Qualitative Eligibility Screener (Phone)

OMB Control No. 0920-1154

Exp. Date 03/31/2026

The public reporting burden of this collection of information is estimated to average 6 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to - CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920-1154).

GenIC Clearance for CDC/ATSDR

Formative Research and Tool Development

Formative Research for Spanish-Language

Drug Overdose Messages

Attachment 1 - Qualitative Eligibility Screener (Phone)

Contact: Brittany Curtis, MBA

Communication Branch

Division of Overdose Prevention (DOP)

National Center for Injury Prevention and Control (NCIPC)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

4770 Buford Hwy NE, MS S106

Atlanta, Georgia 30341

CONFIRMAR NOMBRE, DATOS DEMOGRÁFICOS, EMAIL Y TELÉFONO

CONFIRM NAME, DEMOGRAPHICS, EMAIL, AND PHONE

1. Por favor, ¿podrías deletrear tu primer nombre y apellido?

Could you please spell your first and last name?

Tengo algunas preguntas adicionales para asegurarnos de que obtengamos una buena combinación de participantes en este estudio.

I have a few additional questions to ensure we get a good mix of participants in this study.

2. ¿En qué estado vives actualmente?

In what state do you currently live?

3. ¿Qué sexo te asignaron al nacer, en tu certificado de nacimiento original?

   1. Masculino

   2. Femenino

   3. Prefiero no contestar

What sex were you assigned at birth, on your original birth certificate?

1. Male

2. Female

3. Prefer not to answer

4. ¿Cuáles de las siguientes opciones mejor describe tu raza? [Por favor selecciona una o más según aplique]

1. Indio americano o nativo de Alaska

2. Asiático

3. Negro o afroamericano no hispano

4. Nativo de Hawái u otras islas del Pacífico

5. Blanco
   Which of the following best describes your race? [Please select one or more as applicable].

1. American Indian or Alaska Native

2. Asian

3. Black or African American

4. Native Hawaiian or Other Pacific Islander

1. White
   
   

2. ¿ Cuál es tu país (o países) de origen o el (los) de tu familia? [OPEN ENDED]

What is you or your family’s country or countries of origin? [OPEN ENDED]

3. ¿Cuál de las siguientes descripciones mejor te aplica?:

   1. Nací fuera de los Estados Unidos o en la isla de Puerto Rico.

   2. Nací en los Estados Unidos de padres inmigrantes.

   3. Nací en los Estados Unidos de padres nacidos en los Estados Unidos.

Which of the following descriptions best applies to you?

1. I was born outside the United States or on the island of Puerto Rico.

2. I was born in the United States to immigrant parents.

3. I was born in the United States to U.S.-born parents.

4. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que has completado?

1. Algunos estudios de escuela secundaria

2. Diploma de escuela secundaria

3. Algunos estudios universitarios o grado asociado

4. Bachillerato

5. Posgrado/Maestría

What is the highest level of education you have completed?

1. Some high school

2. High school diploma

3. Some college or associate's degree

4. Bachelor’s degree

5. Advanced degree

6. ¿Cuál es tu estado ocupacional actual? ¿Eres...?

   1. Empleado a tiempo completo

   2. Empleado medio tiempo

   3. Desempleado

   4. Amo/a de casa o cuidador/a

   5. Estudiante

   6. Retirado

   7. Soy una persona con una discapacidad y no puedo trabajar

   8. Otro:_______________

   9. No sé/No estoy seguro/a [DO NOT READ]

   10. Prefiero no contestar

What is your current occupational status? Would you say…?

1. Employed full time

2. Employed part time

3. Unemployed

4. Stay at home parent or caregiver

5. Student

6. Retired

7. I am a person with a disability and therefore cannot work

8. Other:_______________

9. Don’t Know/Not Sure [DO NOT READ]

10. Prefer not to answer

7. ¿Cuál es tu estado civil?

