Form WH-521 Housing Terms and Conditions English/Spanish

U.S. Department of Labor Departamento de Trabajo de EE UU

Wage and Hour Division Sección de Horas y Sueldos

OMB No. 1235-0002

Expires/Se caduca: 09/30/2026

HOUSING TERMS AND CONDITIONS

Important Notice to Migrant Agricultural Worker: The Migrant and Seasonal Agricultural Worker Protection Act requires the following information be provided.

1. Address for this house:

Street Address ____________________________

City, State / Zip code _______________________

2. Person in charge of this house:

Name ____________________________________

Street Address _____________________________

City, State / Zip code ________________________

Phone ____________________________________

3. Mailing address of this house:

Street Address _____________________________

City, State / Zip code ________________________

Phone ____________________________________

4. Conditions of occupancy

Only workers employed by ____________________

are allowed to live in this house.

Only _______ (# of workers) can live in this house.

Charges for rent (if any): $__________

Per Week Per Month (Circle One)

Meals provided: Yes _____ No _____

Charges for meals (if any): $_________

Charges for utilities (if any): $_________

Other charges (if any): $_________

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Aviso Importante Al Obrero Agrícola Migratorio:

La Ley Para la Protección de Obreros Migratorios y Temporeros exige que se provea la siguiente información.

1. Dirección para esta vivienda:

Dirección ______________________________

Municipio, estado / código postal ____________

_______________________________________

2. Persona(s) encargada(s) de esta vivienda:

Nombres y apellidos ______________________

Dirección: ______________________________

Municipio, estado / código postal ____________

Teléfono _______________________________

3. Dirección de correo de la vivienda:

Dirección ______________________________

Municipio, estado / código postal ____________

Teléfono _______________________________

4. Condiciones de ocupación

Sólo se permiten habitar la vivienda los trabajadores

empleados por______________________.

Sólo ______ (cantidad de trabajadores) se permiten

habitar esta vivienda.

Cobros de renta (si los hay): $_________

Semanales mensuales (indique uno)

Comidas proporcionadas: Sí______ No______

Cobros por las comidas (si los hay): $_________

Cobros por servicios -- luz, agua, gas (si los hay) $____________

Otros cobros (si los hay): $­_________

WH-521

Rev. 01/2023

Important Notice to Farm Labor Contractor, Agricultural Employer, or Agricultural Association:

This form may be used for the disclosure required by section 201(c) of the act. It must be posted in a conspicuous place or presented to each worker in English, Spanish, or another language, as appropriate.

Public Burden Statement

We estimate that it will take an average of 30 minutes to complete this information collection, including time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, completing and reviewing the information collection. If you have any comments regarding these collection estimates or any other aspect of this survey, including suggestions for reviewing this burden, send them to the Administrator, Wage and Hour Division, U.S. Department of Labor, 200 Constitution Avenue Room S-3502, Washington, D.C. 20210.

Persons are not required to respond to the collection of information unless it displays a currently valid OMB control number.

Aviso Importante Para Contratistas de Trabajo Agrícola, Empleadores Agrícolas o Asociaciones Agrícolas:

Se puede utilizar este formulario para la divulgación de datos exigida por la sección 201(c) de la ley. Se tiene que exhibir en un lugar conspicuo o se le tiene que dar una copia a cada obrero en inglés, español u otro idioma, según la necesidad.

Declaración Pública de Responsabilidad

Se calcula que tomará un promedio de 30 minutos para completar la compilación de esta información, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, para buscar las fuentes informativas existentes, para recolectar y mantener la información necesaria, y para rellenar y repasar la compilación de la información. Si tiene algún comentario sobre estos cálculos o sobre cualquier otro aspecto de esta encuesta, incluyendo sugerencias para revisar esta carga, envíelo al Administrator, Wage and Hour Division, U.S. Department of Labor, 200 Constitution Avenue Room S-3502, Washington, D.C. 20210.

No se le requiere responder a la recolección de datos a ninguna persona a menos de que aparezca en este mismo un número de control de la Oficina de Administración y Presupuesto (“OMB” por sus siglas en inglés) actualmente válido.

WH-521

Rev. 01/2023