4 B questionnaire AS samoan

Jurisdictional MCH Jurisdictional Survey Instrument

Samoa-Samoan
OMB Control number: 0906-0042; Expiration date: XX/XX/202X

^{CASE ID:}

1. Lē Ua Su’esu’eina

1. Pe iai ni tamaiti e 0-17 tausaga le matutua e masani ona nonofo i lenei aiga?

1. ☐ LEAI [IF NO, TAOFI IINEI. O LE MUTAAGA LEA O LENEI SU’ESU’EGA]

2. ☐ IOE

2. E to’afia tamaiti e 0-17 tausaga le matutua e masani ona nonofo i lenei aiga?

NUMERA O TAMAITI E NONOFO I LENEI TUATUSI

3. O le ā le gagana ‘autū e talanoa ai i totnu o lenei aiga?

1. ☐ IGILISI

2. ☐ SEPANIOLO

3. ☐ SE ISI GAGANA, FAAMOMOMOLE FAAILOA MAI

Tali fesili o totoe mo tamaiti ta’itasi e i le 0-17 tausaga le matua e masani ona nonofo i lenei tuatusi.

Amata i le tamaitiiti pito la’ititi, o lē tatou te ta’ua o le “Tamaitiiti 1" ma faaauau i le isi tamaitiiti a’ititi seia oo ina uma ona e taliina fesili mo tamaiti uma e masani on nonofo i lenei tuatusi.

4. TAMAITIITI 1

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

5. E Hisipani, Latino, poo se tupu’aga Sepaniolo?

1. ☐ Leai, e lē Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni

2. ☐ Ioe, Mekesiko, Mekesiko Amerika, Chicano

3. ☐ Ioe, POTORIKO

4. ☐ Ioe, Kiupa

5. ☐ Ioe, o le isi Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni, faamolemole faama’oti mai

6. O le ā le ituaiga o lenei tamaitiiti? FAAMOLEMOLE FAAILOGA LE TASI POO LE SILI ATU MAI LE LISI LENEI.

1. ☐ PA’EPA’E

2. ☐ ULIULI PE AFERIKA AMERIKA

3. ☐ AMERIKA INITIA PO’O ULUA’I TAGATA O ALASKA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

4. ☐ ASIA INITIA

5. ☐ SAINA

6. ☐ FILIPINO

7. ☐ IAPANI

8. ☐ KOLEA

9. ☐ VIETINAMI

10. ☐ O ISI ASIA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

11. ☐ ULUA’I TAGATA HAVAII

12. ☐ KUAMENI PO’O CHAMORRO

13. ☐ SAMOA

14. TOGA

15. ☐ SAPANĪ

16. ☐ NOMOI

17. ☐ KOSRAEN

18. ☐ KAROLINI

19. ☐ PALAU

20. ☐ PONAPEI

21. ☐ YAPESE

22. ☐ CHUUKESE

23. ☐ MARSHALLESE

24. ☐ O NISI MOTU PASEFIKA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

7. O le ā le itupa o le tamaitiiti?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

8. E fia le matua o lenei tamaitiiti? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

TAUSAGA (POO) MASINA

AFAI O LE TAMAITIITI LENEI E ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, GO TO A10.

9. POTORIKO: O le ā le lelei o le tautala Faa-Sepaniolo o lenei tamaitiiti?

O ISI VAKA UMA LAVA: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

1. ☐ Lelei

2. ☐ Lē lelei

3. ☐ Matuā leai lava

10. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le taimi nei vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A11]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona OSE gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A11]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe sili atu foi?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

11. Pe manaomia pe tele ina faaaoga e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua faalea’oa’oga e sili atu nai lo toatele o tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A12]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina ?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A12]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

12. Poo lenei tamaitiiti ua faatapulaaina pe ua taofia o isi i soo se auala i lona tomai e faia ai mea e pei ona faia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi ?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A13]

[IF YES] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A13]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

13. Pe manaomia poo faia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, taugaluega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A14]

[IF YES] pe manaomia ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A14]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

14. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A15]

[IF YES] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

[IF RESPONDENT HAS ANOTHER CHILD, CONTINUE WITH A15. ELSE CONTINUE WITH SECTION B.]

15. TAMAITIITI 2

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

16. E Hisipani, Latino, poo se tupu’aga Sepaniolo?

1. ☐ Leai, e lē ose Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni

2. ☐ Ioe, Mekisiko, Mekisiko Amerika, Chicano

3. ☐ Ioe, Poteriko

4. ☐ Ioe, Kiupa

5. ☐ Ioe, o le isi Hispanic, Latino, poo le Sepaniolo moni faamolemole faama’oti mai

17. O le ā le ituaiga o lenei tamaitiiti? FAAMOLEMOLE FAAILOGA LE TASI POO LE SILI ATU MAI LE LISI LENEI.

1. ☐ PA’EPA’E

1. ☐ ULIULI PE AFERIKA AMERIKA

2. ☐ AMERIKA INITIA PO’O ULUA’I TAGATA O ALASKA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

4. ☐ ASIA INITIA

5. ☐ SAINA

6. ☐ FILIPINO

7. ☐ IAPANI

8. ☐ KOLEA

9. ☐ VIETINAMI

10. ☐ O ISI ASIA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

11. ☐ ULUA’I TAGATA HAVAII

12. ☐ KUAMENI PO’O CHAMORRO

13. ☐ SAMOA

14. TOGA

15. ☐ SAPANĪ

16. ☐ NOMOI

17. ☐ KOSRAEN

18. ☐ KAROLINI

19. ☐ PALAU

20. ☐ PONAPEI

21. ☐ YAPESE

22. ☐ CHUUKESE

23. ☐ MARSHALLESE

24. ☐ O NISI MOTU PASEFIKA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

18. O le ā le itupa o le tamaitiiti?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

19. E fia tausaga o le tamaitiiti? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

TAUSAGA (POO) MASINA

AFAI O LE TAMAITIITI LENEI E ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, GO TO A21.

20. POTORIKO: O le ā le lelei o le tautala Faa-Sepaniolo o lenei tamaitiiti?

O ISI VAKA UMA LAVA: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

1. ☐ Lelei

2. ☐ Lē lelei

3. ☐ Matuā leai lava

21. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le taimi nei vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A22]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A22]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

22. Pe manaomia pe tele ina faaaoga e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua faalea’oa’oga e sili atu nai lo toatele o tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A23]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A23]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

23. Poo lenei tamaitiiti ua faatapulaaina pe ua taofia o isi i soo se auala i lona tomai e faia ai mea e pei ona faia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A24]

[IF YES] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A24]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEA

24. Pe manaomia poo faia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, taugaluega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A25]

[IF YES] pe manaomia ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A25]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

25. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A26]

[IF YES] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

[IF RESPONDENT HAS ANOTHER CHILD, CONTINUE WITH A26. ELSE GO TO SECTION B.]

26. TAMAITIITI 3

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

27. E Hisipani, Latino, poo se tupu’aga Sepaniolo?

1. ☐ Leai, e lē ose Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni

2. ☐ Ioe, Mekisiko, Mekisiko Amerika, Chicano

3. ☐ Ioe, Poteriko

4. ☐ Ioe, Kiupa

5. ☐ Ioe, o le isi Hispanic, Latino, poo le Sepaniolo moni faamolemole faama’oti mai

28. O le ā le ituaiga o lenei tamaitiiti? FAAMOLEMOLE FAAILOGA LE TASI POO LE SILI ATU MAI LE LISI LENEI.

1. ☐ PA’EPA’E

2. ☐ ULIULI PE AFERIKA AMERIKA

3. ☐ AMERIKA INITIA PO’O ULUA’I TAGATA O ALASKA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

4. ☐ ASIA INITIA

5. ☐ SAINA

6. ☐ FILIPINO

7. ☐ IAPANI

8. ☐ KOLEA

9. ☐ VIETINAMI

10. ☐ O ISI ASIA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

11. ☐ ULUA’I TAGATA HAVAII

12. ☐ KUAMENI PO’O CHAMORRO

13. ☐ SAMOA

14. TOGA

15. ☐ SAPANĪ

16. ☐ NOMOI

17. ☐ KOSRAEN

18. ☐ KAROLINI

19. ☐ PALAU

20. ☐ PONAPEI

21. ☐ YAPESE

22. ☐ CHUUKESE

23. ☐ MARSHALLESE

24. ☐ O NISI MOTU PASEFIKA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

29. O le ā le itupa o le tamaitiiti??

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

30. E fia le matua o lenei tamaitiiti? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

TAUSAGA (POO) MASINA

AFAI O LE TAMAITIITI LENEI E ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, GO TO A32.

31. POTORIKO: O le ā le lelei o le tautala Faa-Sepaniolo o lenei tamaitiiti?

O ISI VAKA UMA LAVA: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

1. ☐ Lelei

2. ☐ Lē lelei

3. ☐ Matuā leai lava

32. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le taimi nei vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A33]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A33]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

33. Pe manaomia pe faaaoga e lenei tamaitiiti le tele o tausiga mai le foma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ua ese ai nai lo mea manaomia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A34]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A34]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

34. Poo tapulaa poo taofiga o lenei tamaitiiti i soo se auala i ona tomai e faia ai mea manaomia ua ese ai nai lo o le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A35]

[IF YES] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A35]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

35. Pe manaomia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, galuega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A36]

[IF YES] pe manaomia ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A36]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

36. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A37]

[IF YES] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

[IF RESPONDENT HAS ANOTHER CHILD, CONTINUE WITH A37. ELSE CONTINUE WITH SECTION B.]

37. TAMAITIITI 4

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

38. E Hisipani, Latino, poo se tupu’aga Sepaniolo?

1. ☐ Leai, e lē ose Hispanic, Latino, poo se Sepaniolo moni

2. ☐ Ioe, Mekisiko, Mekisiko Amerika, Chicano

3. ☐ Ioe, Poteriko

4. ☐ Ioe, Kiupa

5. ☐ Ioe, o le isi Hispanic, Latino, poo le Sepaniolo moni, faamolemole faama’oti mai

39. O le ā le ituaiga o lenei tamaitiiti? FAAMOLEMOLE FAAILOGA LE TASI POO LE SILI ATU MAI LE LISI LENEI.

1. ☐ PA’EPA’E

2. ☐ ULIULI PE AFERIKA AMERIKA

3. ☐ AMERIKA INITIA PO’O ULUA’I TAGATA O ALASKA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

4. ☐ ASIA INITIA

5. ☐ SAINA

6. ☐ FILIPINO

7. ☐ IAPANI

8. ☐ KOLEA

9. ☐ VIETINAMI

10. ☐ O ISI ASIA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

11. ☐ ULUA’I TAGATA HAVAII

12. ☐ KUAMENI PO’O CHAMORRO

13. ☐ SAMOA

14. TOGA

15. ☐ SAPANĪ

16. ☐ NOMOI

17. ☐ KOSRAEN

18. ☐ KAROLINI

19. ☐ PALAU

20. ☐ PONAPEI

21. ☐ YAPESE

22. ☐ CHUUKESE

23. ☐ MARSHALLESE

24. ☐ O NISI MOTU PASEFIKA, FA’AMOLEMOLE FA’AILOA MAI:

40. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

41. E fia le matua o le tamaitiiti lenei? Afai e le’i atoa le masina e tasi o lenei tamaitiiti, ia tuu iai le masina e 1.

