Quantitative Population Eligibility Screener (Spanish)

Form Approved

OMB No 0920-XXXX

OMB Exp. Date: XX/XX/XXXX

National HIV Behavioral Surveillance System - Brief Biobehavioral HIV Assessments (NHBS-BHBA)

Attachment #4b (Spanish)

Quantitative Population Eligibility Screener (Spanish)

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POPULATION ELIGIBILITY

Introducción para serie de preguntas: Las siguientes preguntas son acerca del sexo que se le asignó al nacer, es decir, el sexo que aparece en su certificado de nacimiento original, Y acerca de su identidad de género, que es la manera en que usted describe su género. [Variable: qsintro_mh]
	Pregunta: ¿Qué sexo se le asignó al nacer?
	Variable: SXBRTH
	Response: Sex at birth
	Masculino…1
	Femenino…2
	Intersexo/ambiguo…3
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	Pregunta: ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su género?
	Variable: GEND
	Response: Gender
	Hombre…1
	Mujer…2
	Persona no binaria…3
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
Introducción para serie de preguntas: La siguiente serie de preguntas es sobre su raza y grupo étnico. [Variable: intro_demo]
	Pregunta: ¿Se considera usted de origen hispano o latino?
	Variable: HISPANIC
	Response: Latino ethnicity
	Sí…1
	No…0
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	If R is Latino go to next question.
	Pregunta: ¿Cuáles de las siguientes categorías describen su origen hispano, latino o español? Puede elegir más de una opción. [LEA las opciones. MARQUE TODAS las que correspondan].
	Variable: HSPTYP
	Response: Hispanic Ancestry
	Mexicano…1
	Puertorriqueño…2
	Cubano…3
	Dominicano…4
	Otro origen hispano, latino o español…5
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	If R report 'another' Hispanic origin, go to next question.
	Pregunta: ¿Cuál es su origen hispano, latino o español?
	Variable: SPECHSP
	Response: Other specified Latino origin
	Escriba la respuesta: ____________________________
	Pregunta: ¿A cuál grupo o grupos raciales considera usted que pertenece? Puede elegir más de una opción. [LEA las opciones. MARQUE TODAS las que correspondan].
	Variable: Race
	Response: Racial group
	Indoamericano o nativo de Alaska…1
	Asiático…2
	Negro o afroamericano…3
	Nativo de Hawái o de otra isla del Pacífico…4
	Blanco…5
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	No Aplica…(.N)
	Pregunta: A continuación, quisiera hacerle algunas preguntas acerca de sus antecedentes. ¿En qué país nació? [NO lea las opciones].
	Variable: COUNTRY
	Response: Country of birth
	Estados Unidos…1
	México…1
	Puerto Rico…3
	Cuba…4
	Otro…5
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	If R report 'other' country, go to next question.
	ENTREVISTADOR: Especifique otro país de nacimiento
	Variable: SPECBORN
	Response: Specify country of birth
	[Escriba la respuesta] ____________________________
"Introducción: A continuación, quisiera hacerle algunas preguntas acerca de dónde vive. Por favor, recuerde que sus respuestas se mantendrán confidenciales". [Variable: intro_home]
	Pregunta: En los últimos 12 meses, es decir, desde [llene con el mes de la entrevista ] del año pasado, ¿ha estado sin hogar en algún momento? Al decir "sin hogar", me refiero a si estuvo viviendo en la calle, en un albergue, en un hotel de viviendas de 1 habitación (SRO, por sus siglas en inglés), o en un auto.
	Variable: PYHOMLS
	Response: Homeless during past 12 months
	No…0
	Sí…1
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	If EVRHOMLS=yes
	Pregunta: ¿Está sin hogar actualmente?
	Variable: CURHMLSS
	Response: Currently homeless
	No…0
	Sí…1
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
Introducción: La siguiente pregunta es sobre los ingresos de su hogar. Al decir "ingresos del hogar", me refiero a la cantidad total de dinero que ganan y comparten todas las personas que viven en su hogar. [intro_inc]
	Pregunta: ¿Cuáles fueron los ingresos de su hogar [Llene con el año antes de la entrevista] de todas las fuentes y antes de descontar los impuestos? Mire esta tarjeta y dígame cuál es la letra que mejor refleja su ingreso mensual o anual. [Entregue la Tarjeta de Respuestas A al participante]
	Variable: HHINC
	Response: Household income
	A - 0 a $416 (M) 0 a $4,999 (A)…1
	B - $417 a $833 (M) $5,000 a $9,999 (A)…2
	C - $834 a $1,041 (M) $10,000 a $12,499 (A)…3
	D - $1,042 a $1,249 (M) $12,500 a $14,999 (A)…4
	E - $1,250 a $1,666 (M) $15,000 a $19,999 (A)…5
	F - $1,667 a $2,083 (M) $20,000 a $24,999 (A)…6
	G - $2,084 a $2,499 (M) $25,000 a $29,999 (A)…7
	H - $2,500 a $2,916 (M) $30,000 a $34,999 (A)…8
	I - $2,917 a $3,333 (M) $35,000 a $39,999 (A)…9
	J - $3,334 a $4,166 (M) $40,000 a $49,999 (A)… 10
	K - $4,167 a $4,999 (M) $50,000 a $59,999 (A)…11
	L - $5,000 a $6,249 (M) $60,000 a $74,999 (A)…12
	M - $6,250 a $8,332 (M) $75,000 a $99,999 (A)…13
	N - $8,333 o más (M) $100,000 o más (A)…14
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	Pregunta: Incluyéndolo a usted, ¿cuántas personas dependían de estos ingresos?
	Variable: DEPEND
