Authorization for Release of Information Haitian Creole

OMB 0970-0278 [valab jiska 31/08/2025]

Administrasyon pou Sèvis Timoun ak Fanmi

Biwo pou Reyenstalasyon Refijye

Otorizasyon pou Kominike Enfòmasyon

Li otorizasyon sa a ak Avi sou Konfidansyalite ki akonpaye li a ak anpil atansyon, apre sa siyen ak date li ak lank nwa.

Mwen otorize nenpòt anketè, ajan espesyal, anplwaye, kontraktè, benefisyè oswa lòt reprezantan akredite kòmsadwa k ap travay nan non Biwo pou Reyenstalasyon Refijye (ORR) k ap mennen ankèt sou vi pase mwen oswa evalyasyon parenaj mwen an pou yo jwenn enfòmasyon nan bi pou evalye kapasite m pou bay swen ak plasman ki apwopriye pou yon timoun ak pou bay sèvis apre liberasyon an, jan sa nesesè, oswa vi pase mwen antanke manm nan fwaye oswa responsab swen yon timoun, jan sa aplikab. Mwen otorize nenpòt ajans jistis kriminèl onivo federal, Eta oswa lokal; ajans federal, Eta, lokal oswa prive pou byennèt timoun; ajans federal imigrasyon; oswa nenpòt lòt sous enfòmasyon, tankou lekòl, tribinal, founisè tretman, ofisye pwobasyon/libète sou kondisyon, pwofesyonèl sante mantal, oswa lòt referans, pou kominike enfòmasyon sou tout istwa kriminèl, akizasyon oswa pwoblèm abi ak neglijans sou timoun, pwoblèm sante mantal, abi sibstans, vyolans nan kay, oswa nenpòt lòt enfòmasyon sikososyal yo rasanble sou mwen swa aloral oswa alekri.

Mwen Otorize gadyen dosye ak sous enfòmasyon ki konsène mwen pou yo kominike enfòmasyon sa yo sou demann anketè a, ajan espesyal, anplwaye, kontraktè, benefisyè, oswa lòt reprezantan Biwo pou Reyenstalasyon Refijye ki akredite kòmsadwa.

Mwen Konprann ke enfòmasyon byometrik ak byografik mwen yo, sa gen ladan anprent dwèt mwen, yo pataje yo avèk ajans aplikasyon lalwa onivo federal, Eta oswa lokal epi yo ka itilize yo annakò avèk otorite yo, sa gen ladan avèk Depatman Sekirite Enteryè Ameriken (DHS) ak Depatman Jistis Ameriken (DOJ) pou mennen ankèt sou istwa kriminèl mwen an pasan pa Sant Enfòmasyon Kriminèl Nasyonal la. Mwen konprann tou ke DHS pa kapab sèvi ak enfòmasyon mwen yo pou mezi pou aplikasyon lwa imigrasyon, sa gen ladan plasman nan detansyon, depòtasyon, referans pou yon desizyon keseswa pou antreprann pwosedi pou depòtasyon, oswa antreprann pwosedi pou ekspilsyon, sòf si yo te kondane m pou yon krim grav, mwen annatant akizasyon pou yon krim grav, oswa mwen te patisipe dirèkteman oswa asosye ak nenpòt òganizasyon ki patisipe nan trafik moun.¹

Mwen Konprann ke enfòmasyon ke nenpòt moun ki responsab dosye mwen yo ak nenpòt lòt sous enfòmasyon ki konsène m pibliye, yo fè li pou itilizasyon ofisyèl yo Gouvènman Ameriken an, anplwaye li yo, benefisyè yo, kontraktè yo, ak lòt pèsonèl delege yo, pou rezon yo ki endike anwo a, epi Gouvènman ameriken an ka kominike sèlman dapre otorizasyon lalwa.

^{1Gade nan Lwa sou Kredi Konsolide, 2022, Piblikasyon. L. 117-103, Divizyon F, Tit II, § 218. Tanpri konnen ke DHS gen restriksyon nan itilizasyon enfòmasyon sa yo jiska 31 septanm 2022.}

Mwen Konprann ke enfòmasyon sa yo pral vin pwopriyete ORR epi anplwaye li yo, benefisyè yo, kontraktè yo, ak delege li yo ka egzamine yo. Epitou mwen konprann ke ORR ka pataje enfòmasyon sa yo avèk anplwaye ak kontraktè nan lòt ajans federal yo.