TAUSAGA (POO) MASINA

AFAI O LE TAMAITIITI LENEI E ITIITI I LE 4 TAUSAGA LE MATUA, GO TO A42.

42. POTORIKO: O le ā le lelei o le tautala Faa-Sepaniolo o lenei tamaitiiti?

O ISI VAKA UMA LAVA: O le ā le lelei o le tautala Faa-Igilisi o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Lelei tele

1. ☐ Lelei

2. ☐ Lē lelei

3. ☐ Matuā leai lava

43. Poo manaomia pe o faaaoga e lenei tamaitiiti i le taimi nei vailaau mai le foma’i, e ese mai vaitamini?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A44]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti vailaau mai le foma’i ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A44]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

44. Pe manaomia pe faaaoga e lenei tamaitiiti le tele o tausiga mai le foma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ua ese ai nai lo mea manaomia e le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A45]

[IF YES] pe manaomia e lenei tamaitiiti le tausiga faafoma’i, gasegase o le mafaufau, poo tautua taua’oa’oga ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A45]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

45. Poo tapulaa poo taofiga o lenei tamaitiiti i soo se auala i ona tomai e faia ai mea manaomia ua ese ai nai lo o le toataele o isi tamaiti e tausaga faatasi?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A46]

[IF YES] poo le tapulaa o lenei tamaitiiti i tomai talu ai ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ LOE

2. ☐ LEAI [GO TO A46]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

46. Pe manaomia e lenei tamaitiiti se togafitiga faapitoa, e pei o le faamalositino, taugaluega, poo se togafitiga i le tautala?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A47]

[IF YES] pe manaomia ona ose gasegase, amioga, poo isi tulaga tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A47]

[IF YES] po o le tulaga lenei ua umi atu pe faatalitalia foi e oo i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

47. Pe o maua lenei tamaitiiti i faafitauli tau faalogona, tuputupu a’e. poo amioga lea ua faapea ona ia manaomia ai ni togafitiga poo le fautuaina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO A37]

[IF YES] pe o tumau pea lona faafitauli tau faalogona, tuputupua’e, poo faafitauli tau amio pe faatalitalia e oo atu i le 12 masina pe umi atu?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

[IF THERE ARE NO OTHER CHILDREN, CONTINUE TO SECTION B.]

A SILI ATU MA LE TO’AFA TAMAITI 0-17 TAUSAGA E MASANI ONA NONOFO I LENEI TUATUSI, IA LISI MAI TAUSAGA MA ITUPA O TAMAITI TA’ITO’ATASI. AUA LE TOE AUMAIA FAAMATALAGA O TAIMAITI UA UMA ONA AOFIA I LE TAMAITIITI 1 E OO I LE TAMAITIITI 4

48. TAMAITIITI 5

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

49. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

50. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

51. TAMAITIITI 6

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

52. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

53. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

54. TAMAITIITI 7

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

55. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

56. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

57. TAMAITIITI 8

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

58. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

59. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

60. TAMAITIITI 9

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

61. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

62. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

63. TAMAITIITI 10

O ai le igoa mumua o le tamaitiiti, igoa pu’up’u, poo le igoa valaau?

64. E fia le matua o le tamaitiiti lenei?

TAUSAGA (POO) MASINA

65. O le ā le itupa o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ TANE

2. ☐ FAFINE

2. Soifua Maloloina o Tamaitiiti Lenei

E iai ni a matou fesili e fai e faatatau ia [FAAMA’OTI MAI LE TAMAITIITI]. O fesili nei o le a aoina mai ai le tele o faamatalaga auiliili i vala eseese o le soifua maloloina o le tamaitiiti lenei e aofia ai tulaga o iai lona soifua maloloina, asiasiga i foma’i, totogi o tausiga o le soifua maloloina, ma le kavaina i inisiua tau sofifua maloloina. Ua matou filifilia mai le tamaitiiti e to’atasi mai aiga ta’itasi ina ia faaitiitia ai le taimi o loo manaomia e faauma ai fesili autalu.

1. I le tulaga lautele, e faapefea ona e faamatalaina le soifua maloloina o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ Matuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. E faapefea ona e faamatalaina tulaga o nifo o le tamaitiiti lenei?

1. ☐ Matuā Lelei

2. ☐ Lelei Tele

3. ☐ Lelei

4. ☐ Feololo

5. ☐ Leaga

6. ☐ E LEAI NI NIFO O LE TAMAITIITI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. I LE 12 MASINA UA TE’A, pe na MASANI poo se faafitauli TUMAU nei sa oo i le tamaitiiti?

   	YES	NO	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
   B3a. Faafitauli i le mānava poo isi faafitauli e fesoota’i iai (pei ii pe lē lava le manava)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3b. Faigata ona ‘ai pe folo ni mea ona o lona soifua maloloina	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3c. Faamalūina o mea’ai, e aofia ai faafitauli o le puta/taufale, manava mamau poo le manava tatā	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3d. Fai tigā le tino, aofia ai tigā o le ulu poo le tua poo isi vaega o le tino ma	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3e. Faaaogaina o ona lima	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3f. Faapaleni o le fealua’i solo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3g. Tigā nifo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3h. Tafetoto aulamu	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3i. Pala pe pupu nifo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   B3j. Inifeti taliga	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Pe o maua le tamaitiiti lenei i se tasi o mea nei??

	YES	NO	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
B4a. Tutuli pe leaga le faalogo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B4b. Tauaso pe faigata ona iloa mea e tusa lava pe fai matatioata	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

5. Pe na iai se TAIMI na ta’u atu ai e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti e maua i se ma’i nei? A ioe, pe o maua NEI lenei tamaiititi i tulaga nei?

   	Le’i Maua Lava?	Taimi Nei?	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
   B5a. Ma’i Sela	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5b. Ma’i Suka	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5c. Down Syndrome	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5d. Oso soo pe Matu’iā Tigā o le ulu, e aofia ai le Tigatutui (Migraine)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5e. Manu’a le fai’ai, Concussion pe Lavea le Ulu	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5f. Popole	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5g. Matuā Faanoanoa	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5h. Autism, ASD, Ma’i Autism Ma’i Spectrum (ASD), Ma’i Asperger, poo le Ma’i Pervasive Developmental (PDD)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5i. Ma’i Faaletonu le Ua’i Atu (ADD ) poo le Lē Lava le Ua’i Atu/ Ma’i Hyperactivity (ADHD)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5j. Tuai le Tuputupua’e	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5k. Faafitauli Tau Amio	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5l. Lē Atoatoa le Atamai (e ta’ua foi e valea le mafaufau)	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5m. Faaletonu le Tautala poo Isi Faafitauli Taugagana	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5n. Faaletonu le Faalogo	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐
   B5o. Isi Tulaga o le Gasegase i le Mafaufau	1 ☐ Yes 2 ☐ No	1 ☐ Yes 2 ☐ No	77 ☐	99 ☐

6. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona aafia lenei tamaitiiti i lona tulaga tausoifua maloloina poo lona tomai e faia ai mea e pei o isi tamaiti e pei o lona matua?

1. ☐ E leai se faafitauli tausoifua maloloina o lenei tamaiiti [GO TO B8]

2. ☐ E le’i aafia lava [GO TO B8]

3. ☐ Nisi taimi

4. ☐ Masani lava

5. ☐ Taimi uma

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. O le ā le tele o aafia ai lenei tamaitiiti i lona tomai i le faia o mea ona o lona soifua maloloina poo le faafitauli?

1. ☐ La’ititi

2. ☐ Feololo

3. ☐ Matu’iā

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

8. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Pe na iai se TAIMI na ta’u atu ai e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti e Ma’i i le Faaaoga Seseina o Vailaau? O le Faaaoga seseina o Vailaau e tupu pe a faaaoga soo pe faaauau ona faaaoga le ‘ava malosi/poo vailaau oona ua faapea ona mafua ai faafitauli tau soifua maloloina, lē atoatoa o le malosi, ma le lē taulau ona faataunuuina tiutetauave i galuega, a’oga poo le aiga

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO B9]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO B9]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO B9]

[IF YES] pe o maua NEI lenei tamaitiiti i lenei tulaga?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO B9]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO B9]

99. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO B9]

[IF YES] pe e:

1. ☐ La’ititi

1. ☐ Feololo

2. ☐ Matu’iā

77. ☐ LĒ ILOA

99. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

9. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Pe e iai i lau tamaitiiti se faafitauli nei?

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
B9a. Matu’iā faafitauli o le manatua o mea, poo le faia o faai’uga ona o tulaga faaletino, mafaufau, poo faalogona	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9b. Matu’iā faafitauli o le savali poo le a’e i fasitepu	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9c. Faigata ona faiofu pe taele	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9d. Faigata ona fai ana lava fe’au, e pei o le asiasi i le ofisa o le foma’i poo faatauga, ona o tulaga faaletino, mafaufau, poo faalogona	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9e. Tutuli poo faafitauli i le faalogo	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B9f. Tauaso pe iai faafitauli i le vaai, e tusa lava pe fai matatioata	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

10. Pe na ta’u atu e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti na maua…

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
B10a. Faama’i o le fatu (Rheumatic)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B10b. Fiva Rheumatic	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
B10c. Impetigo (poo isi inifeti o le pa’u)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

[A IOE O FAAMA’I O LE FATU (RHEUMATIC) POO LE FIVA] pe o latou faaaogaina soo se vailaau mo lenei tulaga?

1. ☐ IOE

   

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] Pe latou te Foloina vailaau (fualaau) pe fai se tui?

