Form Approved
OMB No. 0920-0666
Exp. Date: 12/31/22
www.cdc.gov/nhsn
Hemovigilance Module
Adverse Reaction
Allergic Transfusion Reaction
*Required for saving
*Facility ID#: _________ |
NHSN Adverse Reaction #: __________ |
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Patient Information |
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*Patient ID: ___________________ |
*Gender: |
M |
F |
Other |
*Date of Birth: ____/____/_____ |
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Sex at Birth: ☐ M ☐ F ☐ Unknown |
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Gender Identity (Specify):________ |
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Social Security #: ______________ |
Secondary ID: _________________ |
Medicare #: _________________ |
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Last Name: ___________________ |
First Name: ____________________ |
Middle Name: _______________ |
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Ethnicity |
Hispanic or Latino |
Not Hispanic or Not Latino |
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Race |
American Indian/Alaska Native |
Asian |
Black or African American |
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Native Hawaiian/Other Pacific Islander |
White |
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*Blood Group: |
A- |
A+ |
B- |
B+ |
AB- |
AB+ |
O- |
O+ |
Blood type not done |
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Transitional ABO / Rh + |
Transitional ABO / Rh - |
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Transitional ABO / Transitional Rh |
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Group A/Transitional Rh |
Group B/Transitional Rh |
Group O/Transitional Rh |
Group AB/Transitional Rh |
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Patient Medical History |
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List the patient’s admitting diagnosis. (Use ICD-10 Diagnostic codes/descriptions) |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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List the patient’s underlying indication for transfusion. (Use ICD-10 Diagnostic codes/descriptions) |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: _________________________________________________ |
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List the patient’s comorbid conditions at the time of the transfusion related to the adverse reaction. (Use ICD-10 Diagnostic codes/descriptions) |
UNKNOWN |
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NONE |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Assurance of Confidentiality: The voluntarily provided information obtained in this surveillance system that would permit identification of any individual or institution is collected with a guarantee that it will be held in strict confidence, will be used only for the purposes stated, and will not otherwise be disclosed or released without the consent of the individual, or the institution in accordance with Sections 304, 306 and 308(d) of the Public Health Service Act (42 USC 242b, 242k, and 242m(d)).
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List the patient’s relevant medical procedure including past procedures and procedures to be performed during the current hospital or outpatient stay. (Use ICD-10 Procedure codes/descriptions) |
UNKNOWN |
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NONE |
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Code: _______________ |
Description: ________________________________________________ |
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Code: _______________ |
Description: ________________________________________________ |
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Code: _______________ |
Description: ________________________________________________ |
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Additional Information __________________________________________________________________________________ |
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Transfusion History |
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Has the patient received a previous transfusion? |
YES |
NO |
UNKNOWN |
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Blood Product: |
WB |
RBC |
Platelet |
Plasma |
Cryoprecipitate |
Granulocyte |
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Date of Transfusion: |
____/____/_____ |
UNKNOWN |
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Was the patient’s adverse reaction transfusion-related? |
YES |
NO |
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If yes, provide information about the transfusion adverse reaction. |
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Type of transfusion adverse reaction: |
Allergic |
AHTR |
DHTR |
DSTR |
FNHTR |
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HTR |
TTI |
PTP |
TACO |
TAD |
TA-GVHD |
TRALI |
UNKNOWN |
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OTHER |
Specify __________________________________________________________________________ |
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Reaction Details |
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*Date reaction occurred:___/____/____ |
*Time reaction occurred: __ __:__ __ |
Time unknown |
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*Facility location where patient was transfused: |
______________________________________________ |
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Is this reaction associated with an incident? |
Yes |
No |
If Yes, Incident #: ________________ |
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Investigation Results |
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* Allergic reaction, including anaphylaxis |
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*Case Definition |
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Check the following that occurred during or within 4 hours of cessation of transfusion: |
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Conjunctival edema |
Edema of lips, tongue and uvula |
Localized angioedema |
Hypotension |
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Erythema and edema of the periorbital area |
Respiratory distress; bronchospasm |
Urticaria |
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Generalized flushing |
Maculopapular rash |
Pruritus |
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Other signs and symptoms: (check all that apply) |
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Generalized: |
Chills/rigors |
Fever |
Nausea/vomiting |
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Cardiovascular: |
Shock |
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Cutaneous: |
Jaundice |
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Hemolysis/Hemorrhage: |
Disseminated intravascular coagulation |
Hemoglobinemia |
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Positive antibody screen |
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Pain: |
Abdominal pain |
Back pain |
Flank pain |
Infusion site pain |
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Renal: |
Hematuria |
Hemoglobinuria |
Oliguria |
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Respiratory: |
Bilateral infiltrates on chest x-ray |
Cough |
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Hypoxemia |
Shortness of breath |
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Other: (specify) ________________________________________________________________ |
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*Severity |
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Did the patient receive or experience any of the following? |
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No treatment required |
Symptomatic treatment only |
