Quantitative Base Eligibility Screener (Spanish)

Form Approved

OMB No 0920-XXXX

OMB Exp. Date: XX/XX/XXXX

National HIV Behavioral Surveillance System - Brief Biobehavioral HIV Assessments (NHBS-BHBA)

Attachment #4a (Spanish)

Quantitative Base Eligibility Screener (Spanish)

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 1 minute per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30329; Attn: OMB-PRA (0920-XXXX)

INTERVIEWER ENTERED INFORMATION

	ENTREVISTADOR: Ingrese la fecha de hoy
	Variable: DATE
	ENTREVISTADOR: Ingrese el tiempo de inicio
	Variable: STARTIME
	ENTREVISTADOR: Ingrese el ID del entrevistador
	Variable: ICODE
	_________
	Range…1-99
	ENTREVISTADOR: Ingrese el ID de la encuesta
	Variable: SURID
	_________ Debe ser de 4 dígitos
	Range…0001-9999
	ENTREVISTADOR: Seleccione el estado financiado
	Variable: STATE
	Response: funded state
	MA…1
	FL…2
	ENTREVISTADOR: Seleccione el área de proyecto de NHBS-BHBA
	Variable: AREA
	Response: project area
	X…1
	Y…2
	Z…3
	ENTREVISTADOR: Seleccione la población de prioridad del proyecto actual
	Variable: PPOP
	Response: Priority population
	MSM…1
	PWID…2
	HET…3
	Other…4
	ENTREVISTADOR: Seleccione el método de reclutamiento
	Variable: METHODS
	Response: recruitment method
	De conocido a conocido …1
	Muestreo dirigido por el encuestado (RDS en inglés) …2
	Muestreo basado en el lugar (VBS en inglés) ...3
	Reclutamiento virtual …4
	Método basado en el ubicación …5
	Referridos por socio(s) communitario(s) …6
	Otro …7
	If METHODS=Respondent-driven sampling
	ENTREVISTADOR: ¿Es el participante una semilla?
	Variable: SEED
	Response: Seed status
	No…0
	Sí…1
	If SEED=Yes
	ENTREVISTADOR: Ingrese el número de referido de la semilla.
	Variable: REFERRAL
	Response: Referral number
	_________
	Rango…0001-0888
	Note: Debe ser de 4 dígitos
	If SEED=No
	ENTREVISTADOR: Ingrese el número de cupón.:
	Variable: COUPON
	Response: Coupon number
	_________
	Range…1000-8888
	Note: Debe ser de 4 dígitos
	If SEED=No
Introducción: Voy a comenzar preguntándole sobre la persona que le dio este cupón y sobre otras personas que conoce en [lugar de BHBA]. Por favor, recuerde que sus respuestas se mantendrán confidenciales. [Variable: Intro_RDS]
	Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones describe cómo conoce usted a la persona que le dio este cupón? Puede elegir más de una respuesta. [LEA las opciones. MARQUE TODAS las que correspondan]. [NOTA: El participante no puede elegir la opción de persona desconocida junto con otra opción de persona con otro tipo de relación].
	Variable: NS_REL
	Response: Relationship to recruiter for RDS
	Pariente o miembro de la familia…1
	Persona con la que tiene relaciones sexuales…2
	Persona con la que usted usa drogas o a quien le compra drogas…3
	Persona que es un amigo(a)…4
	Persona conocida, es decir, una persona que usted conoce, pero que no considera amiga…5
	Persona desconocida, usted no la conoce o acaba de conocerla…6
	Rehusó contestar…(.R)
	If METHODS=Respondent-driven sampling and PPOP=PWID
Introducción: Ahora, le voy a preguntar acerca de personas que conoce. Específicamente, voy a preguntarle sobre cuántas personas conoce en [lugar de BHBA] que se inyectan drogas y que haya visto en los últimos 30 días. No le haré preguntas sobre ninguna persona en particular. [Variable: Intro_RDS_P]
	Pregunta: Por favor dígame cuántos hombres conoce en [lugar de BHBA ] que se inyecten drogas y que haya visto en los últimos 30 días. [Si R no es una semilla, complete con "Por favor, incluya a la persona que le dio este cupón si es hombre"].
	Variable: NS_MALE_P
	Response: # male PWID known, net size
	_ _ _ _
	Range 1-7500
	Field note: Range: 1-7500
	Pregunta: ¿Cuántas mujeres conoce en [lugar de BHBA ] que se inyecten drogas y que haya visto en los últimos 30 días? [Si R no es una semilla, complete con "Por favor, incluya a la persona que le dio este cupón si es mujer"].
	Variable: NS_FEMALE_P
	Response: # female PWID known, net size
	_ _ _ _
	Range 1-7500
	Field note: Range: 1-7500
	If METHODS=Respondent-driven sampling and PPOP=HET
Introducción: Ahora, le voy a preguntar acerca de personas que conoce. Específicamente, voy a preguntarle sobre cuántas personas conoce en [ lugar de BHBA] que haya visto en los últimos 30 días. No le haré preguntas sobre ninguna persona en particular. [Variable: Intro_RDS_H]
	Pregunta: Por favor, dígame a cuántos hombres que sean amigos, parientes o personas con quienes se relaciona ha visto en los últimos 30 días, que tengan por lo menos 18 años de edad y vivan en [ lugar de BHBA]. [Si R no es una semilla, complete con "Por favor, incluya a la persona que le dio este cupón si es hombre"].
	Variable: NS_MALE_H
	Response: # males known, net size
	_ _ _ _
	Range 1-7500
	Field note: Range: 1-7500
	Pregunta: En los últimos 30 días ¿ha visto a cuántas personas amigas, parientes o personas con quienes se relaciona, que sean mujeres, que tengan por lo menos 18 años de edad y vivan en [lugar de BHBA]? [Si R no es la semilla, complete con "Por favor, incluya a la persona que le dio este cupón si es mujer"].
	Variable: NS_FEMALE_H
	Response: # females known, net size
	_ _ _ _
	Range 1-7500
	Field note: Range: 1-7500
	If METHODS=Respondent-driven sampling and PPOP=MSM
Introducción: Ahora, le voy a preguntar acerca de los hombres que conoce y con los que interactúa por teléfono, correo electrónico(email), en línea o en persona. No le haré preguntas sobre ningún hombre en particular. Variable: Intro_RDS_M]
	Pregunta: Primero, piense en todos los hombres que usted sabe que son gais, bisexuales o que tienen relaciones sexuales con hombres, que tengan por lo menos 18 años de edad y vivan en [lugar de BHBA]. De estos hombres, ¿con cuántos interactuó usted en los últimos 30 días?
	Variable: NS_MSM
	Response: # MSM known, net size
	_ _ _ _
	Range 1-7500
	Field note: Rango: 1-7500
	If METHODS= Venue-based sampling
	INTERVIEWER: Venue Code
	Variable: VENUECODE
	_ _ _
	Range 1-999
	Field note: Range: 1-999; No sabe = 999
	ENTREVISTADOR: Número de evento:
	Variable: EVENT
	_ _ _
	Range 1-999
	Field note: Range: 1-999; No sabe = 999
	If METHODS= Virtual recruitment
	ENTREVISTADOR: Seleccione el método específico de reclutamiento virtual
	Variable: METHODS_VV
	Response: virtual recruitment method
	Perfíl activo…1
	Anuncio publicitario…2
	Mensaje directo en redes sociales…3
	Mensaje grupal…4
	Perfíl pasivo…5
	Publicación…6
	Otro…7
	ENTREVISTADOR: Código de lugar
	Variable: VENUECODE
	_ _ _
	Range 1-999
	Field note: Range: 1-999; No sabe = 999
	ENTREVISTADOR: Número de evento
	Variable: EVENT
	_ _ _
	Range 1-999
	Field note: Range: 1-999; No sabe = 999

