CMS-10814. Link for PRA Disclosure Statement

PRA Disclosure Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information
unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 09381185 (Expires 11/30/2022). This is a voluntary information collection that will be used to gather customer satisfaction
information. Specifically, this information collection request will be used to collect feedback from Medicare providers
about their experience with the MACs’ functional processes. The information collection request will collect data subject
to the Privacy Act of 1974. The related System of Records Notice (SORN), 09-90-1901 HHS Correspondence,
Customer Service, and Contact List Records, published on June 30, 2019 (84 FR 28823). The time required to
complete this information collection is estimated to average 3 minutes per response, including the time to review
instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information
collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form,
please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore,
Maryland 21244-1850. ****CMS Disclosure**** Please do not send applications, claims, payments, medical
records or any documents containing sensitive information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that
any correspondence not pertaining to the information collection burden approved under the associated OMB
control number listed on this form will not be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns
regarding where to submit your documents, please contact [email protected].

Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites

De acuerdo a la Ley de la Reducción de Trámites de 1995 (PRA en inglés), ninguna persona está obligada a responder una
recopilación de información a menos que ésta exhiba un número de control válido de la Oficina de Gerencia y
Presupuesto (OMB en inglés). El número de control válido de OMB para esta recopilación de información voluntaria es
0938-1185 (Expira el 30/11/2022). Ésta es una recopilación de información voluntaria que será utilizada para obtener
información de satisfacción del consumidor. Específicamente, esta solicitud de recopilación de información será utilizada
para obtener comentarios y sugerencias de proveedores de Medicare sobre sus experiencias con de los MACs
(Contratistas Administradores de Medicare). La solicitud de información recopilará data sujeta a la Ley de la Privacidad
de 1974. La Notificación de Sistema de Registro de Datos (SORN), 09-90-1901 Correspondencia de HHS, Servicio al
Cliente, y Listado de Registro de Contactos, fue publicada el 30 de junio de 2019 (84 FR 28823). El tiempo necesario
para responder esta recopilación de información voluntaria es de aproximadamente 3 minutos por respuesta, incluyendo el
tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios, y completar y revisar la
recopilación de información. Si usted tiene preguntas sobre la precisión de los tiempos estimados o sugerencias para
mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
**** Divulgación de CMS **** Por favor, no envíe solicitudes, reclamos, pagos, registros médicos ni ningún documento
que contenga información sensitiva a la Oficina de Validación de Informes de la PRA. Tenga en cuenta que no
revisaremos, reenviaremos, ni retendremos ninguna correspondencia que no pertenezca a la recopilación de información
aprobada bajo el número de control asociado de OMB que figura en este formulario. Si tiene preguntas o inquietudes
sobre a dónde presentar sus documentos, comuníquese con [email protected].
Privacy Act Notice:
The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) collects information from Medicare providers to improve their
customer experience from Medicare Administrative Contractors (MACs). Executive Order 12862 authorizes federal
agencies, like CMS, to survey its customers for the quality of service they want and their satisfaction with the existing
service.
CMS may use and disclose providers’ survey responses as specified in the System of Records Notice (SORN) “HHS
Correspondence, Customer Service, and Contact List Records”, System No. 09-90-1901, 84 Federal Register 28823, June
20, 2019, and as permitted by the Privacy Act of 1974. Your response to this survey is voluntary. However, failure to
respond may affect CMS’ efforts to improve provider customer service offered by the MACs.
Aviso de la Ley de Privacidad:

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recopilan información de los proveedores de Medicare para
mejorar la experiencia del cliente de los Contratistas Administrativos de Medicare (MACs). La Orden Ejecutiva 12862
autoriza a las agencias federales, como CMS, a encuestar a sus clientes sobre la calidad del servicio que desean y su
satisfacción con el servicio existente.
CMS puede usar y divulgar las respuestas a la encuesta de los proveedores según especificado en el Aviso de Sistema de
Registros (SORN) "Correspondencia de HHS, Servicio al Cliente y Registros de la Lista de Contactos", Sistema No. 0990-1901, 84 Federal Register 28823, 20 de junio, 2019, y según lo permitido por la Ley de Privacidad de 1974. Su
respuesta a esta encuesta es voluntaria. Sin embargo, no contestar puede afectar los esfuerzos de CMS para mejorar el
servicio al cliente del proveedor ofrecido por los MAC.

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