1. ☐ VAILAAU E UI ATU I LE GUTU (FUALAAU) [GO TO B11]

2. ☐ TUI [GO TO B11]

[IF NO] Aisea e leai ai? Faailoga mea uma e fetaui.

1. ☐ Lē gafatia le tau.

2. ☐ Leai se auala e malaga ai.

1. ☐ Leai se isi e avea la’u tamaitiiti i le falema’i.

2. ☐ E lē tāua

3. ☐ Isi Mafuaaga:

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

11. Pe na ta’u atu e se foma’i poo isi o tausia le soifua maloloina e faapea o lenei tamaitiiti e iai faafitauli i le toto e pei o le lukimia, anemia poo faama’i o sela (sickle)? Faamolemole aua le aofia ai le Sickle Cell Trait.

[Faitau pe a manaomia]: O tamaiti e iai faafitauli o le totovaivai e faapea ona faapogaia i lo latou vaivai tele.

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

O le a ou faia nei ni fesili ia te oe i le puiupia o lau tamaitiiti mai le faamanu’alia.

12. Na e taumafai oe poo seisi tagata matua o tausia le fanau e faatalanoa i lau tama le alofiaina o sauaga poo le puipuiga mai faalavelave e manu’a ai? Se faataitaiga, le lamatiaga o le taalo i luga o aualatele, le a’e i luga o laau, poo le taele i le vasa.

1. ☐ Ioe, puipuiga mai sauaga

1. ☐ Ioe, puipuiga mai faalavelave e manu’a ai

2. ☐ Mea uma e lua

3. ☐ Leai uma i le lua

1. ☐ LE ILOA

1. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI

13. Pe lua te ō faatasi ma lau tamaitiiti i gaoioiga fai i fafo e pei o le ‘aau poo le taa’alo?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

14. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Pe a ti’eti’e lau tamaitiiti i se uila vilivae, o le ā le tele e fai ai e ia le pulou?

1. ☐ E LĒ TI’ETI’E LA’U TAMAITIITI ISE UILA VILIVAE

1. ☐ E lē faia lava se pulou

2. ☐ Seāseā fai se pulou

3. ☐ Nisi taimi e fai le pulou

4. ☐ O le tele o taimi e fai le pulou

5. ☐ E fai le pulou i taimi uma

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

15. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-11 YEARS OLD]

O le ā le tele e ti’eti’e ai lau tamaitiiti i le nofoa mo le saogalemu poo le nofoa booster?

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Toeitiiti o taimi uma

2. ☐ Isi taimi

3. ☐ Seāseā lava

1. ☐ Lē taitai lava [IF CHILD 0-5 YEARS OLD, GO TO B17; IF CHILD 6-11 YEARS OLD, GO TO C1]

1. ☐ E LĒ TI’ETI’E LA’U TAMAITIITI I TAAVALE[IF CHILD 0-5 YEARS OLD, GO TO B17; IF CHILD 6-11 YEARS OLD, GO TO C1]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

16. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-11 YEARS OLD]

O fea e iai le nofoa mo le saogalemu o lau tamaitiiti i lau taavale?

1. ☐ Pasese pito i luma

1. ☐ Pasese pito i tua

2. ☐ Pito i tua o le avetaavale

3. ☐ Ogatotonu o le nofoa pito i tua

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

17. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Poo aogā pea tuipuipui uma a lau tamaitiiti?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. O le Tamaitiiti Lenei o se Tamameamea

1. XXX

2. XXX

1. Pe na fanau mai le pepe lenei i le 3 vaiaso a’o le’i oo i le aso tonu e fanau ai?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. O fia lona mamafa i lona fanau mai? Tali mai i pauna ma aunese poo kilokalama ma kalama. Tuu mai sau tali faatatau iai. [IF NEEDED, READ]: O LAU TALI TAUMATE IAI E TALIAINA. E LE MANAOMIA LE SA'O 'AIA'I.

PAUNA MA AUNESE

KILOKALAMA MA KALAMA

1. ☐ Lē Iloa

1. ☐ Filifili e Lē Taliina

3. E fia lou matua ina ua fanau mai lenei pepe?

TAUSAGA

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-1 YEAR OLD]

O fea le tulaga/itu e tele ina e faataoto ai lenei pepe e faamoe ai i le taimi nei?

1. ☐ I lona itu

1. ☐ i lona tua

2. ☐ I lona manava

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

5. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD. ELSE GO TO SECTION D]

Pe na iai se TAIMI na faasusu ai lenei pepe mai le tina pe sa fafaga i suasusu mai le tina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO C7]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO C7]

1. ☐ FILIFILI LĒ TALIINA [GO TO C7]

[IF YES] e fia le matua o le tamaitiiti lenei ina ua TAOFIA ATOATOA le faasusuina i le tina poo le fafaga i suasusu o le tina?

ASO (POO)

VAIASO (POO)

MASINA (POO)

TAUSAGA

O LOO SUSU PEA LE TAMAITIITI I LE TINA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

6. O le a le matua o le tamaititi lea ae amata loa ona fafaga i meaai ese mai suasusu o le tina po’o le apa susu fomula? E iai le vai suamalie, suasusu povi, vai faasuka, meaai pepepoo sirio, poo ni isi meaai ua fafaga ai le tamaititi, ma le vai auli.

ASO (POO) VAIASO (POO) MASINA

TAIMI NA FANAU AI

FAAILOGA LE PUSA LENEI PE AFAI E LE’I FAFAGAINA LAVA LE TAMAITIITI I SE ISI LAVA MEA VAGANA AI LE SUASUSU O LE TINA POO APASUSU (FORMULA)

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. Tautua Tau Soifua Maloloina

1. I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na vaaia le tamaitiiti lenei ese foma’i, tausima’i, poo isi tautua faapitoa faafoma’i mo le tausia o tamaiti mama’i, siaki lelei tamaiti, iloilo le tino, faataotolia i le falema’i poo soo se isi lava ituaiga tausiga faafoma’i?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO D2]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO D2]

1. ☐ FILIFILI LĒ TALIINA [GO TO D2]

[IF YES] I LE 12 MASINA UA TUANA’I, e faafia ona asiasi atu le tamaitiiti lenei i se foma’i, tausima’i, poo isi tausiga faapitoa mo le soifua maloloina ina ia siaki mo le PUIPIGA? O le siaki mo le puipuiga e faia lea a’o le’i ma’i pe faamanu’alia le tamaitiiti e pei o le siaki faaletausaga, siaki le malosi mo taaloga, poo asiasiga mo tamaiti o loo malolosi pea.

1. ☐ 0 ASIASIGA

1. ☐ 1 ASIASIGA

2. ☐ 2 PE TELE ASIASIGA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. Poo e popole i le mamafa o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Ioe, e maualuga tele

1. ☐ Ioe, e maulalo tele

2. ☐ Leai, Oute lē popole iai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. O fia le maualuga o le tamaitiiti i le taimi nei (po’o lona umi)? Faamolemole tuu mai sau tali taulata iai. [IF NEEDED, READ]: O LAU TALI TAUMATE IAI E TALIAINA. E LE MANAOMIA LE SA'O 'AIA'I.

FUTU MA INISI

MITA MA SENITIMITA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[DO NOT READ TO RESPONDENT] How was the measurement taken?

1. ☐ RESPONDENT ESTIMATE

2. ☐ MEASURED ON SITE

4. E fia le mamafa o le tamaitiiti i le taimi nei? Faamolemole tuu mai sau tali taulata iai. [IF NEEDED, READ]: O LAU TALI TAUMATE IAI E TALIAINA. E LE MANAOMIA LE SA'O 'AIA'I.

PAUNA MA AUNESE

KILOKALAMA MA KALAMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[DO NOT READ TO RESPONDENT] How was the measurement taken?

3. ☐ RESPONDENT ESTIMATE

4. ☐ MEASURED ON SITE

5. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

I LE 12 MASINA UA TUANA’I, pe na fesiligia e le foma’i poo latou o saunia tausiga tau soifua maloloina oe pe o e popole i le a’oa’oina, tuputupu a’e, poo amioga a lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

6. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

[If this child is YOUNGER THAN 9 MONTHS, GO TO D7].

I le 12 masina ua tuana’i, pe na fai atu le foma’i poo latou o saunia tausiga tau soifua maloloina ia oe poo se isi o faia le tausiga e faatumu tali o fesili e faatatau i popolega faapitoa poo mea o e mataulia e faatatau i le tuputupu a’e, fesootaiga, poo isi amioga masani a lenei tamaitiiti? O isi taimi e fesili atu ai le foma’i a le tamaitiiti poo isi o saunia le tausiga tau soifua maloloina i le matua e faia le mea lenei i le fale poo le taimi o le asiasiga a le tamaitiiti.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[If this child is 9-23 Months]

Pe na fesiligia oe e faatatau i lou popolega poo mea na e matauina: Faailoga mea uma e talafeagai.

1. ☐ E faapefea le tautala poo le auala e faaleo ai upu a lenei tamaitiiti?

2. ☐ E faapefea ona fesoota’i lenei tamaitiiti ma oe faapena ma isi?

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF THIS CHILD IS 2-5 YEARS]

Pe na fesiligia oe e faatatau i lou popolega poo mea na e matauina: Faailoga mea uma e talafeagai.

1. ☐ Upu ma nai faamatalaga e faaaoga e le tamaitiiti lenei ma malamalama ai?

1. ☐ E faapefea le amio a le tamaitiiti lenei ma le sologa lelei ma oe faapena ma isi?

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. E iai se nofoaga e MASANI ona ave iai le tamaitiiti lenei pe a ma’i o ia poo ni fautuaga ete manaomia poo se tasi o faia le tausiga e faatatau i lona soifua maloloina lelei?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO D8]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO D8]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO D8]

[IF YES] O fea e masani ona alu iai le tamaitiiti??

