Attachment 11a – PRAMS Social Determinants of Health Supplement_English and Spanish Mail and Phone
Form Approved
OMB No. 0920-1273
Exp. Date xx/xx/xxxx
PRAMS Social Determinants of Health (SDOH) Supplemental Module
PRAMS SDOH Supplemental Module - English MAIL
The next questions are about you.
S1. What is your living situation today? Check ONE answer
I have a steady place to live
I have a place to live today, but I am worried about losing it in the future
I do not have a steady place to live (I am temporarily staying with others, in a hotel, in a shelter, living outside on the street, on a beach, in a car, abandoned building, bus or train station, or in a park)
S2. During the last 12 months, was there a time when you were not able to pay your mortgage, rent,
or utility bills?
No
Yes
S3. During the last 12 months, how often did the food that you bought not last, and you didn’t have
money to get more? Was that…
Always
Usually
Sometimes
Rarely
Never
S4. During the last 12 months, how often were you unable to afford to eat balanced meals? A balanced
meal includes all the types of food that you think should be in a healthy meal. For example, a starch
like potatoes or rice, vegetables or fruit, and some protein like meat, fish, cheese, or eggs.
Always
Usually
Sometimes
Rarely
Never
S5. During the last 12 months, has lack of reliable transportation kept you from medical
appointments, meetings, work, or from getting things needed for daily living?
No
Yes
S6. During the last 12 months, how often did your doctors, nurses, or other health providers explain
things about your health in a way that was easy to understand?
Always
Usually
Sometimes
Rarely
Never
S7. Since your new baby was born, have you felt that you have needed mental health services such as
counseling, medications, or support groups to help with feelings of anxiety, depression, grief, or
other issues?
No → Go to Question S10
Yes
S8. Were you able to get the mental health services that you needed?
No
Yes → Go to Question S10
S9. Which of these statements explains why you did not get the mental health services you needed?
Check ALL that apply
I couldn’t afford the cost
My health insurance does not cover any type of mental health
treatment or counseling
My health insurance does not pay enough for mental health treatment or counseling
I did not know where to go to get services
I was concerned that the information I gave the counselor might not be kept confidential
I didn’t want others to find out that I needed treatment
I was concerned that I might be committed to a psychiatric hospital
I was concerned that I might have to take medicine
I had no transportation, treatment was too far away, or the hours were not convenient
I didn't have time (because of job, childcare, or other commitments)
Some other reason → Please tell us: ____________
S10. During your life, how often have you felt that you were treated badly or unfairly because of your
race or ethnicity?
Always
Usually
Sometimes
Rarely
Never
S11. During the last 12 months, how often would you say you get the social and emotional support
you need?
Always
Usually
Sometimes
Rarely
Never
S12. Stress means a situation in which a person feels tense, restless, nervous, or anxious, or is unable
to sleep at night because their mind is troubled all the time.
Within the last 30 days, how often have you felt this kind of stress?
Always
Usually
Sometimes
Rarely
Never
Thank you for answering these questions!
Your answers will help us understand how to improve the health of mothers and babies.
PRAMS SDOH Supplemental Module - Spanish MAIL
Las siguientes preguntas son sobre usted.
S1. ¿Cuál es su situación de vivienda hoy? Marque UNA respuesta
Tengo un lugar estable para vivir
Tengo un lugar para vivir hoy, pero me preocupa perderlo en el futuro
No tengo un lugar estable para vivir (me estoy quedando temporeramente con otras personas, en un hotel, en un refugio, viviendo afuera en la calle, en una playa, en un automóvil, en un edificio abandonado, en una estación de autobús o de tren, o en un parque)
S2. Durante los últimos 12 meses, ¿hubo algún momento en el que no pudo pagar su hipoteca, renta,
alquiler, o las facturas de servicios?
No
Sí
S3. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia no duraban los alimentos que compraba y no
tenía dinero para comprar más? ¿Ha sido __?
