Form Approved
OMB No. 0920-0666
Exp. Date: 12/31/22
www.cdc.gov/nhsn
Hemovigilance Module
Adverse Reaction
Infection
*Required for saving
*Facility ID#: _________ |
NHSN Adverse Reaction #: __________ |
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Patient Information |
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*Patient ID: ___________________ |
*Gender: |
M |
F |
Other |
*Date of Birth: ____/____/_____ |
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Sex at Birth: ☐ M ☐ F ☐ Unknown |
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Gender Identity (Specify):________ |
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Social Security #: ______________ |
Secondary ID: _________________ |
Medicare #: _________________ |
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Last Name: ___________________ |
First Name: ____________________ |
Middle Name: _______________ |
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Ethnicity |
Hispanic or Latino |
Not Hispanic or Not Latino |
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Race |
American Indian/Alaska Native |
Asian |
Black or African American |
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|
Native Hawaiian/Other Pacific Islander |
White |
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*Blood Group: |
A- |
A+ |
B- |
B+ |
AB- |
AB+ |
O- |
O+ |
Blood type not done |
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Transitional ABO / Rh + |
Transitional ABO / Rh - |
|
Transitional ABO / Transitional Rh |
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Group A/Transitional Rh |
Group B/Transitional Rh |
Group O/Transitional Rh |
Group AB/Transitional Rh |
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Patient Medical History |
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List the patient’s admitting diagnosis. (Use ICD-10 Diagnostic codes/descriptions) |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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List the patient’s underlying indication for transfusion. (Use ICD-10 Diagnostic codes/descriptions) |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Code: ______________ |
Description: _________________________________________________ |
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List the patient’s comorbid conditions at the time of the transfusion related to the adverse reaction. (Use ICD-10 Diagnostic codes/descriptions) |
UNKNOWN |
|||||||||||||||||||||||||||||
NONE |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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|
Code: ______________ |
Description: __________________________________________________ |
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Assurance of Confidentiality: The voluntarily provided information obtained in this surveillance system that would permit identification of any individual or institution is collected with a guarantee that it will be held in strict confidence, will be used only for the purposes stated, and will not otherwise be disclosed or released without the consent of the individual, or the institution in accordance with Sections 304, 306 and 308(d) of the Public Health Service Act (42 USC 242b, 242k, and 242m(d)).
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC, Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Rd., MS D-74, Atlanta, GA 30333 ATTN: PRA (0920-0666). |
Infection
|
List the patient’s relevant medical procedure including past procedures and procedures to be performed during the current hospital or outpatient stay. (Use ICD-10 Procedure codes/descriptions) |
UNKNOWN |
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NONE |
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|
Code: _______________ |
Description: ________________________________________________ |
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|
Code: _______________ |
Description: ________________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Code: _______________ |
Description: ________________________________________________ |
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Additional Information __________________________________________________________________________________ |
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Transfusion History |
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Has the patient received a previous transfusion? |
YES |
NO |
UNKNOWN |
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Blood Product: |
WB |
RBC |
Platelet |
Plasma |
Cryoprecipitate |
Granulocyte |
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Date of Transfusion: |
____/____/_____ |
UNKNOWN |
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Was the patient’s adverse reaction transfusion-related? |
YES |
NO |
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If yes, provide information about the transfusion adverse reaction. |
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Type of transfusion adverse reaction: |
Allergic |
AHTR |
DHTR |
DSTR |
FNHTR |
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|
HTR |
TTI |
PTP |
TACO |
TAD |
TA-GVHD |
TRALI |
UNKNOWN |
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|
OTHER |
Specify __________________________________________________________________________ |
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Reaction Details |
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*Date reaction occurred:___/____/____ |
*Time reaction occurred: __ __:__ __ |
Time unknown |
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*Facility location where patient was transfused: |
______________________________________________ |
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Is this reaction associated with an incident? |
Yes |
No |
If Yes, Incident #: ________________ |
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Investigation Results |
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* Infection |
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*Case Definition |
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Was a test to detect a specific pathogen performed on the recipient post-transfusion? |
Yes |
No |
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If Yes, positive or reactive results? |
Yes |
No |
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Org1 ____________________ |
Org2 ____________________ |
Org3 ____________________ |
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Was a test to detect a specific pathogen performed on the donor post-donation? |
Yes |
No |
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|
If Yes, positive or reactive results? |
Yes |
No |
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Org1 ____________________ |
Org2 ____________________ |
Org3 ____________________ |
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Was a test to detect a specific pathogen performed on the unit post-transfusion? (i.e., culture, serology, NAT) |
Yes |
No |
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|
If Yes, positive or reactive results? |
Yes |
No |
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Org1 ____________________ |
Org2 ____________________ |
Org3 ____________________ |
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|
Check all that apply: |
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Temporally associated unexplained clinical illness consistent with infection |
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Other signs and symptoms: (check all that apply) |
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Generalized: |
Chills/rigors |
Fever |
Nausea/vomiting |
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Cardiovascular: |
Blood pressure decrease |
Shock |
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Cutaneous: |
Edema |
Flushing |
Jaundice |
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|
Other rash |
Pruritus (itching) |
Urticaria (hives) |
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Hemolysis/Hemorrhage: |
Disseminated intravascular coagulation |
Hemoglobinemia |
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|
Positive antibody screen |
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Pain: |
Abdominal pain |
Back pain |
Flank pain |
Infusion site pain |
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Renal: |
Hematuria |
Hemoglobinuria |
Oliguria |
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|
Respiratory: |
Bilateral infiltrates on chest x-ray |
Bronchospasm |
Cough |
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|
Hypoxemia |
Shortness of breath |
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Other: (specify) ________________________________________________________________________ |
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*Severity |
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Did the patient receive or experience any of the following? |
