MTM Program Standardized Format (English Spanish)(v10.18.2021)

Medication Therapy Management Program Standardized
Format – English
Form CMS-10396 (Expires: 02/29/2024)

< Optional: Insert MTM provider/plan logo >

< Optional: Insert MTM provider/plan logo >

< Insert letter date >
< Insert member name >
< Insert member address 1 >
< Insert member address 2 >
< Insert member city, state, and zip code
>

< Additional space for
optional plan/provider use,
such as barcodes, document
reference numbers, beneficiary
identifiers, case numbers or
title of document >

Dear < Insert member name >,
Thank you for talking with me on < Insert CMR date >, about your health
and medications. As a follow-up to our conversation, I have included two
documents:
1. Your Recommended To-Do List has steps you should take to get
the best results from your medications.
2. Your Medication List will help you keep track of your medications
and how to take them.
If you want to talk about these documents, please call < Insert MTM
provider/department name > at < Insert contact information for MTM
provider/plan, phone number, days/times, TTY, etc. >.
I look forward to working with you and your doctors to make sure your
medications work well for you.
Sincerely,

< Insert MTM provider name >
< Insert MTM provider title>, < Insert Part D plan/pharmacy
name/organization name >

According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB
control number. The valid OMB number for this information collection is 0938-1154. The time required to complete this information collection is
estimated to average 40 minutes per response, including the time to review instructions, searching existing data resources, gather the data needed,
and complete and review the information collection. If you have any comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for
improving this form, please write to: CMS, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850

Form CMS-10396 (Expires: 02/24)

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Form Approved OMB No. 0938-1154

Recommended To-Do List for < Insert member name >, DOB: < Insert member DOB >

Recommended To-Do List
Prepared on: < Insert CMR date >
You can get the best results from your medications by completing the
items on this “To-Do List.”
Bring your To-Do List when you go to your doctor. And, share it
with your family or caregivers.
My To-Do List
What we talked about:

What I should do:

< Insert summary of discussion for
topic 1 >

 < Insert action item for topic 1 >

What we talked about:

What I should do:

< Insert summary of discussion for
topic 2 >

 < Insert action item for topic 2 >

What we talked about:

What I should do:

< Insert summary of discussion for
topic 3 >

 < Insert action item for topic 3 >

What we talked about:

What I should do:

< Insert summary of discussion for
topic 4 >

 < Insert action item for topic 4 >

Form CMS-10396 (Expires: 02/24)

 < Insert action item for topic 1 >

 < Insert action item for topic 2 >

 < Insert action item for topic 3 >

 < Insert action item for topic 4 >

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Form Approved OMB No. 0938-1154

Information on the safe disposal of unused prescription medications for < Insert member
name >, DOB: < Insert member DOB >

How to Safely Dispose of Unused Prescription
Medications
Prepared on: < Insert CMR date >

Form CMS-10396 (Expires: 02/24)

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Form Approved OMB No. 0938-1154

Medication List for < Insert member name >, DOB: < Insert member DOB >

Medication List
Prepared on: < Insert CMR date >
Bring your Medication List when you go to the doctor, hospital, or
emergency room. And, share it with your family or caregivers.
Note any changes to how you take your medications.
Cross out medications when you no longer use them.

Medication

How I take it

Why I use it

Prescriber

< Insert generic name
and brand name,
strength, and dosage
form for current/active
medications >

< Insert regimen, (e.g., 1
tablet by mouth daily), use of
related devices, and
supplemental instructions as
appropriate >

< Insert indication or
intended medical use
>

< Insert
prescriber name
>

Form CMS-10396 (Expires: 02/24)

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Form Approved OMB No. 0938-1154

Medication List for < Insert member name >, DOB: < Insert member DOB >
Add new medications, over-the-counter drugs, herbals, vitamins,
or minerals in the blank rows below.

Medication

How I take it

Why I use it

Prescriber

Allergies:

< Insert allergy information >

Form CMS-10396 (Expires: 02/24)

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Form Approved OMB No. 0938-1154

Medication List for < Insert member name >, DOB: < Insert member DOB >

Side effects I have had:

< Insert side effect information >

Other information:

< Optional >

My notes and questions:

Form CMS-10396 (Expires: 02/24)

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Form Approved OMB No. 0938-1154

Medication Therapy Management Program Standardized
Format – Spanish
Form CMS-10396 (Vence: 02/29/2024)

FORMATO ESTANDARIZADO PARA EL PROGRAMA
DE CONTROL DE LA TERAPIA DE MEDICAMENTOS
DE LA PARTE D DE MEDICARE

< Opcional: Ingrese MTM proveedor/plan logo >
logo >

< Opcional: Ingrese MTM proveedor/plan

< Ingrese la fecha >
< Ingrese el nombre del beneficiario >
< Ingrese la dirección del beneficiario 1 >
< Ingrese la dirección del beneficiario 2 >
< Ingrese la ciudad, estado, código postal
del beneficiario >

< Espacio adicional para uso
optativo del plan/proveedor
para códigos de barra, número
de referencia del documento,
título o número del caso >