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Hospitalization, inlcuding prolonged hospitalization |
Life-threatening reaction |
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Disability and/or incapacitation |
Congenital anomaly or birth defect(s) of the fetus |
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Other medically important conditions |
Death |
Unknown or not stated |
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*Imputability |
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Which best describes the relationship between the transfusion and the reaction? |
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No other evidence of environmental, drug or dietary risks. |
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There are other potential causes present that could explain acute hemolysis, but transfusion is the most likely cause. |
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Other present causes are most likely, but transfusion cannot be ruled out. |
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Evidence is clearly in favor of a cause other than the transfusion, but transfusion cannot be excluded. |
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There is conclusive evidence beyond reasonable doubt of a cause other than the transfusion. |
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The relationship between the adverse reaction and the transfusion is unknown or not stated. |
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Did the transfusion occur at your facility? |
YES |
NO |
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When did the reaction occur in relation to the transfusion? |
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Occurred during or within 2 hours of cessation of transfusion. |
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Occurred 2 - 4 hours after cessation of transfusion. |
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Did the same reaction occur after the transfusion was restarted (rechallenge)? |
YES |
NO |
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Module-generated Designations |
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NOTE: Designations for case definition, severity, and imputability will be automatically assigned in the NHSN application based on responses in the corresponding investigation results section above. |
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*Do you agree with the case definition designation? |
YES |
NO |
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^Please indicate your designation _________________________________________________________ |
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*Do you agree with the severity designation? |
YES |
NO |
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^Please indicate your designation _________________________________________________________ |
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*Do you agree with the imputability designation? |
YES |
NO |
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^Please indicate your designation _________________________________________________________ |
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Patient Treatment |
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Did the patient receive treatment for the transfusion reaction? |
YES |
NO |
UNKNOWN |
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If yes, select treatment(s): |
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Medication (Select the type of medication) |
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Antipyretics |
Antihistamines |
Inotropes/Vasopressors |
Bronchodilator |
Diuretics |
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Intravenous Immunoglobulin |
Intravenous steroids |
Corticosteroids |
Antibiotics |
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Antithymocyte globulin |
Cyclosporin |
Other |
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Volume resuscitation (Intravenous colloids or crystalloids) |
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Respiratory support (Select the type of support) |
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Mechanical ventilation |
Noninvasive ventilation |
Oxygen |
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|
Renal replacement therapy (Select the type of therapy) |
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Hemodialysis |
Peritoneal |
Continuous Veno-Venous Hemofiltration |
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|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Phlebotomy |
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|
Other |
Specify: ____________________________________________________________ |
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Outcome |
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*Outcome: |
Death |
Major or long-term sequelae |
Minor or no sequelae |
Not determined |
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Date of Death: |
____/____/_____ |
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^If recipient died, relationship of transfusion to death: |
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Definite |
Probable |
Possible |
Doubtful |
Ruled Out |
Not determined |
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Cause of death: |
______________________________________________________ |
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Was an autopsy performed? |
Yes |
No |
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Component Details |
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*Was a particular unit implicated in (i.e., responsible for) the adverse reaction? |
Yes |
No |
N/A |
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Transfusion Start and End Date/Time |
*Component code (check system used) |
Amount transfused at reaction onset |
^Unit number (Required for Infection and TRALI) |
*Unit expiration Date/Time |
*Blood group of unit |
Implicated Unit? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
^IMPLICATED UNIT |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
ISBT-128 |
Entire unit Partial unit ______mL |
__ __ __ __ __ |
___/___/_____ |
A- |
A+ |
B- |
Y |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:_____ |
Codabar |
__ __ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
___ ___ ___ ___ ___ |
__ __ __ __ __ __ |
_____ : _____ |
B+ |
AB- |
AB+ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:_____ |
_________________ |
__ __ __ |
O- |
O+ |
N/A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
ISBT-128 |
Entire unit Partial unit ______mL |
__ __ __ __ __ |
___/___/_____ |
A- |
A+ |
B- |
N |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:___ _ |
Codabar |
__ __ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
___ ___ ___ ___ ___ |
__ __ __ __ __ __ |
_____ : _____ |
B+ |
AB- |
AB+ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:_____ |
_________________ |
__ __ __ |
O- |
O+ |
N/A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Custom Fields |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Label |
|
Label |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ |
______/______/________ |
________________ |
______/______/________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ |
___________________ |
________________ |
__________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
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|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Comments |
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|
CDC
57.308 Rev.2, v9.2 Page
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | 57.308 |
Subject | NHSN OMB Forms 2020 |
Author | CDC/NCEZID/DHQP |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2023-08-30 |