Siempre
Usualmente
A veces
Rara vez
Nunca
S4. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia no pudo comer comidas balanceadas porque
era muy costoso? Una comida balanceada incluye todos los tipos de alimentos que usted cree que
deberían ser parte de una comida saludable. Por ejemplo, alimentos con almidón como papas o
arroz, vegetales o frutas y alguna proteína como carne, pescado, queso o huevos.
Siempre
Usualmente
A veces
Rara vez
Nunca
S5. Durante los últimos 12 meses, ¿el no tener un modo de transportación con el que usted pudiera contar le ha impedido ir a citas médicas, reuniones, el trabajo o conseguir las cosas necesarias para la vida diaria?
No
Sí
S6. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia su médico, enfermera u otros profesionales de
la salud le han explicado cosas sobre su salud en una manera fácil de entender?
Siempre
Usualmente
A veces
Rara vez
Nunca
S7. Desde que nació su nuevo bebé, ¿ha sentido que ha necesitado servicios de salud mental como
consejería, medicamentos o grupos de apoyo para ayudarle con sus sentimientos de ansiedad,
depresión, dolor u otros problemas?
No →Pase a la Pregunta S10
Sí
S8. ¿Ha podido obtener los servicios de salud mental que necesitaba?
No
Sí →Pase a la Pregunta S10
S9. ¿Cuál de estas afirmaciones explica por qué no recibió los servicios de salud mental que
necesitaba? Marque TODAS las que correspondan
No podía pagar lo que costaba
Mi seguro médico no cubre los tratamientos o la consejería de salud mental
Mi seguro médico no paga lo suficiente por el tratamiento o la consejería de salud mental
No sabía a donde ir para obtener servicios
Me preocupaba que la información que le daría al consejero no se mantuviera confidencial
No quería que otros supieran que necesitaba tratamiento
Me preocupaba que me internaran en un hospital psiquiátrico
Me preocupaba que tuviera que tomar medicamentos
No tenía transporte, el tratamiento estaba demasiado lejos o el horario no era conveniente
No tenía tiempo (por el trabajo, cuidado de niños u otros compromisos)
Otra razón o razones → Por favor, escríbala: __________
S10. A través de su vida, ¿con qué frecuencia ha sentido que ha sido tratada mal o injustamente por su
raza u origen étnico?
Siempre
Usualmente
A veces
Rara vez
Nunca
S11. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia diría usted que obtuvo el apoyo social y emocional que necesitaba?
Siempre
Usualmente
A veces
Rara vez
Nunca
S12. El estrés es una situación en donde una persona se siente tensa, inquieta, nerviosa o ansiosa, o
no puede dormir por la noche porque su mente está preocupada todo el tiempo.
En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia ha sentido este tipo de estrés?
Siempre
Usualmente
A veces
Rara vez
Nunca
¡Gracias por responder estas preguntas!
Sus respuestas nos ayudarán a entender cómo mejorar la salud de las madres y los bebés.
PRAMS SDOH Supplemental Module - English Phone
The next questions are about you.
S1. What is your living situation today? Would you say __________?
1 You have a steady place to live
2 You have a place to live today, but you are worried about losing it in the future
3 You do not have a steady place to live, for example you are temporarily staying
with others, in a hotel, in a shelter, living outside on the street, on a beach, in
a car, abandoned building, bus or train station, or in a park
(Don't Read)
8 Refused
9 Don’t Know / Don't Remember
S2. During the last 12 months, was there a time when you were not able to pay your mortgage, rent,
or utility bills?
(Don't Read) 1 No
2 Yes
8 Refused
9 Don’t Know / Don't Remember
S3. During the last 12 months, how often did the food that you bought not last, and you didn’t have
money to get more? Was that _____?
1 Always
2 Usually
3 Sometimes
4 Rarely
5 Never
(Don't Read)
8 Refused
9 Don’t Know / Don't Remember
S4. During the last 12 months, how often were you unable to afford to eat balanced meals? A
balanced meal includes all the types of food that you think should be in a healthy meal. For
example, a starch like potatoes or rice, vegetables or fruit and some protein like meat, fish, cheese
or eggs.