1. ☐ Ofisa o le Fomai Tumaoti

2. ☐ Potu o faalavelave faafuase’i o le falemai

3. ☐ Le Itu e Vaai ai Gasegase o le falemai

4. ☐ Falemai faa-le-itumalo, fale faa-le-itumalo, falemai mo le lautele

5. ☐ Aoga (ofisa o le tausi-mai, ofisa o le faiaoga o tau-toleniga mo taaloga)

6. ☐ Faletalavai a le nuu

7. ☐ O nisi nofoaga, FAAMOLEMOLE FAAILOA MAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI

8. Pe e iai se nofoaga e AVE PEA iai le tamaitiiti lenei pe a ia manaomia se tausiga mo le puipuiga, e pei o le su’eina o le tino poo le siaki o le maloloina lelei o le tamaitiiti?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO D9]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO D9]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO D9]

[IF YES] poo le nofoaga lava lea e tasi e ave iai le tamaitiiti pe a ma’i o ia?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

I totonu o le 12 masinaua tuanai, na faaaoga e le tamaitiiti ni auaunaga poo ni fesoasoani tau soifuamaloloina o le a taua atu? Togi faasa’o pe a o faaaoga. Nisi auaunaga faasoifua maloloina pei o le fofo tui nila, fofo o ponaivi ma maso o le tino Togifitiga o le fofo faasolo, vai faataulasea, ma nisi lava O nisi togafitiga e aofia ai le vaaia o se fomai, ae mo isi togafitiga e faatino lava e oe.

1. ☐ Tausiga faa-falemai

2. ☐ Tausiga o Mata (vaai)

3. ☐ Tausiga o Taliga (faalogo)

4. ☐ Tausiga o Nifo poo mea e aofia i le gutu

5. ☐ Auaunaga i le Soifua maloloina o le mafaufau

6. ☐ Nisi Ituaiga auaunaga Faa-falemai ma Togafitiga

7. ☐ E Leai i nei mea uma [GO TO D10]

1. ☐ LE ILOA [GO TO D10]

1. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI [GO TO D10]

[IF VISION CARE] Ole a le ituaiga nofoaga poo ni nofoaga na siaki ai le vaai (mata) o le tamaitiiti? Togi faasa’o pe a o faaaoga.

1. ☐ Ofisa o le fomai mata poo le fomai faapitoa o mata (ophthalmologist, optometrist)

2. ☐ Fomai o tamaiti poo isi ofisa o fomai tumaoti

3. ☐ Falemai faa-le-itumalo, fale faa-le-itumalo, falemai mo le lautele

4. ☐ A’oga

5. ☐O nisi nofoaga, , FAAMOLEMOLE FAAMA’OTI MAI:

10. I le 12 masina ua tuana’i, pe na iai se taimi na manaomia ai e lenei tamaitiiti se tausiga faafoma’i ae le’i faia pe ona sa lē mafai ona mauaina? O le tausiga faafoma’i, matou te faatatauina atu i togafitiga mai le foma’i e faatatau atu foi i isi ituaiga togafitiga e pei o le vaaaiga o nifo, vaaiga o mata, ma tautua o le gasegase o le mafaufau.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO D12]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO D12]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO D12]

[IF YES] O a ituaiga tausiga e le’i maua pe na le’i avanoa foi? Togi faasa’o pe a o faaaoga

1. ☐ Tausiga faa-falemai

2. ☐ Tausiga o Nifo poo mea e aofia i le gutu

3. ☐ Tausiga o Mata (vaai)

4. ☐ Tausiga o Taliga (faalogo)

5. ☐ Auaunaga i le Soifua maloloina o le mafaufau

6. ☐ O seisi ituaiga, faamolemole ia faama’oti mai:

11. O fea o mea nei na fai sao i le lē mauaina e lenei tamaitiiti o togafitiga faafoma’i na manaomia:

    	IOE	lEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
    D11a. Pe na lē agavaa le tamaitiiti lenei mo togafitiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11b. Poo togafitiga na manaomia e le tamaitiiti sa le maua i lou vaipanoa?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11c. Pe na iai se faafitauli i le faia o tuugatala mo se avanoa ina ua manaomia e le tamaitiiti lenei le togafitiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11d. Pe na iai se faafitauli i le mauaina o se auala e malaga ai poo le tausia o le tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11e. Pe sa lē tatalaina le ofisa o le (falema’i/foma’i) ina ua manaomia e le tamaitiiti lenei le togafitiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    D11f. Pe na iai ni faafitauli e fesoota’i i le totogiina?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

12. I totonu o le 12 masina pe sa taofia le tamaitiiti nei i le falemai? Faamolemole e faitauina uma le vaaiga i potu o faalavelave faafuase’i ma le taofia i le falemai.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] I totonu o le 12 masina ua tuanai, e faafia ona ave le tamaitiiti nei i le falemai ona sa lavea? O le uiga ‘lavea’, o se manu’a po o se tiga sa mafua mai se faalavelave faafuase’i po’o se osofa’iga. O manu’a e aofia ai, ae le gata ai, o ponaivi gaui, maosia pe lavea se mea o le tino, mu pe lupea, manu’a na u/tuiina e se mea, po’o se manu’a na mafua ona na taia le tino i se mea.

TUSIA LE AOFA’I

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ TEENA

Vaega E. Mea na Faia e i Latou na Saunia Togafitiga Faafoma’i i Lenei Tamaitiiti

1. Pe e te iloa se tagata poo ni tagata ete manatua o le foma’i poo se tausima’i totino o lenei tamaitiiti? O le foma’i poo le tausima’i totino mo togafitiga faapitoa faafoma’i o ia lea na te iloa lelei le tamaitiiti lenei ma e masani o ia i le talaaga o le soifua maloloina o lenei tamaitiiti. E mafai ona avea o le foma’i mo le lautele, foma’i mo tamaiti, foma’i faapitoa, poo se foma’i lagolago.

1. ☐ IOE, E TASI LE TAGATA

1. ☐ IOE, E SILI ATU I LE TASI LE TAGATA

2. ☐ LEAI

2. I le 12 masina ua tuana’i, pe na maua e le tamaitiiti lenei se faasinoga e vaai se isi foma’i PE MAUA SE ISI TOGAFITIGA?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO E3]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] o le ā le tele o le faafitauli o le mauaina o se faasinoga?

1. ☐ Leai se faafitauli

1. ☐ La’ititi le faafitauli

2. ☐ Telē le faafitauli

3. [Answer the following questions only if this child had a health care visit IN THE PAST 12 MONTHS. Otherwise, go to E4.]

I le 12 masina ua tuana’i, e faafia ona faaalu e foma’i ma latou o saunia tausaiga faafoma’i a lenei tamaitiiti:

	Taimi uma	Masani lava	Nisi taimi	Lē taitai	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
E3a. Lava o le taimi ma lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3b. Faalogo ma le faaeteete ia te oe?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3c. Manatu mamafa i mea e faatāua ma aganuu a lou aiga?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3d. Saunia faamatalaga ma’oti e te manomia e tusa ai ma lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐
E3e. Fesoasoani ia oe e lagona o se paga i le tausia o lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	3 ☐	4 ☐	77 ☐	99 ☐

4. EPoo iai se tasi e fesoasoani ia oe e faatulaga pe faamaopoopo le vaaiga o lenei tamaitiiti mo foma’i eseese poo tautua o faapea ona faaaoga e lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

2. ☐ SA FOLIGA E LĒ SILI ATU I LE TASI LATOU NA SAUNIA LE TAUSIGA FAAFOMA’I I LE 12 MASINA UA TUANA’I [GO TO E7]

5. I le 12 masina ua tuana’i, pe na e lagona sa ono mafai ona e faaaogaina se fesoasoani faaopoopo i le faatulagaina pe faamaopoopo le vaaiga o lenei tamaitiiti mo foma’i eseese poo tautua o faapea ona faaaoga e lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO E6]

[IF YES] I le 12 masina ua tuana’i, e faafia ona e mauaina le fesoasoani na e manaomia e faatulagaina pe faamaopoopo ai le tausiga faafoma’i o lenei tamaitiiti?

1. ☐Masani lava

1. ☐ Nisi taimi

2. ☐ Lē taitai

6. I le aoao o mea, o le ā le tele o le faamalieina o oe i fesoota’iga ma foma’i ma latou o saunia tausiga faafoma’i o lenei tamaitiiti?

1. ☐ Matuā faamalieina

1. ☐ Iai sina faamalieina

2. ☐ Na iai sina lē faamalieina

3. ☐ Matuā lē faamalieina

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe e iai se foma’i poo latou o saunia tausiga faafoma’i o lenei tamaitiiti e na o tamaiti latou te togafitia?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO E8]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] pe na latou talanoa atu ia oe faapea mulimuli ane lava o le a avatu le tamaitiiti lenei e vaai e foma’i poo latou o saunia togafitiga faafoma’i na o tagata matutua latou te togafitia?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

8. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe na aogā togafitiga a le foma’i poo latou na sauniga togafitiga faafoma’i i lenei tamaitiiti i le:

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
E8a. Mafaufau ma fuafua mo lona lumana’i. Faata’ita’iga, faaalu le taimi e talanoa i fuafuaga i le lumana’i e tusa ma a’oa’oga, galuega, faiā ma isi, ma le atia’eina o tomai e tausia ai ia lava?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E8b. Faia o filifiliga aogā e tusa ai ma lona soifua maloloina. Faata’ita’iga, taumafa i mea’ai lelei mo le ola maloloina, faamalositino e le aunoa, aua le faaaogaina le tapaaa, ‘ava malosi poo isi fualaau faasaina, poo le tolopo le faia o gaoioiga tau feusuaiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E8c. Maua tomai e tausia ai lona soifua maloloina faapea tausiga faafoma’i. Faata’ita’iga, e ala i le malamalama i manaoga o iai nei tau soifua maloloina, iloa mea e fai i faalavelave faafuase’i faafoma’i, poo le inuina o vailaau mai le foma’i o loo ia manaomia?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
E8d. Malamalama i suiga i le tausiga faafoma’i lea e tupu pe a 18 tausaga. Faata’ita’iga, malamalama i suiga o mataupu faalilolilo, maliega, mauaina o faamatalaga, poo le faia o faai’uga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

9. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe na galulue foma’i poo latou o saunia le tauisga faafoma’i o lenei tamaitiiti ma oe ina ia fafau se fuafuaga tusia ina ia ausia sini o ia manaomia tau soifua maloloina?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO E10]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] poo faailoa mai e lenei fuafuaga sini ma’oti tau soifua maloloina o lenei tamaitiiti poo isi manaoga faafoma’i poo faafitauli atonu o maua ai lenei tamaitiiti ma pe faapefea ona ausia nei maanaoga?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

Pe na e mauaina ma lenei tamaitiiti se kopi tusia o lenei fuafuaga mo le tausiga?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

Poo lenei fuafuaga o aogā i le taimi nei mo lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

10. Agavaa mo inisiua tau soifua maloloina e masani ona suia mo tagata matutua. Pe o iloa poo faapefea ona inisiua le tamaitiiti lenei pe a oo ina avea ma tagata matua?

1. ☐ IOE [GO TO F]

2. ☐ LEAI

[A leai] pe na talanoa atu se tasi ia oe pe faaapefea ona maua pea nisi o kava tau inisiua mo le soifua maloloina a’o avea le tamaitiiti ma tagata matua?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. Kava Tau Inisiua o le Soifua Maloloina o Lenei Tamaitiiti

1. I totonu o le 12 masina ua tuanai, na iai se inisiua faasoifua maloloina a le tamaitiiti, pe sa iai o ia i lalo so o se inisiua tau puipuiga faasoifua maloloina? E iai se vaega teu faa-agaga mo mea faa-falemai, isi ituaiga soifua maloloina, ma polokalama tau inisiua o faatupe poo ofoina faataugofie e le malo

1. ☐ Ioe, na kava atoa le tamaitiiti lenei i le 12 masina, pe i lalo o le 1 le tausaga le matua, talu ona fanau mai [GO TO F4]

1. ☐ Ioe, peita’i na iai se taimi na motu ai le kava o le tamaitiiti lenei

2. ☐ Leai

2. Faamolemole e faailoa mai lau tali i mea taitasi pe o le mafuaaga lea na leai ai se inisiua faasoifua maloloina a lau tamaitiiti I LE 12 MASINA UA TUANA’I:

	IOE	LEAI
F2a. Sui le galuega po o ua suia lou tulaga i lau galuega	1 ☐	2 ☐
F2b. Taofi mai ona ua le mafai ona totogi o le inisiua	1 ☐	2 ☐
F2c. Faapa’u mea e agavaa ai ona e le gafatia ona totogi	1 ☐	2 ☐
F2d. Faapa’u mea e agavaa ai ona e le talafeagai penefiti	1 ☐	2 ☐
F2e. Faapa’u mea e agavaa ai ona e le tele ni fomai e filifili mai ai	1 ☐	2 ☐
F2f. Faafitauli i le faatinoga o pepa talosaga po o le faagasologa o le toe faafouga	1 ☐	2 ☐
F2g. Nisi mafuaaga, faamolemole faailoa mai	1 ☐	☐

3. Pe o kava i le taimi nei lenei tamaitiiti i soo se ituaiga inisiua tau soifua maloloina poo se peleni mo tausiga faafoma’i?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI [GO TO VAEGA G]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO VEGA G]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [ALU I E VAEGA G]

4. O iai se inisiua faasoifua maloloina a lau tamaitiiti po o i lalo o se fuafuaga tau inisiua faasoifua maloloina e pei ona taua i lalo? [Interviewer Note: Only read jurisdiction-specific insurance types for your jurisdiction].

	IOE	LEAI
F4a. Inisiua faasoifua maloloina tumaoti	1 ☐	2 ☐
F4b. Inisiua e auala mai i lau galuega (po o lou paaga) o iai nei poo se galuega tuai, po’o se iuni	1 ☐	2 ☐
F4c. Medicaid, Fesoasoani tau faafalemai, po’o nisi fuafuaga o fesoasoani o ofoina mai e le malo (e iai Polokalama Taufalemai mo Tagatanuu o Guam, Polokalama o le Inisiua FaaSoifua Maloloina Lautele mo Palau, ma le Fuafuaga mo le Soifua Maloloina mo le Malo o Puerto Rico)	1 ☐	2 ☐
F4d. O nisi inisiua o faatupe po’o ofoina faataugofie mai e le malo (e iai Maikorenisia MiCare po’o le Setete o Chuuk, Inisiua mo Tagata Lautele o le Motu o Malesala, ma le Faatupega o Soifua Maloloina mo tagata o le Motu o Malesala)	1 ☐	2 ☐
F4e. Vaega Teu faa-agaga mo mea faa-falemai	1 ☐	2 ☐
F4f. CHIP (Polokalama o Inisiua FaaSoifua Maloloina mo Tamaiti)	1 ☐	2 ☐
F4g. TRICARE po’o auaunaga faasoifua maloloina mo le militeri	1 ☐	2 ☐
F4h. Auaunga Faafalemai mo Tagatanuu Muamua o Amerika	1 ☐	2 ☐
F4i. O seisi ituaiga, faamolemole faailoa mai	1 ☐	☐

5. E faafia ona ofo mai e le inisiua faasoifua maloloina a lau tamaitiiti ni penefiti, pe totogi foi e latou ni auaunaga o manaomia e lau tamaitiiti? Faataitaiga e iai auaunaga i le vaaiga o nifo po’o mata, fualaau tala mai faletalavai, vaai fomai i le potu faafuasei a le falemai, auaunaga mo tina ma’itaga, auaunaga o soifua maloloina o le mafaufau, ma siakiga ma fa’ata faa-letausaga

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Masani lava

2. ☐ Nisi taimi

3. ☐ Lē taitai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. O le ā le tele e faataga ai e le inisiua tau soifua maloloina a lenei tamaitiiti o ia e vaai latou o saunia tausiga faafoma’i o ia manaomia?

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Masani lava

2. ☐ Nisi taimi

3. ☐ Lē taitai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. Saunia o le Soifua Maloloina o Lenei Tamaitiiti

1. I le tuu faatasi o tupe totogi pe a alu e vaai se fomai ma vaega teu faa-agaga mo mea faa-falemai, e fia se tupe ua faaalu i pili falemai a lau tama, tau soifua maloloina, vaaiga o nifo, ma le vaaiga o mata i totonu o le 12 masina ua tuanai? Aua nei faaopoopoa iai perime po’o tupe totogi o inisiua faasoifua maloloina lea e totogi e lau inisiua.

1. ☐ $0 (LEAI NI TUPE FAAALU E FESOOTA’I I LE FOMA’I POO LE SOIFUA MALOLOINA [GO TO G4]

1. ☐ $1-$249

2. ☐ $250-$499

3. ☐ $500-$999

4. ☐ $1,000-$5,000

5. ☐ SILI ATU I LE $5,000

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. E faafia ona talafeagai nei tupe totogi?

1. ☐ Taimi uma

1. ☐ Masani lava

2. ☐ Nisi taimi

3. ☐ Lē taitai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. I le 12 masina ua tuana’i, pe na iai se faafitauli i le totogia e lou aiga o pili a le foma’i poo tausiga tau soifua maloloina o lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. I le 12 masina ua tuana’i, pe na e poo se sui o le aiga:

   	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
   G4a. Taofi le toe faigaluega ona o le soifua maloloina poo le tulaga o lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   G4b. Tipi itula e faigaluega ai ona o le soifua maloloina poo le tulaga o lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   G4c. Alofia le suia o galuega ona o le popole i le faatumauina o le inisiua tau soifua maloloina mo lenei tamaitiiti?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
   G4d. Sa maua le fesoasoani mai auaiga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

2. I le fua faatatau o le vaiaso, e fia itula ete faaaluina poo isi sui o le aiga e saunia ai le tausiga i le aiga mo lenei tamaitiiti? O tausiga e ono aofia ai le suia o fusiga, poo le faainuina o fualaau mai le foma’i ma togafitiga pe a manaomia.

1. ☐ E LĒ MANAOMIA E LE TAMAITIITI LENEI SE TAUSIGA FAAFOMA’I FAALEVAIASO

1. ☐ LEAI SE TAUSIGA I LE AIGA NA OU SAUNIA PE ESE SUI MAI LE AIGA

2. ☐ ITIITI I LE 1 LE ITULA I LE VAIASO

3. ☐ 1-4 ITULA I LE VAIASO

4. ☐ 5-10 ITULA I LE VAIASO

5. ☐ 11 PE SILI ATU ITULA I LE VAIASO

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. I le fua faatatau o le vaiaso, e fia itula ete faaaluina poo isi sui o le aiga e faatulaga ai tausiga o le soifua maloloina poo tausiga faafoma’i mo lenei tamaititi, e pei o le faia o tuugatala poo le sailia o tautua?

1. ☐ E LĒ MANAOMIA E LE TAMAITIITI LENEI SE TAUSIGA FAAFOMA’I FAALEVAIASO

1. ☐ LEAI SE TAUSIGA I LE AIGA NA OU SAUNIA PE ESE SUI MAI LE AIGA

2. ☐ ITIITI I LE 1 LE ITULA I LE VAIASO

3. ☐ 1-4 ITULA I LE VAIASO

4. ☐ 5-10 ITULA I LE VAIASO

5. ☐ 11 PE SILI ATU ITULA I LE VAIASO

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. Auala e A’oa’o ai Lenei Tamaitiiti

1. I le fua faatatau o aso o le vaiaso, e fia taimi e masani ona faaalu e lenei tamaitiiti i le TV e matamata ai i polokalama o le TV, vitiō, pe taalo i taaloga vitiō?

1. ☐ LEAI SE ITULA

1. ☐ ITIITI I LE 1 LE ITULA

2. ☐ 1 LE ITULA

3. ☐ 2 ITULA

4. ☐ 3 ITULA

5. ☐ 4 PE SILI ATU ITULA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. I le fua faatatau o aso o le vaiaso, e fia taimi e masani ona faaalu e lenei tamaitiiti i komupiuta, telefoni selula, taaalo i taaloga vitiō, ma isi masini eletoronisi, faia isi mea e ese mai mea a’oga e fai i le fale?

1. ☐ LEAI SE ITULA

1. ☐ ITIITI I LE 1 LE ITULA

2. ☐ 1 LE ITULA

3. ☐ 2 ITULA

4. ☐ 3 ITULA

5. ☐ 4 PE SILI ATU ITULA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

O le ā le lelei o a’oa’oina e lenei tamaititi i le faia o mea mo ia lava?

1. ☐ Matuā lelei lava

1. ☐ Sina lelei

2. ☐ Leaga

3. ☐ Matuā leai laval

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

O le ā le tele o lou mautinoa o le a taulau manuia lenei tamaitiiti i a’oga amata poo a’oga tulagalua?

1. ☐ Matuā mautinoa

2. ☐ Sili ona mautinoa

3. ☐ Sina mautino

4. ☐ Matuā le mautinoa lava

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

5. I le 12 masina ua tuana’i, e tusa ma le fia aso na misia ai e lenei tamaititi le a’oga ona sa ma’i pe na lavea?

1. ☐ LEAI SE ASO NA MISI O LE A’OGA

1. ☐ 1-3 ASO

2. ☐ 4-6 ASO

3. ☐ 7-10 ASO

4. ☐ 11 PE SILI ATU ASO

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

6. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

I le 12 masina ua tuana’i, e faafia ona faafesoota’i atu oe poo se isi tagata matua o le aiga e le a’oga a lenei tamaitiiti e tusa o se faafitauli o ia feagai ai i le a’oga?

