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MCH Jurisdictional Survey Eligibility and Consent Scripts
Eligibility
Hola, me llamo _________. Estoy participando en un estudio de investigación que se está realizando para aprender más sobre la salud de madres y niños en [Guam/Puerto Rico/ Islas Vírgenes de EE.UU.]. Su participación en este estudio incluiría responder una serie de preguntas acerca de su salud y la de sus hijos.
[If respondent is Female got to 1, if respondent is Male or you are unsure, go to question 4]
Hemos seleccionado su hogar al azar. ¿Puedo hacerle algunas preguntas para ver si usted es elegible para participar en este estudio?
1
Sí [GO TO 2]
2 No [Thank
individual for their time and leave]
Se negó a responder [Thank individual for their time and leave]
¿ Vive en su casa una mujer de 18 años de edad o mayor que sea la madre o tutora/cuidadora de un niño de entre 0 y 17 años con la cual pueda hablar?
Sí [Go to beginning]
Sí,
pero no puede responder en este momento [Go to 5]
No [Thank
individual for their time and leave]
Se negó a responder [Thank individual for their time and leave]
¿Es usted la madre o tutora/encargada principal de un menor de 0 a 17 años que vive en su hogar?
1
Sí [Go to informed consent]
2
No [Go to 4]
99 Se negó a responder [Go to informed consent]
¿Hay una mujer en su hogar o tutora/encargada principal de 18 años de edad o más que sea la madre de un menor de 0 a 17 años con la que podría hablar?
1 Sí [Go to beginning]
1 Sí, pero no está disponible [Go
to 5]
2 No [Thank individual for
their time and leave]
99 Se negó a responder
5. ¿Hay algún horario más apropiado en el que pueda volver y hablar con ella?
1 Sí [[Write down time]
2 No [Thank individual for their time and leave]
3 Se negó a responder [Thank individual for their time and leave]
Consent
[INFORMED CONSENT OBTAINED AFTER DETERMINING ELIGIBLE CHILD(REN) IN THE HOUSEHOLD]
Estamos llevando a cabo una encuesta para conocer más en profundidad la salud de madres y niños. La presente encuesta es parte del programa de Subsidio General MCH del Título V financiado por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés).
Sus respuestas ayudarán a los programas locales de Salud Maternoinfantil a entender mejor la salud de las madres y los niños de su zona, y se utilizarán para ayudar a desarrollar y prestar servicios a familias. Responder la encuesta le llevará alrededor de 50 minutos y las preguntas serán sobre su salud y la salud de su hijo.
Usted no está obligada a participar en este estudio. Puede aceptar participar en el estudio ahora y cambiar de parecer más adelante. No tiene que contestar ninguna pregunta que no desee contestar.
Es posible que algunas preguntas lo incomoden, pero fuera de esas posibles sensaciones, no se conoce riesgo alguno para usted y su familia si opta por participar.
Si elige participar, recibirá una pequeña muestra de agradecimiento por su tiempo. No obstante, no recibirá asistencia directa alguna por responder las preguntas de la encuesta.
Sus respuestas serán confidenciales. Las únicas personas que podrán verlas serán las que trabajen en el estudio y quienes verifiquen que llevamos a cabo el estudio como corresponde. Su nombre no acompañará a sus respuestas en la encuesta. Para hacer un seguimiento de sus respuestas utilizaremos un código numérico, no su nombre.
La encuesta no pregunta sobre el abuso o la negligencia infantil. Si nos enteramos de abuso o negligencia infantil actuales o en curso, informaremos al respecto a las autoridades correspondientes.
Comuníquese con X al XXX-XXXX o [email protected] con preguntas, quejas o inquietudes sobre este estudio. Si tiene preguntas o inquietudes acerca de sus derechos como participante en una investigación, llame al Gerente de la Junta de Revisión Institucional de NORC, sin cargo, al número (866) 309-0542. Gracias nuevamente.
Le dejaré este papel para que le quede un registro de lo que acabo de decir. [Provide the paper copy of the informed consent language]
¿Tiene alguna pregunta?
Sí [Answer questions, then go to B]
No
[Go to B]
Se negó a responder [Thank individual for their time and leave]
¿Acepta responder las preguntas de la encuesta?
Sí [Thank individual and begin the
questionnaire]
No [Thank individual for their time and leave]
Se negó a responder [Thank individual for their time and leave]
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