Would you say it was _____?
(PROBE: During the last 12 months, would you say you were unable to afford to eat balanced meals
______?)
1 Always
2 Usually
3 Sometimes
3 Rarely
5 Never
(Don't Read)
8 Refused
8 Don’t Know / Don't Remember
S5. During the last 12 months, has lack of reliable transportation kept you from medical
appointments, meetings, work, or from getting things needed for daily living?
(Don't Read) 1 No
2 Yes
8 Refused
9 Don’t Know / Don't Remember
S6. During the last 12 months, how often did your doctors, nurses, or other health providers explain
things about your health in a way that was easy to understand?
1 Always
2 Usually
3 Sometimes
3 Rarely
5 Never
(Don't Read)
8 Refused
8 Don’t Know / Don't Remember
S7. Since your new baby was born, have you felt that you have needed mental health services such as
counseling, medications, or support groups to help with feelings of anxiety, depression, grief, or
other issues?
(Don't Read) 1 No → Go to Question S10
2 Yes
8 Refused → Go to Question S10
9 Don’t Know / Don't Remember → Go to Question S10
S8. Were you able to get the mental health services that you needed?
(Don't Read) 1 No
2 Yes → Go to Question S10
8 Refused → Go to Question S10
9 Don’t Know / Don't Remember → Go to Question S10
S9. I am going to read a list of statements that may explain why you did not get the mental health
services you needed. For each one, please tell me No if it does not apply to you or Yes if it does.
Explanations |
(Don’t Read) |
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No (1) |
Yes (2) |
Refused (8) |
Don’t know (9) |
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S10. During your life, how often have you felt that you were treated badly or unfairly because of your
race or ethnicity? Would you say it has been _____?
1 Always
2 Usually
3 Sometimes
3 Rarely
5 Never
(Don't Read)
8 Refused
8 Don’t Know / Don't Remember
S11. During the last 12 months, how often would you say you get the social and emotional support
you need? Would you say it has been ___?
1 Always
2 Usually
3 Sometimes
3 Rarely
5 Never
(Don't Read)
8 Refused
8 Don’t Know / Don't Remember
S12. Stress means a situation in which a person feels tense, restless, nervous, or anxious, or is unable
to sleep at night because their mind is troubled all the time.
Within the last 30 days, how often have you felt this kind of stress? Would you say it has been
____?
(PROBE: How often have you been stressed in the last 30 days?)
1 Always
2 Usually
3 Sometimes
3 Rarely
5 Never
(Don't Read)
8 Refused
8 Don’t Know / Don't Remember
Thank you for answering these questions!
Your answers will help us understand how to improve the health of mothers and babies.
PRAMS SDOH Supplemental Module - Spanish PHONE
Las siguientes preguntas son sobre usted.
S1. ¿Cuál es su situación de vivienda hoy? ¿Usted diría que __________?
1 Tiene un lugar estable para vivir
2 Tiene un lugar para vivir hoy, pero le preocupa perderlo en el futuro
3 No tiene un lugar estable para vivir, por ejemplo se está quedando por un
tiempo con otras personas, en un hotel, en un refugio, viviendo afuera en la
calle, en una playa, en un automóvil, en un edificio abandonado, en una
estación de autobús o de tren, o en un parque
(No Leer)
8 Rechazó
9 No Sabe / No Recuerda
S2. Durante los últimos 12 meses, ¿hubo algún momento en el que no pudo pagar su hipoteca, renta,
alquiler, o las facturas de servicios?
(No Leer) 1 No
2 Sí
8 Rechazó
9 No Sabe / No Recuerda
S3. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia no duraban los alimentos que compraba y no
tenía dinero para comprar más? ¿Ha sido _______?