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No treatment required |
Symptomatic treatment only |
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|
Hospitalization, inlcuding prolonged hospitalization |
Life-threatening reaction |
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|
Disability and/or incapacitation |
Congenital anomaly or birth defect(s) of the fetus |
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|
Other medically important conditions |
Death |
Unknown or not stated |
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|
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*Imputability |
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Which best describes the relationship between the transfusion and the reaction? |
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No other potential exposures to the pathogen could be identified in the recipient. |
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Evidence is clearly in favor of a cause other than transfusion, but transfusion cannot be excluded. |
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There is conclusive evidence beyond reasonable doubt of a cause other than the transfusion. |
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The relationship between the adverse reaction and the transfusion is unknown or not stated. |
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Check all that apply: |
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Evidence of the pathogen in the transfused component. |
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Evidence of the pathogen in the donor at the time of donation. |
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Evidence of the pathogen in an additional component from the same donation. |
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|
Evidence of the pathogen in an additional recipient of a component from the same donation. |
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Evidence that the identified pathogen strains are related by molecular or extended phenotypic comparison testing with statistical confidence (p<0.05). |
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Evidence that the transfused component was negative for this pathogen at the time of transfusion |
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|
Evidence that the donor was negative for this pathogen at the time of donation. |
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|
Evidence that additional components from the same donation were negative for this pathogen. |
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Evidence that the recipient was not infected with the pathogen prior to transfusion. |
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Laboratory evidence that the recipient was infected with this pathogen prior to transfusion. |
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Did the transfusion occur at your facility? |
YES |
NO |
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Module-generated Designations |
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NOTE: Designations for case definition, severity, and imputability will be automatically assigned in the NHSN application based on responses in the corresponding investigation results section above. |
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|
*Do you agree with the case definition designation? |
YES |
NO |
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^Please indicate your designation _________________________________________________________ |
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||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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*Do you agree with the severity designation? |
YES |
NO |
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|
^Please indicate your designation _________________________________________________________ |
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*Do you agree with the imputability designation? |
YES |
NO |
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^Please indicate your designation _________________________________________________________ |
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Patient Treatment |
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Did the patient receive treatment for the transfusion reaction? |
YES |
NO |
UNKNOWN |
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If yes, select treatment(s): |
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Medication (Select the type of medication) |
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Antipyretics |
Antihistamines |
Inotropes/Vasopressors |
Bronchodilator |
Diuretics |
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|
Intravenous Immunoglobulin |
Intravenous steroids |
Corticosteroids |
Antibiotics |
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|
Antithymocyte globulin |
Cyclosporin |
Other |
|
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|
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|
Volume resuscitation (Intravenous colloids or crystalloids) |
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|
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|
Respiratory support (Select the type of support) |
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|
Mechanical ventilation |
Noninvasive ventilation |
Oxygen |
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|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Renal replacement therapy (Select the type of therapy) |
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Hemodialysis |
Peritoneal |
Continuous Veno-Venous Hemofiltration |
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|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Phlebotomy |
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|
Other |
Specify: ____________________________________________________________ |
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Outcome |
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|
*Outcome: |
Death |
Major or long-term sequelae |
Minor or no sequelae |
Not determined |
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Date of Death: |
____/____/_____ |
|
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|
^If recipient died, relationship of transfusion to death: |
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|
Definite |
Probable |
Possible |
Doubtful |
Ruled Out |
Not determined |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Cause of death: |
______________________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Was an autopsy performed? |
Yes |
No |
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Component Details |
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*Was a particular unit implicated in (i.e., responsible for) the adverse reaction? |
Yes |
No |
N/A |
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Transfusion Start and End Date/Time |
*Component code (check system used) |
Amount transfused at reaction onset |
^Unit number (Required for Infection and TRALI) |
*Unit expiration Date/Time |
*Blood group of unit |
Implicated Unit? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
^IMPLICATED UNIT |
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____/____/___ |
ISBT-128 |
Entire unit Partial unit ______mL |
__ __ __ __ __ |
___/___/_____ |
A- |
A+ |
B- |
Y |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:_____ |
Codabar |
__ __ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
___ ___ ___ ___ ___ |
__ __ __ __ __ __ |
_____ : _____ |
B+ |
AB- |
AB+ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:_____ |
_________________ |
__ __ __ |
O- |
O+ |
N/A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
ISBT-128 |
Entire unit Partial unit ______mL |
__ __ __ __ __ |
___/___/_____ |
A- |
A+ |
B- |
N |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:___ _ |
Codabar |
__ __ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____/____/___ |
___ ___ ___ ___ ___ |
__ __ __ __ __ __ |
_____ : _____ |
B+ |
AB- |
AB+ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___ ___:_____ |
_________________ |
__ __ __ |
O- |
O+ |
N/A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Custom Fields |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Label |
|
Label |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ |
______/______/________ |
________________ |
______/______/________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ |
___________________ |
________________ |
__________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Comments |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
CDC
57.313 Rev.2, v9.2 Page
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | 57.313 |
Subject | NHSN OMB Forms 2020 |
Author | CDC/NCEZID/DHQP |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2023-08-23 |