   1. Casado/a

   2. Conviviendo, pero sin casar

   3. Divorciado/a

   4. Viudo/a

   5. Separado/a

   6. Soltero, nunca casado/a

   7. No sé/No estoy seguro/a [DO NOT READ]

   8. No deseo contestar

What is your marital status?

1. Married

2. Unmarried living with a partner

3. Divorced

4. Widowed

5. Separated, or

6. Single, never been married

7. Don’t Know/Not Sure [DO NOT READ]

8. Do not want to answer

8. El año pasado, es decir, en el 2021, ¿cuál fue el rango total de ingresos de tu hogar de todas las fuentes, antes de impuestos? [Capture discrete amount as is possible. If they cannot provide a discrete amount, ask ranges below]

$______________________

1. Menos de $15,000

2. $15,000 a $24,999

3. $25,000 a $34,999

4. $35,000 a $49,999

5. $50,000 a $74,999

6. $75,000 a $99,999

7. $100,000 a $149,999

8. $150,000+

Last year, that is in 2021, what was your total household income from all sources, before taxes? [Capture discrete amount as is possible. If they cannot provide a discrete amount, ask ranges below]

$______________________

1. Less than $15,000

2. $15,000 to $24,999

3. $25,000 to $34,999

4. $35,000 to $49,999

5. $50,000 to $74,999

6. $75,000 to $99,999

7. $100,000 to $149,999

8. $150,000+

The discussion we would like you to participate in will take place online.  The next few questions will involve technology – please answer these questions considering the device you will be using to join the focus group. 

1. ¿Actualmente tienes acceso a Internet de alta velocidad, nuevamente considerando la ubicación y el dispositivo desde el que te unirás a la entrevista?

[    ] Sí

[    ] No TERMINATE

Do you currently have access to high-speed internet – again considering the location and device you will be joining the interview from?

[    ] Yes

[    ] No TERMINATE

2. ¿Qué tipo de dispositivo estarás usando?

[ ] Computadora portátil (Laptop)

[ ] Computadora de escritorio (Desktop)

[ ] Tableta

[ ] Teléfono móvil

What type of device will you be using?

[ ] Laptop

[ ] Desktop

[ ] Tablet

[ ] Cell Phone

3. ¿Cuál sistema operativo utilizas?

[ ] Windows

[ ] Mac

[ ] Chromebook/Computadora portátil con navegador – HOLD FOR REVIEW WITH DIFFICULT RECRUITS ONLY

[ ] Computadora de escritorio o portátil Linux

[ ] Tableta/dispositivo móvil
RECORD INFO ON PROFILES

What is your operating system?

[ ] Windows

[ ] Mac

[ ] Chromebook/Browser based laptop – HOLD FOR REVIEW WITH DIFFICULT RECRUITS ONLY

[ ] Linux Laptop/desktop

[ ] Tablet/mobile device
RECORD INFO ON PROFILES

4. Para usuarios de Windows solamente: ¿La computadora desde la que te conectarás a la entrevista utiliza Windows de 64 bits o de 32 bits?

Para usuarios de Windows 10 PC (y otros sistemas de windows), puedes hacer clic derecho en el menú de inicio, hacer clic en Sistema y buscar el "Tipo de sistema" (System Type) en la pantalla allí.

Windows 7 PC, you can open start, right click Computer, click properties to see the same thing.

[ ] 64 bits

[ ] 32 bits TERMINATE

[ ] Necesito apoyo técnico para esto

Windows users only: Does the computer you will be joining the interview from run Windows 64 bit or 32 bit?

Windows 10 PC (and other windows packages), you can right click the start menu, click System, and look for the “System Type” on the screen there.

Windows 7 PC, you can open start, right click Computer, click properties to see the same thing.

[ ] 64 bit

[ ] 32 bit TERMINATE

[ ] I need tech support for this

5. MAC users only: ¿Qué sistema operativo (iOS) usa la computadora que utilizarás para conectarte a esta entrevista?

Del Apple menu en la esquina de tu pantalla, da clic a About This Mac. Deberías poder ver el nombre de macOS, algo como macOS Big Sur, seguido por el número de la versión.