1 Siempre
2 Usualmente
3 A veces
4 Rara vez
5 Nunca
(No Leer)
8 Rechazó
9 No Sabe / No Recuerda
S4. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia no pudo comer comidas balanceadas porque
era muy costoso? Una comida balanceada incluye todos los tipos de alimentos que usted cree que
deberían ser parte de una comida saludable. Por ejemplo, alimentos con almidón como papas o
arroz, vegetales o frutas y alguna proteína como carne, pescado, queso o huevos.
¿Diría que fue_______?
(PREGUNTE: Durante los últimos 12 meses, ¿diría que no pudo comer comidas balanceadas porque
era muy costoso _______? )
1 Siempre
2 Usualmente
3 A veces
4 Rara vez
5 Nunca
(No Leer)
8 Rechazó
9 No Sabe / No Recuerda
S5. Durante los últimos 12 meses, ¿el no tener un modo de transportación con el que usted pudiera
contar le ha impedido ir a citas médicas, reuniones, el trabajo o conseguir las cosas necesarias para
la vida diaria?
(No Leer) 1 No
2 Sí
8 Rechazó
9 No Sabe / No Recuerda
S6. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia su médico, enfermera u otros profesionales de
la salud le han explicado cosas sobre su salud en una manera fácil de entender?
1 Siempre
2 Usualmente
3 A veces
4 Rara vez
5 Nunca
(No Leer)
8 Rechazó
9 No Sabe / No Recuerda
S7. Desde que nació su nuevo bebé, ¿ha sentido que ha necesitado servicios de salud mental como
consejería, medicamentos o grupos de apoyo para ayudarle con sus sentimientos de ansiedad,
depresión, dolor u otros problemas?
(No Leer) 1 No → Pase a la Pregunta S10
2 Sí
8 Rechazó → Pase a la Pregunta S10
9 No Sabe / No Recuerda → Pase a la Pregunta S10
S8. ¿Ha podido obtener los servicios de salud mental que necesitaba?
(No Leer) 1 No
2 Sí → Pase a la Pregunta S10
8 Rechazó → Pase a la Pregunta S10
9 No Sabe / No Recuerda → Pase a la Pregunta S10
S9. Voy a leer un listado de opciones que podrían explicar por qué usted no recibió los servicios de
salud mental que necesitaba. Para cada una, por favor indique Sí si le aplica a usted o No, si no le
aplica.
Opciones |
(No Leer) |
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No (1) |
Sí (2) |
Rehusó (8) |
No Sabe (9) |
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S10. A través de su vida, ¿con qué frecuencia ha sentido que ha sido tratada mal o injustamente por su
raza u origen étnico? ¿Diría que ha sido ___?
1 Siempre
2 Usualmente
3 A veces
4 Rara vez
5 Nunca
(No Leer)
8 Rechazó
9 No Sabe / No Recuerda
S11. Durante los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia diría usted que obtuvo el apoyo social y
emocional que necesitaba? ¿Diría que ha sido ___?
1 Siempre
2 Usualmente
3 A veces
4 Rara vez
5 Nunca
(No Leer)
8 Rechazó
9 No Sabe / No Recuerda
S12. El estrés es una situación en donde una persona se siente tensa, inquieta, nerviosa o ansiosa, o
no puede dormir por la noche porque su mente está preocupada todo el tiempo.
En los últimos 30 días, ¿con qué frecuencia ha sentido este tipo de estrés? ¿Usted diría que ha
sido ___?
(PREGUNTE: ¿Con qué frecuencia ha estado estresada en los últimos 30 días?)
1 Siempre
2 Usualmente
3 A veces
4 Rara vez
5 Nunca
(No Leer)
8 Rechazó
9 No Sabe / No Recuerda
¡Gracias por responder estas preguntas!
Sus respuestas nos ayudarán a entender cómo mejorar la salud de las madres y los bebés.
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Bauman, Brenda (CDC/DDNID/NCCDPHP/DRH) |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2023-08-29 |