Mwen konprann, si sa aplikab, ORR pral pwopoze m yon randevou pou anprent dwèt oplita nan sèt (7) jou ouvrab apre yo resevwa yon kopi dokiman sa a ki siyen ak yon fòm idantifikasyon valab, sòf si sikonstans ki depase kontwòl ORR anpeche ORR ofri yon randevou nan delè sa a. Anplis, mwen konprann ORR pral fè efò rezonab pou travay sou anprent dwèt mwen yo oplita nan dis (10) jou ouvrab apre yo resevwa yon seri anprent ki lizib, sòf si sikonstans ki depase kontwòl ORR anpeche yo travay sou anprent yo nan delè sa a.

Ak dokiman sa, Mwen Renonse ak nenpòt reklamasyon oswa dwa dapre lwa Etazini kont gouvènman federal la, anplwaye, benefisyè, kontraktè, oswa delege li yo, pou itilizasyon legalman otorize ak nenpòt enfòmasyon ki rasanble pandan yon rechèch nan istwa kriminèl mwen, enfòmasyon sou byennèt timoun, nenpòt enfòmasyon ki nan aplikasyon pou parenaj mwen an ak dokiman sipò yo, ak nenpòt enfòmasyon yo rasanble apati nenpòt sous aloral oswa alekri konsènan aplikasyon pou parenaj sa a. Ak dokiman sa, mwen renonse ak tout reklamasyon oswa akò anvan avèk nenpòt ajans federal, Eta, lokal oswa prive ki ta anpeche ORR oswa delege ofisyèl ajans lan jwenn enfòmasyon yo mande yo.

Mwen deklare ak afime ak posiblite sanksyon pou fo temwayaj ke enfòmasyon ki nan otorizasyon sa a se verite epi yo egzat dapre tout sa mwen konnen.

SIYATI OU DAT

TOUT NON OU OKONPLÈ (EKRI

KLÈMAN AK LÈT DETACHE)

REZÈVE POU ANPLWAYE
NON UC (yo)
UC A#(S)
FOUNISÈ SWEN
ANPLASMAN SIT DIJITAL (SI GENYEN)

Enfòmasyon ki nesesè pou verifikasyon vi pase

1. Konsènan timoun lan (timoun yo)

Endike non ak dat nesans tout timoun w ap aplike pou parennen yo.

Non Timoun lan	Dat Nesans Timoun lan mwa/jou/ane (pa egzanp, 12/31/1979)

2. Tout non ou okonplè

Mete ladan prenon, dezyèm prenon, ak non fanmi.

3. Lòt non ou te itilize

Site lòt non ou te itilize, tankou non ou anvan ou te marye oswa siyati bò kote manman ak lè ou te sispann itilize yo.

Non Anvan	Kilè ou te sispann sèvi ak non sa a mwa/ane (pa egzanp, 12/2010)

4. Dat nesans ou

mwa/jou/ane (pa egzanp, 12/31/1979)

5. Plas nesans ou

Kikote ou fèt? Vil Konte

Eta Peyi

6. Peyi sitwayènte ou

7. Adrès yo

Ki kote ou te abite nan senk (5) dènye ane yo?

Adrès ri (+ nimewo apatman, si sa aplikab)	Vil (Peyi)	Eta	Zipkòd	Depi dat (mwa/ane)	Jiska dat (mwa/ane)
(EGZANP) 2539 Lowndes Hill Park Road	San Antonio	TX	78201	12/2014	11/2015
					Aktyèl

LWA 1995 POU DIMINYE DOKIMAN (Piblikasyon. L. 104-13) Yo kalkile apeprè fado rapò pou piblik la pou kòlèk enfòmasyon sa yo se an mwayè 0.25 èdtan pa repons, sa gen ladan tan pou egzamine esplikasyon yo, rasanble ak jere done ki nesesè yo, epi revize kòlèk enfòmasyon yo. Yon ajans pa ka fè oswa patwone, epi yon moun pa oblije reponn a yon kòlèk enfòmasyon sòf si li gen yon nimewo kontwòl OMB ki valab nan moman an. Tanpri gade avi sou konfidansyalite / deklarasyon Lwa sou pwoteksyon enfòmasyon prive ki akonpaye a pou jwenn yon diskisyon sou (1) otorite pou demann enfòmasyon an, epi si divilgasyon an obligatwa oswa volontè, (2) rezon prensipal pou itilizasyon enfòmasyon an, (3) lòt itilizasyon woutin ki ka fèt ak enfòmasyon yo, epi (4) si genyen, efè lè ou pa bay tout oswa yon pati nan enfòmasyon yo mande yo. Si ou gen nenpòt kòmantè sou kòlèk enfòmasyon sa yo, tanpri kontakte [email protected].

Pakè Regwoupman Fanmi | Vèsyon 13 Paj 1 sou 2

FRP-2 Otorizasyon pou Kominike Enfòmasyon

Revize 28/12/2022