta
recopilación de información a menos que un número de control válido se muestre en la esquina superior derecha de este formulario. Envíe sus
comentarios sobre la exactitud de la estimación de la carga y las sugerencias para reducir la carga a: Information Collections Management,
Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 500 C Street, SW, Washington, D.C. 20472-3100, Paperwork
Reduction Project (1660-0061).
NOTA: No envíe su formulario completado a esta dirección.
ACTA DE PRIVACIDAD
AUTORIDAD: El Acta Robert T. Stafford para el Alivio y la Asistencia de Emergencia, según enmendada, 42 U.S.C. § 5121 -5207; El acta de 2002
del Departamento de Seguridad Nacional 6 U.S.C. §§ 311-321j; el Plan de Reorganización, Número 3 de 1978; 4 U.S.C. §§ 2904 y 2906; 4 C.F.R. §
206.2(a)(27); el Acta de Reconciliación para la Oportunidad de Empleo y Plan de Responsabilidad Personal de 1996 (Pub. L. 104-193); y la Orden
Ejecutiva 13411. DSN solicita su Número de Segura Social en cumplimiento con el Acta para el Mejoramiento de Cobra de Deuda de 1996, 31
U.S.C. § 3325(d) y § 7701 (c) (1 ).
PROPÓSITO(S) PRINCIPAL(ES): FEMA recopila y mantiene su información con el propósito de determinar la elegibilidad para y la administración
de asistencia financiera en virtud de un desastre declarado por el Presidente. FEMA puede revisar su información con fines de control de calidad
para evaluar el servicio al cliente de asistencia por desastres de FEMA.
USO(S) RUTINARIO(S): FEMA puede compartir su información personal contenida en su archive de asistencia fuera de FEMA coma es
generalmente permitido en 5 USC§ 552a (b) bajo el Acta de Privacidad de 1974, segun enmendada. Esto incluye compartir su información personal
con agencias federales, estatales, tribales, agencias locales y organizaciones voluntarias que le permitirían recibir asistencia por desastre, para
prevenir la duplicación de beneficios, según sea necesaria y autorizada para el uso rutinario publicado en DHS/FEMA-008 del Sistema para el
Manejo de Expedientes de Asistencia por Desastre (30 de abril de 2013) ya sea solicitado por escrito, por acuerdo o según lo requiera la ley".
1. Nombre del Solicitant

2. Núm. de Desastre

3. Dirección Postal Actual

4. Núm. de Solicitud

5. Teléfono Actual

6. Teléfono Alterno

Marque aquí si la dirección postal actual es diferente y proporcione
la nueva dirección a continuación:

Marque aquí si el telefono actual es diferente y proporcione el
numero nuevo a continuación:

AVISO IMPORTANTE: Requisitos para solicitar Continuacion de Vivienda Temporera. Para que FEMA pueda evaluar efectivamente
su necesidad continua de vivienda temporera, es necesario que usted presente documentación pre-desastre y actual de los costos de
vivienda, ingreso actual y pre-desastre junto a documentación verificable de su ingreso, plan de vivienda permanente, contrato de
arrendamiento actual, recibos de alguiler / cheques cancelados, y la información de pago de la hipoteca.
7. Gastos de Vivienda (Vea las instrucciones para las Definiciones de Gastos)
Gastos

Pre-Desastre o
Previamente
Reportado

Actual

Ciclo de Pago (Cómo se le factura)
Sombree si se
adjuntó el
Mensual Trimestral Bi-Anual
Anual
documento
(1)
(4)
(6)
(12)

Otro

Hipoteca
lmpuestos de Bienes Raíces (Si se
paga por separado de la hipoteca)
Seguros de Hogar (Si se paga por
separado de la hipoteca)
Renta de la Unidad de Vivienda
Aqua
Electricidad
Gas
Aceite
Propano
Alcantarillado
Basura
Otro:

Formulario de FEMA FF-104-FY-21-115-A (Formulario fusionado con 010-0-12S)
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8. Información de contacto real del Arrendador
Nombre

Número de teléfono

9. lnformación de lngresos para todos los individuos de 18 años de edad y mayores que viven actualmente en la Residencia Temporera
Nombre

lngreso Bruto
Pre-Desastre o
Previamente
Actual
Reportado

Ciclo de pago
Sombree si se
adjuntó el
Dos Veces
Semanal
Mensual Trimestral
documento
al mes

Otro

10. Plan de Vivienda Permanente
Soy un ARENDATARIO previo al desastre y mi plan de vivienda permanente es:
Localizar un recurso de alquiler dentro de la capacidad financiera de mi familia
Mudarme con amigos o familiares

Fecha proyectada para mudarme:

Soy DUEÑO de una vivienda previo al desastre y mi plan de vivienda permanente es:
Reparar o Reconstruir mi vivienda dañada
Comprar una casa con la asistencia relacionada al desastre,incluyendo cualquier seguro
Convertirme en un arrendatario y localizar un recurso de alquiler dentro de la capacidad financiera de mi familia
Mudarme con amigos o familiares

Fecha proyectada para mudarme:

11. Condiciones para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera
Mi unidad familiar entiende que con el fin de ser elegible para la Continuacion de Asistencia de Vivienda Temporera, la siguiente información debe
ser verdadera y precisa:
• Mi unidad familiar tiene una necesidad continua de Asistencia de Vivienda Temporera ya que nuestras necesidad de vivienda no están siendo
cubierta por otra fuente, es decir, mi unidad familiar no está recibiendo ayuda para vivienda de otro organismo público, como el Departamento
deVivienda y Desarrollo Urbano, Departamento de Asuntos del Veterano, una agencia de vivienda local, o cualquier otra agencia u
organización que proporcione una vivienda.
• Mi unidad familiar no posee una vivienda secundaria o una casa de vacaciones dentro de una distancia razonable de nuestra vivienda predesastre.
• Mi unidad familiar no puede vivir en y / o acceder nuestra vivienda principal pre-desastre por causa del desastre.
• Mi unidad familiar ha buscado y sigue buscando, pero aún no ha encontrado un hogar alternativo, adecuado dentro de una distancia
razonable del trabajo y / o la escuela y está dentro de nuestra capacidad financier.
• Mi unidad familiar ha trabajado y está actualmente trabajando en las reparaciones de nuestra vivienda principal pre-desastre (aplicable sólo
para aquellos que han decidido reconstruir su vivienda primaria pre-desastre).
Si cualquiera de las declaraciones anteriores no son correctas a su situación, entonces no es elegible para Continuar la Asistencia de
Vivienda Temporera y no es necesario enviar este formulario.
12. CERTIFICAClÓN
Entiendo que si intencionalmente hago declaraciones falsas, presento información fraudulenta, u oculto cualquier información con el fin de obtener
asistencia adicional por desastre, es una violación de las leyes federales y estatales, que conlleva sanciones civiles y penales, incluyendo multas,
encarcelamiento o ambos.
Yo declaro bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero y correcto.

Firma del Jefe de la Unidad Familiar (Solicitante / Co-Solicitante)

Fecha

Formulario de FEMA FF-104-FY-21-115-A (Formulario fusionado con 010-0-12S)
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Fecha de Envío del Formulario al
Solicitante

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