1. ☐ LEAI SE TAIMI

2. ☐ 1 TAIMI

3. ☐ 2 PE SILI ATU TAIMI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

O fesili e 2 e sosoo ai, e fesiligia ai le faifai (bullying). O le faifai (bullying) o le faia lea ese tamaitiiti a’oga e to’atasi poo le sili atu ni ulaga, faamata’u, faasalalau tala taufaalega, tu’i, tulei, poo le faia pea lava pea o le faatigā i le isi tamaitiiti a’oga. E lē ose faifai pe a fufusu ni tamaiti a’oga se to’alua e talitutusa la malosi pe finau malosi pe fufusu poo le tausua o le tasi i le isi ise uiga faaleuo.

7. Pe na iai se taimi na faifaia ai lau tamaitiiti i le lotoā o le a’oga?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

77. ☐ LĒ ILOA

99. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

8. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 12-17 YEARS OLD]

Pe na isi se timi na faifaia ai lau tamaititi e ala i masini faaeletoronisi? (Faaauau ona faifaia e ala i fe’au mai le telefoni, Instagram, Facebook, poo isi fesoota’iga tau faasalalauga.)

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

9. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

Talu ona amata mai le a’oga faata’ita’i. pe na nofo lenei tamaitiiti e toe fai faalua se vasega?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

10. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 6-17 YEARS OLD]

I le vaiaso ua tuana’i, e fia aso na fai faamalositino, taalo ise taaloga, pe fai sao ise galuega e faaaoga ai le malosi lenei tamaitiiti mo le 60 minute?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1-3 ASO

2. ☐ 4-6 ASO

3. ☐ ASO UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. Faatatau ia Oe ma Lenei Tamaitiiti

1. E faafia ona siitia atu lenei tamaitiiti ise tuatusi fou poo se nofoaga talu ona fanau mai o ia?

NUMERA O TAIMI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

I le vaiaso ua tuana’i, e fia aso na e faitau atu ai poo se sui o le aiga i lenei tamaitiiti?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1-3 ASO

2. ☐ 4-6 ASO

3. ☐ ASO UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

I le vaiaso ua tuana’i, e fia aso na e faamatala atu ai poo se sui o le aiga se tala i lenei tamaitiiti?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1-3 ASO

2. ☐ 4-6 ASO

3. ☐ ASO UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-5 YEARS OLD]

Pe fai ni tausiga i lenei tamaitiiti pe a ma le 10 itula i vaiaso taitasi mai se isi tagata e ese mai i lona matua poo lana tausitama? E mafai ona avea o se nofoaga e vaai ai mo le aso, a’oga faata’ita’i, polokalama Head Start, aiga e tausi ai tamaiti, tausitama totogi, pea au, tausipepe poo se tauaiga.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

I5. I totonu o le 12 masina ua tuanai, na iai se talavai a lau tamaitiiti na fai e talanoa i luga o vitio po'o le telefoni?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

[IF YES] E iai se talavai a lau tamaitiiti i luga o vitio po'o le telefoni na fai ona o le fa'ama'i o le korona?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

I6. I totonu o le 12 masina ua tuanai, na iai ni talavai mo le puipuiga o le soifuamaloloina a lau tamaitiiti na misi, faatuai, pe na le faataunuuina ona o le fa'ama'i o le korona? 

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

I7. I totonu o le 12 masina ua tuanai, na iai se taimi na tapunia pe na le avanoa ai le nofoaga o vaai ai lau tamaitiiti po'o nisi nofoaga o ofo ai auaunaga i le vaaiga o tamaiti e mafua mai ona o le fa'ama'i o le korona?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

5. Faatatau i Lou Aiga ma le Auaiga

1. E iai seisi o le aiga o tou nonofo faatasi e ulaula sikareti, ula paipa veipa, sika, ula paipa tapa’a, taumafa tapa’a sului, pe lamu fatu o le betel? [READ IF NECESSARY:] Faamolemole ia tali mai e tusa ma lou malamalamaga. O le fatu o le betel o se fua o le niu areka. O lesi ona igoa o le fatu o le areka. O le lamuina o le fatu o le betel o se tu ma aga e taua i nisi vaega i saute ma saute-sasae o Asia ma Asia Pasefika. E tele ina lamu le fatu betel o afifi i le lau-laau betel (paan) po’o se lau tapa’a (betel quid).

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI [GO TO J3]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO J3]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO J3]

2. Pe ulaula se tasi i totonu o lou fale?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. Ua ai lau tama i le fatu o le betel? [READ IF NECESSARY]: O le fatu o le betel o se fua o le niu areka. O lesi ona igoa o le fatu o le areka. O le lamuina o le fatu o le betel o se tu ma aga e taua i nisi vaega i saute ma saute-sasae o Asia ma Asia Pasefika E tele ina lamu le fatu betel o afifi i le lau-laau betel (paan) po’o se lau tapa’a (betel quid).

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

4. Pe o e malamalama i āuga o le lamuina o le fua o le betel?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

O isi fesili e tolu e sosoo ai e faatatau i tupe.

5. Talumai le taimi na fanau ai lenei tamaitiiti, e faafia ona iai ni faigata tele o le faasoasoaina o tupemaua a lou aiga – faigata ona faatau mea e masani ai e pei o taumafa ma mea mo le fale?

1. ☐ Lē taitai

1. ☐ Seāseā

2. ☐ E masani

3. ☐ Masani lava

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. O le isi fesili pe faamata na e gafatia le tau o meataumafa na e manaomia. O fea o faamatalaga nei e sili ona fetaui e faamatala ai tulaga o meataumafa i lou auaiga i le 12 masina ua tuana’i?

1. ☐ Na mafai i taimi uma ona faatau taumafa maloloina lelei e faaaoga.

1. ☐ Na mafai i taimi uma ona faatau taumafa e faaaoga ae lē o mea’ai ia e tatau ona ‘aai ai.

2. ☐ O nisi taimi e lē gafatia le tau o taumafa e ‘aai ai.

3. ☐ E masani ona lē gafatia le tau o taumafa e ‘aai ai.

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. I so’o se taimi i totonu o le 12 masina ua tuanai, tusa pe na’o le tasi le masina, na iai seisi o le aiga na mauaina:

	IOE	LEAI	LE ILOA	MANATU E LE TALI I FESILI
J7a. Fesoasoani tau tupe mai le polokalama o le ueafea a le malo?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
J7b. [Programming note: For Puerto Rico show “Nutrition Assistance Program (NAP) (known as PAN)”] Fesoasoani o le Food Stamp poo penefiti mai le polokalama fesoasoani i taumafa paleni (SNAP)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
J7c. Maua fua po’o tau taugofie mo pelekifasi ma aiga o le aoauli i totonu o aoga?	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
J7d. [Programming note: Do not show for RMI, Palau, FSM, Puerto Rico] Penefiti mai le polokalame mo Tina, Fanau Iti ma Tamaiti (WIC)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

6. Faatatau ia Oe

[Complete the questions for each of the two adults in the household who are this child’s primary caregivers. If there is just one adult, provide answers for that adult.

1. TAGATA MATUA 1

O le a lau faia i lenei tamaitiiti?

1. ☐ MATUA MONI

2. ☐ MATUA VAETAMA

3. ☐ OE LE MATUA, ua toe faaipoipo iai le Tina po’o le Tama o le tamaitiiti

4. ☐ MATUA O MATUA

5. ☐ MATUA FAI (vaaia le tamaitiiti)

6. ☐ AUNT PO’O UNCLE

7. ☐ O NISI SEISI O LE AIGA

8. ☐ O NISI E LE AIGA

2. O le ā lou itupa?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINE

3. E fia lou matua?

MATUA I TAUSAGA

4. O le ā le vasega sili ona maualuga poo tausaga a’oga na e faamae’aina? FAAILOGA na o le TASI.

1. ☐ VASEGA 8 PE MAULALO IFO

1. ☐ VASEGA 9-12; LEAI SE TIPILOMA

2. ☐ FAAUU MAI LE A’OGA MAUALUGA PE NA UMA LE GED

3. ☐ NA UMA LE A’OGA O MATATA ESEESE, TOMAI ISE GALUEGA, POO LE POLOKALAME A LE A’OGA TAU PISINISI

4. ☐ IAI TOGI MAI LE KOLISI, AE LĒ OSE TIKERI

5. ☐ ASSOCIATE DEGREE (AA, AS)

6. ☐ BACHELOR’S DEGREE (BA, BS, AB)

7. ☐ MASTER’S DEGREE (MA, MS, MSW, MBA)

8. ☐ DOCTORATE (PHD, EDD) POO SE PROFESSIONAL DEGREE (MD, DDS, DVM, JD)

5. O le ā lou tulaga tau faaipoipoga?

1. ☐ FAAIPOIPO [GO TO K7]

1. ☐ LE’I FAAIPOIPO LAVA

2. ☐ TATALA FAAIPOIPOGA

3. ☐ NOFO VALAVALA

4. ☐ MALIU LE TANE

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO K7]

6. Poo lua nonofo i le taimi nei ma se paaga ete alofa faaleulugalii iai?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. I se fua lautele, o faapefea mai lou maloloina i le tino?

1. ☐ Maatuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

8. I se fua lautele, o faapefea mai lou maloloina i le mafaufau ma faalogona?

1. ☐ Maatuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

9. Pe na e faigaluega pe ā ma le 50 vaiaso mai vaiaso e 52?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

10. Poo iai se isi tagata matua i lenei auaiga e fai ma tausitama pe vaaaia lenei tamaitiiti?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO VAEGA L]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO VAEGA L]

O lenei tausitama poo lē vaaia o le a faasino atu iai o le Tagata Matua 2.