	Response: Number of Dependents
	Numerical Response:____ (must be at least 1)
"Introducción: Ahora le preguntaré sobre las experiencias que usted pueda haber tenido con el sistema de justicia penal". [Variable: intro_cjs]
	Pregunta: ¿Alguna vez ha estado en un centro de detención, en la cárcel o en prisión por más de 24 horas?
	Variable: EVHELD
	Response: Ever held or arrested
	No…0
	Sí…1
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	If EVHELD=yes
	Pregunta: Durante los últimos 12 meses, es decir, desde [llene con el mes de la entrevista] del año pasado, ¿ha estado en un centro de detención, en la cárcel o en prisión por más de 24 horas?
	Variable: HELD12MO
	Response: Held or arrested past 12 months
	No…0
	Sí…1
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
Introducción: Las siguientes preguntas son sobre tener relaciones sexuales. Para estas preguntas, "tener relaciones sexuales" significa tener relaciones sexuales orales, vaginales o anales. Necesito hacerle estas preguntas, aunque algunas no correspondan a su situación. Por favor recuerde que sus respuestas se mantendrán confidenciales. [intro_sx]
	Pregunta: En los últimos 12 meses, es decir, desde [llene con el mes de la entrevista] del año pasado, ¿ha tenido relaciones sexuales?
	Variable: SEX12
	Response: Had sex, past 12 mos.
	No…0
	Sí…1
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	If SEX12=yes
	Pregunta: En los últimos 12 meses, ¿con qué personas ha tenido relaciones sexuales orales, vaginales o anales? Puede elegir más de una opción. [LEA las opciones. MARQUE TODAS las que correspondan].
	Variable: SXGENDER
	Response: Gender of sex partners
	Hombre…1
	Mujer…2
	Personas con otras identidades de género…3
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
Introducción: Ahora voy a hacerle preguntas acerca de las experiencias que usted pueda haber tenido con drogas que se inyectan. Esto incluye inyectarse drogas como heroína, metanfetaminas, Oxycontin o cualquier otra droga que no fuera recetada para usted. También incluye inyectarse drogas que le recetaron a usted, pero usó de maneras distintas a las indicadas por un proveedor del cuidado de la salud. [intro_pw]
	Pregunta: ¿Alguna vez en su vida se inyectó alguna droga que no le hubiera recetado un médico? Al decir inyectar, quiero decir cualquier ocasión en la que pueda haber usado drogas con una aguja.
	Variable: EVRINJ
	Response: Ever injected
	No…0
	Sí…1
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	If EVRINJ=1
	Pregunta: ¿Cuándo fue la última vez que se inyectó alguna droga? Es decir, ¿hace cuántos días, meses o años que se inyectó por última vez?
	Variable: LINJN
	Response: When last injected, number
	Range: 0-365 (if today, enter "0")
	Nota: Si no sabe o rehusó contestar, déjelo en blanco.
	If EVRINJ=1 and LINJN= 0-365
	Pregunta: ¿Estos son días, meses o años?
	Variable: LINJU
	Response: When last injected, unit
	Días…0
	Meses…1
	Años…2
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
	If (LINJU=0 and LINJN<=365), 1, if ((LINJU=1 and LINJN<=12), 1, if ((LINJU=2 and LINJN <=1)
	Pregunta: En los últimos 12 meses, ¿cuáles drogas se inyectó? Responda “sí” o “no” para cada droga que yo mencione.
	Variable: INJDRUG
	Response: Drugs injected
injdruga	Speedball, que es cocaína y heroína juntas…1
injdrugb	Heroína y metanfetaminas juntas, como goofball…2
injdrugc	Fentanilo, solo o en combinación con otras drogas…3
injdrugd	Heroína, sola…4
injdruge	Metanfetaminas solas, también conocidas como anfetas, meta, meta cristalina, speed o crank…5
injdrugf	Cocaína en polvo, sola…6
injdrugg	Cocaína crack, sola…7
injdrugh	Analgésicos, como Oxycontin, Dilaudid o Percocet
injdrugi	Benzodiazepinas u otros sedantes, como Valium, Xanax o Klonopin
injdrugj	Metadona…10
injdrugk	Buprenorfina, también conocida como Suboxona or Subutex…11
injdrugl	Algo distinto…12
	No sabe…(.D)
	Rehusó contestar…(.R)
ELIGIBILITY
	ENTREVISTADOR: ¿El encuestado ha completado el formulario de elegibilidad de la población?
	Variable: ppopverify
	Response: population eligibility form completion
	No... 0
	Sí…1
	MSM Eligible: if SXBRTH=Male and GEND=Man and SXGENDER=Men and PPOP=MSM
	HET Eligible: if (SXBRTH=Male and GEND=Man and SXGENDER=Women) or (SXBRTH=Female and GEND=Woman and SXGENDER=Men) and AGE <= 60 and PPOP=HET
	PWID Eligible if INJ12 = if ((LINJN=0), 1, if (LINJU=0 and LINJN<=365), 1, if ((LINJU=1 and LINJN<=12), 1, if ((LINJU=2 and LINJN <=1), 1, 0))) and PPOP=PWID
	If base eligibility = yes and population eligibility = MSM, HET, PWID
	Introducción: “¡Felicitaciones! La computadora lo ha seleccionado para participar en la encuesta de salud. Permítame contarle más detalles. [ENTREVISTADOR: Continúe con el proceso para pedir consentimiento]”. [variable: intro_selected]
	If base eligibility = no OR population eligibility NE MSM, HET, PWID
	Introducción: "Gracias por responder estas preguntas. Lamentablemente, la computadora no lo ha seleccionado para participar en la encuesta de salud. Gracias nuevamente por su tiempo. [variable: intro_notselected]