[ ] macOS 10.13: High Sierra (Lobo)

[ ] macOS 10.14: Mojave (Liberty)

[ ] macOS 10.15: Catalina (Jazz)

[ ] macOS 11: Big Sur

[ ] Otro - TERMINATE

MAC users only: What operating system (iOS) does the computer you will be joining the interview from currently have?

From the Apple menu in the corner of your screen, choose About This Mac. You should see the macOS name, such as macOS Big Sur, followed by its version number.

[ ] macOS 10.13: High Sierra (Lobo)

[ ] macOS 10.14: Mojave (Liberty)

[ ] macOS 10.15: Catalina (Jazz)

[ ] macOS 11: Big Sur

[ ] Other - TERMINATE

6. ¿Actualmente tienes una cámara web en funcionamiento en tu dispositivo (ya sea integrada o que se conecte)?

[ ] Sí – Integrada

[ ] Sí – Externa

[  ] No- TERMINATE

Do you currently have a working webcam on your device (whether built in or plug in)?

[ ] Yes – Built In

[ ] Yes – External

[  ] No- TERMINATE

7. Te enviaremos instrucciones para el estudio sobre cómo conectarte a la sesión, así como una confirmación de tu cita. ¿A qué dirección de correo electrónico deseas recibir los detalles de confirmación e instrucciones?

We will send you study instructions on how to join the session, as well as a confirmation of your appointment. To what e-mail address do you wish to receive the confirmation details and instructions?

8. Desafortunadamente, este programa NO es compatible con Internet Explorer. Por lo tanto, ¿podrás utilizar alguno de los siguientes navegadores?

1. Chrome

2. Safari

3. Firefox

4. Edge

5. Sólo tengo Internet Explorer [CONTINUE TO T9]

6. OTHER SPECIFY: _________________

This program unfortunately will NOT support Internet Explorer. Therefore, will you be able to use any of the below browsers?

1. Chrome

2. Safari

3. Firefox

4. Edge

5. I only have Internet Explorer [CONTINUE TO T9]

6. OTHER SPECIFY: _________________

9. ¿Estarías dispuesto a descargar un navegador compatible como Chrome, Safari, Firefox o Edge para probarlo y usarlo para la sesión en vivo?

[ ] Sí- CONTINUE

[ ] Sí, pero necesitaré asistencia técnica CONTINUE

[ ] No- TERMINATE

Would you be willing to download a compatible browser such as Chrome, Safari, Firefox, or Edge to test and use for the live session?

[ ] Yes- CONTINUE

[ ] Yes, but I will need technical assistance in doing so CONTINUE

[ ] No- TERMINATE

VERIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD: ELIGIBILITY CHECK:

□ Sí (Yes) □ No

Fecha: (Date:) Iniciales: (Initials:)

Buenas noticias, eres elegible para participar en este proyecto.

O

No eres elegible para participar en este proyecto. Gracias por tu tiempo.

Good news, you are eligible to participate in this project.

OR

You are not eligible to participate in this project. Thank you for your time.

10. Si te interesa participar en una entrevista o grupo focal sobre prevención y educación sobre el uso de drogas, por favor ingresa tu información de contacto a continuación. Si te eligen para el proyecto, un miembro del equipo se comunicará contigo para programar un horario conveniente para la entrevista.

If you are interested in participating in an interview or focus group about prevention and education about drug use please enter your contact information below. If you are chosen for the project, a team member will contact you to arrange a convenient time for the interview.

INFORMACIÓN DE CONTACTO PREFERIDA POR EL PARTICIPANTE
NOMBRE DE PARTICIPANTE:
Móvil:	Teléfono de hogar (otro teléfono):
Correo electrónico (necesita ser una dirección de correo electrónico que uses frecuentemente):
Mejor hora y método para comunicar:

PARTICIPANT PREFERRED CONTACT INFORMATION
PARTICIPANT NAME:
Cell:	Home (other phone):
EMAIL (must be an email address that is used frequently):
Best time and way to reach: