Qualitative Eligibility Screener (Online)

OMB Control No. 0920-1154

Exp. Date 03/31/2026

The public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to - CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920-1154).

GenIC Clearance for CDC/ATSDR

Formative Research and Tool Development

Formative Research for Spanish-Language

Drug Overdose Messages

Attachment 1 - Qualitative Eligibility Screener (Online)

Contact: Brittany Curtis, MBA

Communication Branch

Division of Overdose Prevention (DOP)

National Center for Injury Prevention and Control (NCIPC)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

4770 Buford Hwy NE, MS S106

Atlanta, Georgia 30341

Phone: 770-488-5423

Email: [email protected]

Formulario para seleccionar y verificar la elegibilidad de participantes en grupos focales y entrevistas

Screening/Eligibility Form for Focus Groups and Interviews

1. ¿Cuál es tu edad? [Record age.]

   1. Edad entre 18–34 años [ELIGIBLE; CONTINUE]

   2. Edad entre 35-64 años [ELIGIBLE; CONTINUE]

   3. Menor de 18 inelegible [INELIGIBLE; STOP]

   4. Prefiero no contestar [INELIGIBLE; STOP]

What is your age? [Record age.]

1. Age 18–34 years [ELIGIBLE; CONTINUE]

2. Age 35-64 [ELIGIBLE; CONTINUE]

3. Younger than 18 years old [INELIGIBLE; STOP]

4. Prefer not to answer [INELIGIBLE; STOP]

2. ¿Cuál de las siguientes opciones mejor describe tu etnicidad?

1. Hispano o latino [ELIGIBLE; CONTINUE]

2. No hispano o latino [INELIGIBLE; STOP]

Which of the following best describes your ethnicity?

1. Hispanic or Latino [ELIGIBLE; CONTINUE]

2. Not Hispanic or Latino [INELIGIBLE; STOP]

3. ¿Cuál de las siguientes opciones mejor describe tu habilidad para hablar inglés y/o español?

   1. Sólo hablo en inglés (INELIGIBLE; STOP)

   2. Mayormente hablo en inglés con algo de español (ELIGIBLE; CONTINUE)

   3. Mayormente hablo en español con algo de inglés (ELIGIBLE; CONTINUE)

   4. Sólo hablo español (ELIGIBLE; CONTINUE)

Which of the following best describes your ability to speak English and/or Spanish?

1. Use English only (INELIGIBLE; STOP)

2. Use mainly English and some Spanish (ELIGIBLE; CONTINUE)

3. Use mainly Spanish and some English (ELIGIBLE; CONTINUE)

4. Use Spanish only (ELIGIBLE; CONTINUE)

4. ¿Te sientes cómodo/a leyendo en español?

   1. Sí (ELIGIBLE; CONTINUE)

   2. No (HOLD; CONTINUE THRU BUT PLACE ON HOLD)

   3. No estoy seguro/posiblemente (INELIGIBLE; STOP)

Are you comfortable reading in Spanish?

1. Yes (ELIGIBLE; CONTINUE)

2. No (HOLD; CONTINUE THRU BUT PLACE ON HOLD)

3. Not sure/Maybe (INELIGIBLE; STOP)

5. En los últimos 3 meses, ¿has usado drogas ilícitas o abusado de opioides recetados al menos una vez? Cuando nos referimos a drogas ilícitas, esto incluye drogas como la cocaína, la metanfetamina (éxtasis, molly) u opioides (incluyendo la heroína o el fentanilo). Esto no incluye cuando se consume alcohol o marihuana solamente.

1. Sí [IF YES, SKIP TO Q 7, ELIGIBLE FOR INTERVIEW]

2. No [IF NO, GO TO Q 6, ELIGIBLE FOR FOCUS GROUP]

3. Prefiero no contestar [IF REFUSED, GO TO Q 6, ELIGIBLE FOR FOCUS GROUP]

In the last 3 months, have you used illicit drugs or misused prescription opioids at least once? When referring to illicit drugs, this includes drugs such as, cocaine, methamphetamine (ecstasy, molly), opioids (including heroin or fentanyl). This does not include alcohol or marijuana alone.

1. Yes [IF YES, SKIP TO Q 7, ELIGIBLE FOR INTERVIEW]

2. No [IF NO, GO TO Q 6, ELIGIBLE FOR FOCUS GROUP]

3. Prefer not to answer [IF REFUSED, GO TO Q 6, ELIGIBLE FOR FOCUS GROUP]

4. ¿ Tienes algún familiar o amistad que, en los últimos 3 meses, haya consumido drogas ilícitas o abusado de opioides recetados al menos una vez? Cuando nos referimos a drogas ilícitas, esto incluye drogas como la cocaína, la metanfetamina (éxtasis, molly) y los opioides (incluyendo la heroína o el fentanilo). Esto no incluye cuando se consume alcohol o marihuana solamente. [ALL RESPONSES ARE ELIGIBLE FOR FOCUS GROUP]

1. Sí

2. No

3. Prefiero no contestar

Do you have a family member or friend who, in the last 3 months, has used illicit drugs or misused prescription opioids at least once? When referring to illicit drugs, this includes drugs such as, cocaine, methamphetamine (ecstasy, molly), opioids (including heroin or fentanyl). This does not include alcohol or marijuana alone. [ALL RESPONSES ARE ELIGIBLE FOR FOCUS GROUP]

1. Yes

2. No

3. Prefer not to answer

4. ¿Alguna vez te han dicho que tienes un trastorno por uso de sustancias?

   1. Sí [IF YES, ASK QUESTION 8]

   2. No [IF NO, SKIP TO QUESTION 9]

   3. Prefiero no contestar [SKIP TO QUESTION 9]

Have you ever been told you have a substance use disorder?

1. Yes [IF YES, ASK QUESTION 8]

2. No [IF NO, SKIP TO QUESTION 9]

3. Prefer to not answer [SKIP TO QUESTION 9]

5. En el último año, ¿has participado en un programa de tratamiento o recuperación de drogas? [ALL RESPONSES ARE ELIGIBLE FOR FOCUS GROUP]

   1. Sí

   2. No

   3. Prefer to not answer

Have you participated in a drug treatment or recovery program in the past year? [ALL RESPONSES ARE ELIGIBLE FOR FOCUS GROUP]

1. Yes

2. No

3. Prefer to not answer

6. ¿Trabajas en alguna de las siguientes áreas?

1. Investigación de Mercado

2. Diseño gráfico o diseño de páginas web

3. Publicidad o relaciones públicas

4. Medios (TV/radio/periódicos/revistas)

5. Cuidado de la salud (e.j.: médico, enfermera/o, farmacéutico, dietista, etc.)

1. No [ELIGIBLE; CONTINUE]

2. Sí [INELIGIBLE; STOP]

Do you work in any of the following areas?

3. market research

4. graphic design or website design

5. advertising or public relations

6. media (TV/radio/newspapers/magazines)

7. healthcare (e.g., doctor, nurse, pharmacist, dietician, etc.)

1. No [ELIGIBLE; CONTINUE]

2. Yes [INELIGIBLE; STOP]

3. En los últimos 3 años, ¿has trabajado profesionalmente en algún rol relacionado con el tratamiento o la recuperación por uso de drogas, como consejero, especialista en adicciones, especialista en rehabilitación o recuperación?

   1. No [ELIGIBLE; CONTINUE]

   2. Sí [INELIGIBLE; STOP]

Have you worked professionally in a role related to drug use, treatment, or recovery, such as a counselor, addiction specialist, rehabilitation, or recovery specialist, in the past 3 years?

1. No [ELIGIBLE; CONTINUE]

2. Yes [INELIGIBLE; STOP]

4. Si aceptas participar en este proyecto, te pediremos participar en una entrevista o grupo focal basado en la web. Haremos una serie de preguntas relacionadas con los mensajes sobre el consumo de drogas y la prevención de sobredosis. Si te seleccionan para una entrevista, participarás durante 60 minutos. Si te seleccionan para un grupo focal, tomará alrededor de 90 minutos. Como agradecimiento por tu tiempo, recibirás una muestra de agradecimiento por su participación.

If you agree to participate in this project, we will ask you to take part in a web-based focus group or interview. We will ask a series of questions relating to messages about drug use and overdose prevention. If selected for an interview, you will participate for 60 minutes. If selected for a focus group, it will take about 90 minutes. To thank you for your time, you will receive a token of appreciation for your participation.

¿Tienes alguna pregunta?

Do you have any questions?

¿Quisieras participar en el grupo focal o una entrevista?

1. □ Sí (CONTINUE)

2. □ No, gracias por tu tiempo en el día de hoy. (STOP HERE)

Would you like to participate in the focus group or interview?

1. □ Yes (CONTINUE)

2. □ No, Okay, thank you for your time today. (STOP HERE)