11. O le a le faia o le Tagata Matua lona 2 i le tamaitiiti?

☐ MATUA MONI

9. ☐ MATUA VAETAMA

10. ☐ OE LE MATUA, ua toe faaipoipo iai le Tina po’o le Tama o le tamaitiiti

11. ☐ MATUA O MATUA

12. ☐ MATUA FAI (vaaia le tamaitiiti)

13. ☐ AUNT PO’O UNCLE

14. ☐ O NISI SEISI O LE AIGA

15. ☐ O NISI E LE AIGA

12. O le ā le itupa o le Tagata Matua 2?

1. ☐ TANE

1. ☐ FAFINA

13. O le ā le matua o le Tagata Matua 2?

MATUA I TAUSAGA

14. O le ā le vasega sili ona maualuga poo tausaga a’oga na e faamae’aina e le Tagata Matua 2? FAAILOGA na o le TASI.

1. ☐ VASEGA 8 PE MAULALO IFO

1. ☐ VASEGA 9-12; LEAI SE TIPILOMA

2. ☐ FAAUU MAI LE A’OGA MAUALUGA PE NA UMA LE GED

3. ☐ NA UMA LE A’OGA O MATATA ESEESE, TOMAI ISE GALUEGA, POO LE POLOKALAME A LE A’OGA TAU PISINISI

4. ☐ IAI TOGI MAI LE KOLISI, AE LĒ OSE TIKERI

5. ☐ ASSOCIATE DEGREE (AA, AS)

6. ☐ BACHELOR’S DEGREE (BA, BS, AB)

7. ☐ MASTER’S DEGREE (MA, MS, MSW, MBA)

8. ☐ DOCTORATE (PHD, EDD) POO SE PROFESSIONAL DEGREE (MD, DDS, DVM, JD)

1. O le ā le tulaga faaipoipo o le Tagata Matua 2?

1. ☐ FAAIPOIPO [GO TO [K17]

1. ☐ LE’I FAAIPOIPO LAVA

2. ☐ TATALA LE FAAIPOIPOGA

3. ☐ NOFO VALAVALA

4. ☐ MALIU LE TANE

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO K17]

1. Poo nonofo i le taimi nei le Tagata Matua 2 ma se paaga e alofa faaleulugalii iai?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. I se fua lautele, o faapefea mai le maloloina o le tino o le Tagata Matua 2?

1. ☐ Matuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. I se fua lautele, o faapefea mai le maloloina o le mafaufau poo faalogona o le Tagata Matua 2?

1. ☐ Matuā Lelei

1. ☐ Lelei Tele

2. ☐ Lelei

3. ☐ Feololo

4. ☐ Leaga

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. Pe na faigaluega le Tagata Matua 2 pe ā ma le 50 vaiaso mai vaiaso e 52?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

7. Lou Soifua Maloloina

1. O le siaki e masani ai o le su’eina o le tino, e lē su’eina mo se manu’a patino, gasegase, poo le tulaga. Pe tusa o le ā le umi talu mai lau asiasiga mulimuli i le foma’i mo le siaki e masnai ai?

1. ☐ Totonu o le tausaga lea ua te’a (soo se taimi lava e itiiti mai le 12 masina ua te’a)

1. ☐ Totonu o le 2 tausaga ua te’a (1 le tausaga ae itiiiti mai le 2 ua te’a)

2. ☐ totonu o le 5 tausaga (2 tausga ae itiiti mai le 5 tausga ua te’a)

3. ☐ 5 pe sili atu tausaga ua te’a

4. ☐ Le’i faia lava

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. I le 12 masina ua tuana’i, pe na faia ia oe se togafitiga poo se fautuaga mai foma’i o le mafaufau? O foma’i o le mafaufau e aofia ai psychiatrists, psychologists, tausima’i psychiatric, ma foma’i mai le aufaigaluega mo le lautele.

1. ☐ Ioe

1. ☐ Leai, ae manaomia ona ou alu e vaai se foma’i o le mafaufau

2. ☐ Leai, oute e lē manaomia ona ou aluu e vaai se foma’i o le mafaufau [GO TO L4]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO L4]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO L4]

3. O le ā le tele o le faafitauli o le mauaina o se togafitiga o le mafaufau poo le fautuaina sa e manaomia?

1. ☐ Leai se faafitauli

1. ☐ La’ititi le faafitauli

2. ☐ Telē le faafitauli

4. I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na famamā ou nifo e se foma’inifo poo latou e tausia mamā nifo?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

5. O ai e faia le faaiuga mo le tausia o lou soifua maloloina?

1. ☐ Oe

1. ☐ Lou to’alua

2. ☐ Oe ma lou to’alua/pa’aga faatasi

3. ☐ Ou matua

4. ☐ LE ISI TAGATA, FAAMOLEMOLE FAAMA’OTI MAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐FILIFILI E LĒ TALIINA

6. O ai e faia le faaiuga mo le tausia o le soifua maloloina o lau tamaitiiti/fanau?

1. ☐ Oe

2. ☐ Lou to’alua

3. ☐ Oe ma lou to’alua/pa’aga faatasi

4. ☐ Ou matua

5. ☐ Le isi tagata, faamolemole faama’oti mai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

O fesili o le a sosoo mai e fesiligia ai le ulaula, inu ma le tagofia o fualaau. Faamolemole ia manatua o faamatalaga e tuuina mai e malu puipuia Na’o e i le vaega a le ausuesue e mafai ona iloa ia faamatalaga. Faamolemole ia tali mai e tusa ma lou malamalamagaI.

7. le faagasologa o aso e 30 ua te’a, e fia aso sa e ulaula tapaa ai?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1 PE 2 ASO

2. ☐ 3 I LE 5 ASO

3. ☐ 6 I LE 9 ASO

4. ☐ 10 I LE 19 ASO

5. ☐ 20 I LE 29 ASO

6. ☐ ASO 30 UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

8. Pe ete inu ‘ava malosi, e aofia ai le inuina o le faamafu (pulū) ete faia i lou lava fale?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

9. I lou soifuaga, na e faaaogaina nei mea: [READ IF NECESSARY]: O le fatu o le betel o se fua o le niu areka. O lesi ona igoa o le fatu o le areka. O le lamuina o le fatu o le betel o se tu ma aga e taua i nisi vaega i saute ma saute-sasae o Asia ma Asia Pasefika. E tele ina lamu le fatu betel o afifi i le lau-laau betel (paan) po’o se lau tapa’a (betel quid). Funta po’o le fronto, o le laulaau tapaa paauli e faaaoga e taai ai le tapa’a ula].:

	Ioe	Leai	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
L9a. Fua o le Betel	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9b. Vape poo le e-cigarette	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9c. Funta	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9d. Mariuana (e ta’ua foi o le grass, pot, weed, poo le reefer)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9e. Cocaine, e aofia ai le pauta, crack, poo le freebase	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9f. Heroin (e ta’ua foi o le smack, junk, poo le China White)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9g. Methamphetamines (e ta’ua foi o le speed, crystal, crank, poo le ice)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9h. Ecstasy (e ta’ua foi o le MDMA)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9i. Synthetic mariuana (e ta’ua foi o le K2, Spice, fake weed, King Kong, Yucatan Fire, Skunk, poo le Moon Rocks	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9j. Fualaau poo tui Steroid e aunoa ma le faatonuina mai le foma’i	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
L9k. Vailaau e faate’a ai le tigā e aunoa ma le faatonuina mai le foma’i pe ese mai le auala na faatonu ai oe e le foma’i e faaaoga ai? (Aofia ai vailaau e pei o le codeine, Vicodin, OxyContin, Hydrocodone, ma le Percocet)	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

[IF RESPONDENT CHEWED BETEL NUT, CONTINUE TO L10. ELSE IF RESPONDENT USED ANY OTHER SUBSTANCE IN L9 GO TO L11. ELSE IF NO SUBSTANCES USED, GO TO L12.]

10. I le 30 aso ua te’a, e fia aso na e lamuina ai le fua o le betel?

1. ☐ 0 ASO

1. ☐ 1 PE 2 ASO

2. ☐ 3 I LE 5 ASO

3. ☐ 6 I LE 9 ASO

4. ☐ 10 I LE 19 ASO

5. ☐ 20 I LE 29 ASO

6. ☐ ASO 30 UMA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

11. Pe na faasino atu mo oe, pe na faia soo se ituaiga tui/fautuaina/togafitiga mo faafitauli o le faaaogaina o na mea?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

12. Pe ua faailoa atu e lau foma’i poo foma’i o vaaia le soifua maloloina ete maua i le suka ituaiga 1 poo le suka ituaiga 2?

1. ☐ SUKA ITUAIGA 1

1. ☐ SUKA ITUAIGA 2

2. ☐ LĒ MAUA UMA AI [GO TO L14]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO L14]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [[GO TO L14]

13. Poo e faaaogaina ni vailaau mai le foma’i mo lenei tulaga?

1. ☐ Tui inusulini

1. ☐ Fualaau

2. ☐ Tui insulini ma Fualaau

3. ☐ Oute lē o faaaogaina ni vailaau mai le foma’i

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

14. Pe na iai seTAIMI na ta’u atu ai e le foma’i poo latou o saunia tausiga faafoma’i faapea ete maua i se tasi o mea nei…?

    	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
    L14a. Faama’i o le fatu Rheumatic	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    L14b. Fiva Rheumatic	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    L14c. Kanesa Cervical	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
    L14d. Toto Vaivai (Anemia	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

15. Faapefea ona e faamatala lou mamafa?

1. ☐ Matuā pa’ū lava pauna

1. ☐ Fai sina pa’ū o pauna

2. ☐ Tai fetaui lelei pauna

3. ☐ Fai sina ova o pauna

4. ☐ Matuā ova lava pauna

16. O fea o mea nei o loo e taumafai e fai i lou mamafa?

1. ☐ Faapa’ū pauna

1. ☐ Faaopoopo pauna

2. ☐ Tumau i pauna ia e iai

3. ☐ E LEAI SE MEA O O’U TAUMFAI E FAI I O’U PAUNA

17. I aso e 7 ua tuana’i, e fia aso na faagaoioi ai lou tino mo le 60 mintue i aso taitasi? Faaopoopo taimi uma na faaalu e faagaoioi ai lou tino na faapogaia ai le oso i luga le tatā o lou fatu ma mafua ai ona faigata ona e manava i nisi taimi.

1. ☐ 0 aso

1. ☐ 1 aso

2. ☐ aso

3. ☐ 3 aso

4. ☐ 4 aso

5. ☐ 5 aso

6. ☐ 6 aso

7. ☐ 7 aso

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

18. Oe ma’itaga?

☐ Ioe

16. ☐ Leai [GO TO M1]

77. ☐ LE ILOA

1. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI

IF RESPONDENT IS NOT PREGNANT AND/OR HAS INFANT 12-MONTHS OR YOUNGER, GO TO M1

19. O fesili o sosoo ai e faatatau i le vairusi o le Zika. O le inifeti i le vairusi o le Zika o se ma’i e masani ona pepesi i le ū a le namu ae e ono mafai foi ona pepesi i le faia o feusuaiga ma se tamaloa o loo maua i le vairusi o le Zika.

I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, o le ā le tele o lou popole e tusa ai ma le inifeti i le vairusi o le Zika? Faailoga na o le tali e TASI.

1. ☐ Matuā popole lava

2. ☐ Na iai sina popole

3. ☐ Matuā leai ma se popole

☐ Oute le’i faalogo lava i le vairusi o le Zika i le vaitaimi o lo’u ma’ito talu ai nei [GO TO M1]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

20. I soo se vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e talanoa i se foma’i, tausima’i, poo isi tagata faigaluega o saunia tausiga faafoma’i e faatatu i le vairusi o le Zika?

1. ☐ Leai

1. ☐ Ioe, na talanoa mai ai le tagata na saunia tausiga faafoma’i ia te a’u e aunoa ma lo’u fesili e faatatau iai

2. ☐ Ioe, na talanoa mai ai le tagata na saunia tausiga faafoma’i ia te a’u ae faatoa faia faapea ina ua UMA ona ou fesili e faatatau iai

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

21. I le vaitaimi o lou ma’ito talu ainei, pe na su’e lou toto mo le vairusi o le Zika?

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI [GO TO L23]

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

22. Pe na faavasega oe e le foma’i ete maua i le Zika i le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO M1]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO M1]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO M1]

[IF YES] o fea le tamaitiiti lea na e tauaveina?

O isi fesili e sosoo ai e faatatau lea i femalagaaiga i le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei.

23. I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e malaga atu i nofoaga e maua ai le vairusi o le Zika?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] I le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei, pe na e iloa le fautuaga e tatau i fafine o ma’ito ona alofia le faimalaga atu i nofoaga o loo iai le vairusi o le Zika?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[A leai] I lou ma’itaga mulimuli, na e ‘alo ese i lou malaga i vaega o lo’o aafia i le siama o le Zika ona o fautuaga mo fafine ma’itaga e ‘alo ese mai le malaga i ia nofoaga

1. ☐ IOE

1. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

8. Faamatalaga o le Auaiga

1. E to’afia tagata o nonofo i lenei tuatuasi? Ia aofia ai tagata e manasi ona nonofo i lenei tuatusi. AUA le faaaofia ae se tagata o nofo i se isi mea i le sili atu ma le lua masina, e pei o le tamaitiiti a’oga i kolisi o nonofo ese poo se tasi o loo alu atu i le Armed Forces.

AOFAIGA O TAGATA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

2. E to’afia tagata oi lou fale o ni sui o le aiga? Aiga o lona uiga o soo se tasi e aiga atu i lenei tamaitiiti i le toto, faaipoipoga, tamafai, pe faaauala mai i tamaiti ua tuu atu e tausi e isi matua.

AOFAIGA O TAGATA

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

M3. O faamatalaga o mulimuli mai e na’o mo le tuufaatasiga o faamatalaga ina ia mafai ai e le MCH ona iloilo fesoasoani o ofoina ma ni tausiga faasoifua maloloina e ono manaomia e vaega eseese.Na’o e i le vaega a le ausuesue e mafai ona iloa ia faamatalaga. O lau tali taumate iai e taliaina. E le manaomia le sa'o 'aia'i. Mafaufau i le aofaiga o le tupe maua a le aiga i le tausaga mai tagata uma o le aiga O le a le aofaiga ae le’i totogiina le lafoga? E aofia ai tupe maua mai galuega, totogi mo le tausiga o tamaiti, saogalemu, tupe maua mai litaea, tupe maua mai le LE faigaluega, fesoasoani mo le lautele, ma mea faapena. Ma lesi, faaopoopo iai ma tupe maua mai tului faasili, tufatufaga o tupe faasili, tupe maua faasili mai se pisinisi, faatoaga, po’o ni fale mautotogi, ma nisi auala o maua ai ni tupe maua.

, , AOFA’IGA ATOA ($)

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

1. Ae a pe a tuu faavaega atu? E te faapea mai o le tupe maua a lou aiga e .

1. ☐ Lalo mai o le $10,000

2. ☐ I le va o le $10,000 ma lalo mai o le $15,000

3. ☐ I le va o le $15,000 ma lalo mai o le $20,000

4. ☐ I le va o le $20,000 ma lalo mai o le $25,000

5. ☐ I le va o le $25,000 ma lalo mai o le $35,000

6. ☐ I le va o le $35,000 ma lalo mai o le $50,000

7. ☐ I le va o le $50,000 ma lalo mai o le $75,000

8. ☐ $75,000 po’o luga atu

77. ☐ LE ILOA

99. ☐ MANATU E LE TALI I FESILI

9. Jurisdiction Specific Module

O le a ou amata i le fai atu o nai fesili e faatatau i lou soifua maloloina.

AS1. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-1 YEAR OLD AND IF BIOLOGICAL MOTHER]

Pe na e maua se tausiga faamātua i le vaitaimi o lou ma’ito talu ai nei poo le ma’itaga (o iai nei)? O le tausiga faamātua e faaoo atuj e i latou o suania le tausiga faafoma’i ma e aofia ai le su’esue’ina o le tino, siaki pauna, ma saunia le su’eina o fe’au vai. E faalagolago i le umi ua oo iai le ma’ito, e ono faia foi e latou o saunia tausiga faafoma’i le su’eina o le toto ma fai su’ega o āta o le pepe, e pei o su’ega e faaaoga ai le ultrasound. E aofia foi i nei asiasiga talanoag e faatatau i le soifua maloloina o le tinā, soifua maloloina o le pepe, ma soo se fesili e faatatau i le ma’itaga.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO AS3]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO AS3]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO AS3]

2. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS 0-1 YEAR OLD AND IF BIOLOGICAL MOTHER]

E fia vaiaso poo masina o lou ma’ito na iai ina ua fai lau ulua’i asiasi mo tausiga faamātua?

VAIASO POO MASINA

1. ☐ LĒ TALIINA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

3. I le 12 masina ua te’a, pe na iai se faafitauli i le mauaina o se tausiga faafoma’i mo oe? O le tausiga faafoma’i, matou te faauiga atu i tausiga faafoma’i e aofia ai ma isi ituaiga tausiga e pei o le vaaia o nifo, mata, ma tautua a fama’i o le mafaufau.

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO AS4]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO AS4]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO AS4]

[IF YES] Aisea na e oo ai ia toe faafitauli o le mauaina o tausiga faafoma’i mo oe? FAAILOGA MEA UMA E TALAFEAGAI.

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
AS3a. Sa lē lava le tupe e totogi ai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS3b. Sa ou lē iloa le mea e alu iai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS3c. Sa mamao tele.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS3d. Sa lē mafai ona ou oo iai i le taimi e tatala ai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS3e. Sa lē lava le taimi e fai ai se tuugatala (appointment).	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS3f. Sa leai se auala oute alu ai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS3g. Sa leai se taimi oute alu ai.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS3h. Sa ou popole ne’i lē kavaina e la’u inisiua.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS3i. Nisi mafuaaga, faamolemole faama’oti mai	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

I le taimi nei, o le a ou fesili atu i le vaaiga a foma’i i lau tamaititi ma le tausiga faafoma’i.

4. [ONLY ASK THIS QUESTION IF CHILD IS CSHCN]

Pe sa faigata ona maua se vaaiga a le foma’i mo lau tamaitiiti?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[IF YES] faamolemole faama’oti mai

Pe a fai na inifeti le tailga o le tamaitiiti i le 12 masina ua te’a (B3j=YES):

5. Pe sa fautuina le faaaoga se faaga’au e momono i lona taliga e faatafe ese mai ai le sua?

1. ☐ IOE

2. ☐ LEAI [GO TO END OF SURVEY]

1. ☐ LĒ ILOA [GO TO END OF SURVEY]

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA [GO TO END OF SURVEY]

[IF YES] Pe sa momono iai na faga’au?

1. ☐ IOE [GO TO END OF SURVEY]

   

2. ☐ LEAI

1. ☐ LĒ ILOA

1. ☐ FILIFILI E LĒ TALIINA

[A LEAI] aisea na lē momonoa ai na faaga’au? Faailoga mea uma e talafeagai.

	IOE	LEAI	LĒ ILOA	FILIFILI E LĒ TALIINA
AS5a. Sa ou fefe ne’i iai se mea e faaletonu.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS5b. Sa lē lava a’u tupe.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS5c. Sa leai se auala oute alu atu ai i le falema’i poo le ofisa o le foma’i.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS5d. Sa tele le mau gasu sa ou feagai iai i lena taimi.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS5e. Sa lē mafai ona ou faanoi mai le a’oga poo le galuega.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS5f. Sa leai se isi e vaaia la’u fanau.	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐
AS5g. Isi mafuaaga, faamolemole faama’oti mai	1 ☐	2 ☐	77 ☐	99 ☐

(END TIME: : )

Faafetai tele mo lou sao.

I le fai ma sui o le Matagaluega o Soifua Maloloina ma Tautua mo le Lautele a le U.S., e momoli atu la matou faafetai mo lou taimi ma taumafaiga na e faaalu e faasoa mai ai faamatalaga e faatatau i lenei tamaitiiti, faapea oe ma lou aiga.

E tāua au tali ia i matou ma o le a fesoasoani i le su’esue’ga, aufaitulafono, ma latou o faatāuaina aiga e maua ai se malamalamaga lelei i le soifua maloloina ma tausiga faafoma’i e manaomia e fanau mai ituaiga eseese o mau faatasi ma tatou.

Faamatalaga o le Avega a le Lautele: E ono lē faia ese matagaluega pe lagolagoina le aoina mai o faamatalaga, ma e lē faamalosia se tagata e tali atu iai vagana ai ua faailoa mai i le numera OMB o faaaoga i le taimi nei. O le numera o le OMB mo lenei poloketi o le 0906-0042. O le ripoti a le lautele mo lenei avega i le aoina mai o faamatalaga ua fuafua e alu ai le .27 le itula i le tali atu e tasi, e aofia ai le taimi e autalu ai faatonuga, sailia puna o faamaumauga o iai, ma le faama’eaina ma toe autalu faamatalaga ua aoina mai. Lafo mai ni faamatalaga e tusa ai ma le taimi faatulagaina mo lenei avega poo se isi lava vala mo le aoina mai o nei faamatalaga, e aofia ai ma fautuaga mo le faaitiitia o lenei avega, i le HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N39, Rockville, Maryland, 20857.