PRAMS Disabilities Supplement (mail and phone)

Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS)

Att 11k- PRAMS Disabilities Supplement_English and Spanish_Mail and Phone

OMB: 0920-1273

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Attachment 11k – PRAMS Disabilities Supplemental Module_English and Spanish_Mail and Phone

Form Approved

OMB No. 0920-1273

Exp. Date xx/xx/xxxx


PRAMS Disabilities Supplemental Module


PRAMS Disability Supplemental Module – English Mail


The next questions are about your ability to do different activities.


  1. Do you have difficulty seeing, even when wearing glasses or contact lenses?


No difficulty

Some difficulty

A lot of difficulty

I cannot do this at all



  1. Do you have difficulty hearing, even if using a hearing aid(s)?

No difficulty

Some difficulty

A lot of difficulty

I cannot do this at all



  1. Do you have difficulty walking or climbing steps?

No difficulty

Some difficulty

A lot of difficulty

I cannot do this at all



  1. Do you have difficulty remembering or concentrating?

No difficulty

Some difficulty

A lot of difficulty

I cannot do this at all



  1. Do you have difficulty with self care, such as washing all over or dressing?

No difficulty

Some difficulty

A lot of difficulty

I cannot do this at all



  1. Using your usual language, do you have difficulty communicating, for example, understanding or being understood?

No difficulty

Some difficulty

A lot of difficulty

I cannot do this at all



__________________________________________________________


PRAMS Disability Supplemental Module – English Phone

The next questions are about your ability to do different activities.


  1. Do you have difficulty seeing, even when wearing glasses or contact lenses? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?


(Don’t read) 1 No difficulty

2 Some difficulty

3 A lot of difficulty

4 You cannot do this at all


8 Refused

9 Don’t know/Don’t remember


  1. Do you have difficulty hearing, even if using a hearing aid(s)? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?

(Don’t read) 1 No difficulty

2 Some difficulty

3 A lot of difficulty

4 You cannot do this at all


8 Refused

  1. Don’t know/Don’t remember



  1. Do you have difficulty walking or climbing steps? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?

(Don’t read) 1 No difficulty

2 Some difficulty

3 A lot of difficulty

4 You cannot do this at all


8 Refused

9 Don’t know/Don’t remember


  1. Do you have difficulty remembering or concentrating? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?

(Don’t read) 1 No difficulty

2 Some difficulty

3 A lot of difficulty

4 You cannot do this at all


8 Refused

  1. Don’t know



  1. Do you have difficulty with self care, such as washing all over or dressing? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?

(Don’t read) 1 No difficulty

2 Some difficulty

3 A lot of difficulty

4 You cannot do this at all


8 Refused

9 Don’t know


  1. Using your usual language, do you have difficulty communicating, for example, understanding or being understood? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?

(Don’t read) 1 No difficulty

2 Some difficulty

3 A lot of difficulty

4 You cannot do this at all


8 Refused

9 Don’t know









PRAMS Disability Supplemental Module – Spanish Mail

Las siguientes preguntas son sobre su capacidad para realizar diferentes actividades.


  1. ¿Tiene dificultad para ver, aún cuando tiene puestos lentes, espejuelos, o anteojos?

Ninguna dificultad

Alguna dificultad

Mucha dificultad

No puedo hacerlo


  1. ¿Tiene dificultad para oír, aún cuando lleva puesto aparatos auditivos o audífonos?

Ninguna dificultad

Alguna dificultad

Mucha dificultad

No puedo hacerlo



  1. ¿Tiene alguna dificultad para caminar o subir escalones?

Ninguna dificultad

Alguna dificultad

Mucha dificultad

No puedo hacerlo



  1. ¿Tiene dificultad para recordar las cosas o para concentrarse?

Ninguna dificultad

Alguna dificultad

Mucha dificultad

No puedo hacerlo



  1. ¿Tiene dificultad para el cuidado propio, tal como lavarse todo el cuerpo o vestirse?

Ninguna dificultad

Alguna dificultad

Mucha dificultad

No puedo hacerlo


  1. ¿Usando su idioma cotidiano, tiene dificultad para comunicar, por ejemplo entendiendo a otros o hacerse entendida?

Ninguna dificultad

Alguna dificultad

Mucha dificultad

No puedo hacerlo



PRAMS Disability Supplemental Module – Spanish Phone



Las siguientes preguntas son sobre su capacidad para realizar diferentes actividades.


  1. ¿Tiene dificultad para ver, aún cuando tiene puestos lentes, espejuelos o anteojos? ¿Diría que no tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o usted no puede hacerlo?

(No lea) 1 Ninguna dificultad

2 Alguna dificultad

3 Mucha dificultad

4 No puede hacerlo


8 Se rehuso

9 No sabe/no recureda



  1. ¿Tiene dificultad para oír, aún cuando lleva puesto aparatos auditivos o audífonos? ¿Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o usted no puede hacerlo?

(No lea) 1 Ninguna dificultad

2 Alguna dificultad

3 Mucha dificultad

4 No puede hacerlo


8 Se rehuso

9 No sabe/no recureda



  1. ¿Tiene alguna dificultad para caminar o subir escalones? ¿Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?

(No lea) 1 Ninguna dificultad

2 Alguna dificultad

3 Mucha dificultad

4 No puede hacerlo


8 Se rehuso

9 No sabe/no recureda



  1. ¿Tiene dificultad para recordar las cosas o para concentrarse? Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?

(No lea) 1 Ninguna dificultad

2 Alguna dificultad

3 Mucha dificultad

4 No puede hacerlo


8 Se rehuso

9 No sabe/no recureda



  1. ¿Tiene dificultad para el cuidado propio, tal como lavarse todo el cuerpo o vestirse? ¿Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?

(No lea) 1 Ninguna dificultad

2 Alguna dificultad

3 Mucha dificultad

4 No puede hacerlo


8 Se rehuso

9 No sabe/no recureda


  1. ¿Usando su idioma cotidiano, tiene dificultad para comunicar, por ejemplo entendiendo a otros o hacerse entendida? ¿Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?

(No lea) 1 Ninguna dificultad

2 Alguna dificultad

3 Mucha dificultad

4 No puede hacerlo


8 Se rehuso

9 No sabe/no recureda








File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorCernich, Alison (NIH/NICHD) [E]
File Modified0000-00-00
File Created2023-09-02

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