Saludo < Ingrese el nombre del beneficiario >,
Gracias por hablar conmigo el día acerca de su
salud y medicamentos. Para hacer seguimiento a nuestra conversación, le
adjunto dos documentos:
1. Su Lista de Cosas Para Hacer incluye los pasos que usted debe
seguir para obtener los mejores resultados de sus medicamentos.
2. Su Lista de Medicamentos le ayudará a monitorear sus
medicamentos y saber cuándo y cómo tomarlos.
Si usted quiere hablar acerca de estos documentos adjuntos, por favor
llámme/nos al
< ingrese la información de contacto del proveedor del MTM/plan, el
número de teléfono, fechas/horas, TTY, etc. >.
Espero poder trabajar con usted y sus doctores para asegurarnos que sus
medicamentos son efectivos.
Muchas gracias por su atención,

< Ingrese el nombre del MTM proveedor >
< Ingrese el título del MTM proveedor >, < Ingrese el nombre del plan de la
Parte D/ la farmacia/ organización >
De conformidad con la Ley de reducción de los trámites burocráticos de 1995, nadie estará obligado a responder a una solicitud de información a
menos que se identifique con un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto. El número de control válido de la Oficina de
Administración y Presupuesto para esta recolección de información es 0938-1154. El tiempo necesario para completar esta solicitud es en promedio,
40 minutos incluido el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes, seleccionar los datos necesarios y
completarla. Si tiene comentarios sobre el tiempo estimado para responder o sugerencias para mejorar este formulario, sírvase escribir a: CMS, Attn:
PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850
Formulario de CMS-10396 (Vence: 02/24)

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Formulario aprobado No. de OMB 0938-1154

Lista de Cosas Por Hacer para < Nombre del beneficiario >, Feche de nacimiento: <
Fecha de nacimiento >

Lista de Cosas Por Hacer
Preparado el: < Fecha de la Revisión Integral de Medicamentos (CMR)>
Usted podrá obtener los mejores resultados de sus medicamentos
completando todos los pasos en esta “Lista de Cosas por Hacer.”
Lleve su “Lista de Cosas por Hacer” cuando visite su médico. Y
compártala con su familia y cuidadores.
Mi Lista de Cosas por Hacer
Acerca de lo que hablamos:

Lo que debo hacer:

< Ingrese resumen de discusión
para el tema 1 >

 < Inserte acción a seguir para el
tema 1 >
 < Inserte acción a seguir para el
tema 1 >

Acerca de lo que hablamos:

Lo que debo hacer:

< Ingrese resumen de discusión
para el tema 2 >

 < Inserte acción a seguir para el
tema 2 >
 < Inserte acción a seguir para el
tema 2 >

Acerca de lo que hablamos:

Lo que debo hacer:

< Ingrese resumen de discusión
para el tema 3 >

 < Inserte acción a seguir para el
tema 3 >
 < Inserte acción a seguir para el
tema 3 >

Formulario de CMS-10396 (Vence: 02/24)

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Formulario aprobado No. de OMB 0938-1154

Lista de Cosas por Hacer para < Nombre del beneficiario >, Feche de nacimiento: < Fecha de
nacimiento >

Acerca de lo que hablamos:

Lo que debo hacer:

< Ingrese resumen de discusión
para el tema 4 >

 < Inserte acción a seguir para el
tema 4 >
 < Inserte acción a seguir para el
tema 4 >

Formulario de CMS-10396 (Vence: 02/24)

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Formulario aprobado No. de OMB 0938-1154

Información sobre la eliminación segura de medicamentos recetados para < Nombre
del beneficiario >, Feche de nacimiento: < Fecha de nacimiento >

Cómo desechar de forma segura los medicamentos
recetados no utilizados
Preparado el: < Fecha de la Revisión Integral de Medicamentos (CMR) >

Formulario de CMS-10396 (Vence: 02/24)

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Formulario aprobado No. de OMB 0938-1154

Lista de Medicamentos para < Nombre del beneficiario >, Fecha de nacimiento: < Fecha de nacimiento >

Lista de Medicamentos
Preparado el: < Fecha de la Revisión Integral de Medicamentos (CMR) >
Lleve su Lista de Medicamentos cuando vaya al médico, hospital, o sala de emergencia. Y compártala con su
familia o cuidadores.
Anote cualquier cambio en la forma como toma sus medicamentos.
Tache los medicamentos que ya no toma.

Medicamento

Cómo lo tomo

Por qué lo tomo

Médico

< Ingrese el nombre
genérico y de marca del
medicamento, la
potencia, y la dosis de
los medicamentos que
toma actualmente >

< Ingrese la terapia que le
ordenaron (por ejemplo, 1 tableta
por vía oral diaria), los aparatos
para usarla e instrucciones
adicionales si correspondiera >

< Ingrese
indicaciones o el
uso médico >

< Ingrese
nombre del
médico >

Formulario de CMS-10396 (Vence: 02/24)

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Formulario aprobado No. de OMB 0938-1154

Lista de Medicamentos para < Nombre del beneficiario >, Fecha de nacimiento: < Fecha de nacimiento >
Añada nuevos medicamentos de receta, medicamentos de venta libre,
productos herbarios, vitaminas, y minerales en las líneas en blanco abajo.

Medicamento

Cómo lo tomo

Por qué lo tomo

Médico

Alergias:

< Ingrese información sobre alergias >

Efectos secundarios que he tenido:

< Ingrese información sobre efectos secundarios >

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Lista de Medicamentos para < Nombre del beneficiario >, Fecha de nacimiento: < Fecha de nacimiento >

Otra Información:

< Opcional >

Mis notas y preguntas:

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