BASE ELIGIBILITY

Introducción: Quisiera agradecerle nuevamente por su interés en esta encuesta de salud. Recuerde que toda la información que usted me proporcione se mantendrá confidencial y que no le preguntaré su nombre. Primero, le haré algunas preguntas sobre usted y luego la computadora determinará si ha sido seleccionado para participar en la encuesta de salud. [Variable: Intro_a]
	Pregunta: ¿Cuántos años tiene?
	Variable: AGE
	Response: Age in years
	Note: si no sabe o rehusó contestar, déjelo en blanco.
	Pregunta: Durante [llene con el año del cuestionario], ¿completó alguna parte de esta encuesta de salud que está realizando [Ingrese el Nombre del Proyecto]? Pudo haber sido aquí o en otro lugar.
	Variable: E_PART
	Respuesta: Elegibilidad, participante previo
	No…0
	Sí…1
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	If E_PART=1
	[ENTREVISTADOR: Seguimiento para determinar si la participación fue para la misma entrevista cuantitativa de BHBA. Si la respuesta es no, vuelva a E_PART y cambie la respuesta a “No”.].
	Pregunta: ¿En qué condado vive actualmente?
	Variable: E_COUNTY
	Response: County of residence
	[Mostrar lista de los condados locales]
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
MOSTRAR: "Las siguientes preguntas son sobre los idiomas que usted habla".
	Pregunta: ¿Qué tan bien habla inglés?
	Variable: ENGPFCY
	Response: English Proficiency
	Muy bien…1
	Bien…2
	No lo habla bien…3
	No habla nada de inglés…4
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	Pregunta: ¿Qué tan bien habla español?
	Variable: SPNPFCY
	Response: Spanish Proficiency
	Muy bien…1
	Bien…2
	No lo habla bien…3
	No habla nada de español…4
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
Evaluación del entrevistador
	Pregunta: ¿La persona está alerta y es capaz de completar la encuesta en inglés o español?
	Variable: E_CAP
	Response: Able to complete survey
	No…0
	Sí…1
	If E_CAP = No
	ENTREVISTADOR: Especifique la razón por la que la persona no es capaz de completar la entrevista: [MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN] INTERVIEWER: Specify reason person not able to complete the interview: [CHECK ALL THAT APPLY.]
	Variable: E_CAPA
	Response: Reason not able to complete
	No es capaz de entender o consentir
	No habla o entiende inglés o español
	ENTREVISTADOR: ¿Su supervisor le dijo que esta persona no puede completar la encuesta por alguna otra razón?
	Variable: E_FS
	Response: Field supervisor reason
	No…0
	Sí…1
	If E_FS = Yes
	ENTREVISTADOR: Especifique la otra razon por la que la persona no es capaz de completar la entrevista: [MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN]
	Variable: E_FSMI
	Response: Other reason
	Participante anterior conocido
	La edad reportada no es plausible (por ejemploe.g., <18 años de edad)