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pdfAttachment P - ACS-1(GQ)(2024) ACS GQ Questionnaire (English and Spanish)
DC
13264015
The American Community Survey
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This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin
on page 2. To complete the Spanish
questionnaire, flip this over and complete the
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Para completar el cuestionario en inglés,
comience en la página 2. Para completar el
cuestionario en español, vírelo y complete el
lado verde.
Please complete this form as soon as
possible. Place it in the envelope provided and
HOLD it for a census representative to return
to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre
que se provee y GUÁRDELO hasta que un
representante del censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre
cómo completar este cuestionario, llame al
número de teléfono que le ha dado nuestro
representante del censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our website at:
http://www.census.gov/acs
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense,
vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs
How was this form completed?
English
ACS-1(GQ)(2024)
FORM
(11-28-2022) D2
§.;I0¤
Spanish
OMB No. 0607-0810
13264023
1
What is your name? Please print your name. Include
your telephone number, and today’s date. We will
only contact you if needed for official Census Bureau
business.
A
NOTE: Please answer BOTH Question 4 about
Hispanic origin and Question 5 about race.
For this survey, Hispanic origins are not races.
4
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Last Name
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
First Name
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
MI
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Area Code + Number
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
—
Today’s Date
Month
Day
Year
5
2
3
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male
What is your race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
Female
Black or African Am. – Print, for example,
African American, Jamaican, Haitian, Nigerian,
Ethiopian, Somali, etc. C
What is your age and what is your date of birth?
For babies less than 1 year old, do not write the
age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
American Indian or Alaska Native – Print name of
enrolled or principal tribe(s), for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village
of Barrow Inupiat Traditional Government, Nome
Eskimo Community, etc. C
§.;I8¤
2
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Other Asian –
Print, for
example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese,
etc. C
Some other race – Print race or origin.
C
13264031
6
Where were you born?
9
In the United States – Print name of state.
a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have you
attended school or college? Include only nursery
or preschool, kindergarten, elementary school, home
school, and schooling which leads to a high school
diploma or a college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Outside the United States – Print name of foreign
country, or Puerto Rico, Guam, etc.
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.
Are you a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to question 9a
Nursery school, preschool
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the U.S. Virgin Islands,
or Northern Marianas
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify grade 1 - 12
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
C
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
College undergraduate years (freshman to senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
No, not a U.S. citizen
8
10 What is the highest degree or level of school you
When did you come to live in the United States?
have COMPLETED? Mark (X) ONE box. If currently
If you came to live in the United States more than once,
enrolled, mark the previous grade or highest degree
print latest year.
received.
Year
NO SCHOOLING COMPLETED
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
Kindergarten
Grade 1 through 11 – Specify grade 1 – 11
C
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.;I@¤
3
13264049
B
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 12.
14 a. Did you live at this address 1 year ago?
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, at this address ➔ SKIP to question 15
11 This question focuses on your BACHELOR’S DEGREE.
No, outside the United States and Puerto Rico –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then
SKIP to question 15
Please print below the specific major(s) of any
BACHELOR’S DEGREES you have received.
(For example: chemical engineering, elementary teacher
education, organizational psychology)
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
b. Where did you live 1 year ago?
Address (Number and street name)
12 What is your ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, post office, military
installation, or base
(For example: Italian, Jamaican, African Am., Cambodian,
Cape Verdean, Norwegian, Dominican, French Canadian,
Haitian, Korean, Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican,
Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico
13 a. Do you speak a language other than English
Name of U.S. state or
Puerto Rico
at home?
ZIP Code
Yes
No ➔ SKIP to question 14a
b. What is this language?
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive benefits
from the Food Stamp Program or SNAP (the
Supplemental Nutrition Assistance Program)?
Do NOT include WIC, the School Lunch Program, or
assistance from food banks.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Yes
c. How well do you speak English?
No
Very well
Well
16 Are you CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
Not well
Not at all
a. Insurance through a current or former
employer or union (of yours or another
family member)
b. Insurance purchased directly from an
insurance company (by you or another
family member)
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
d. Medicaid, Medical Assistance, or any
kind of government-assistance plan for
those with low incomes or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.;IR¤
4
Yes
No
13264056
C
Answer question 17a if you are covered by health
insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
E
Answer question 20 if you are 15 years old or over.
Otherwise, SKIP to J on page 10 for further
instructions; do not answer any more questions.
17 a. Is there a premium for this plan?
20 Because of a physical, mental, or emotional
A premium is a fixed amount of money paid on a
condition, do you have difficulty doing errands
regular basis for health coverage. It does not include
alone such as visiting a doctor’s office or shopping?
copays, deductibles, or other expenses such as
prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Do you or another family member receive a
tax credit or subsidy based on family income
to help pay the premium?
21 What is your marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Are you deaf or do you have serious difficulty
Never married ➔ SKIP to
hearing?
Yes
22 In the PAST 12 MONTHS, did you get –
Yes
No
b. Widowed?
Yes
D
No
a. Married?
b. Are you blind or do you have serious difficulty
seeing even when wearing glasses?
No
F on the next page
c. Divorced?
23 How many times have you been married?
Once
Answer questions 19a – c if you are 5 years old or
over. Otherwise, SKIP to J on page 10 for further
instructions; do not answer any more questions.
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have serious difficulty
concentrating, remembering, or making
decisions?
24 In what year did you last get married?
Year
Yes
No
b. Do you have serious difficulty walking or
climbing stairs?
Yes
No
c. Do you have difficulty dressing or bathing?
Yes
No
§.;IY¤
5
13264064
F
Answer question 25 if you are female and 15 – 50
years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
27 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
25 In the PAST 12 MONTHS, have you given birth to
Only on active duty for training in the Reserves or
National Guard ➔ SKIP to question 29a
any children?
Yes
Now on active duty
No
On active duty in the past, but not now
26 a. Do you have any of your own grandchildren
under the age of 18 living in this place?
28 When did you serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period in
which you served, even if just for part of the period.
Yes
September 2001 or later (Post 9/11)
No ➔ SKIP to question 27
August 1990 through August 2001 (including the
Persian Gulf War)
b. Are you currently responsible for most of the
basic needs of any grandchildren under the age
of 18 who live in this place?
June 1975 through July 1990
August 1964 through May 1975
(including the Vietnam War)
Yes
No ➔ SKIP to question 27
February 1955 through July 1964
c. How long have you been responsible for these
grandchildren? If you are financially responsible
for more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
June 1950 through January 1955
(including the Korean War)
January 1947 through May 1950
Less than 6 months
December 1941 through December 1946
(including World War II)
6 to 11 months
November 1941 or earlier
1 or 2 years
29 a. Do you have a VA service-connected disability
rating?
3 or 4 years
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
5 or more years
No ➔ SKIP to question 30a
b. What is your service-connected disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.;Ia¤
6
13264072
30 a. LAST WEEK, did you work for pay at a job
(or business)?
G
Answer question 33 if you marked "Car, truck, or
van" in question 32. Otherwise, SKIP to question 34.
Yes ➔ SKIP to question 31
No – Did not work (or retired)
33 How many people, including yourself, usually
rode to work in the car, truck, or van LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did you do ANY work for pay,
even for as little as one hour?
Person(s)
Yes
No ➔ SKIP to question 36a
34 LAST WEEK, what time did your trip to work
usually begin?
31 At what location did you work LAST WEEK?
If you worked at more than one location, print where
you worked most last week.
Hour
Minute
:
a. Address (Number and street name)
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take you to
get from this address to work LAST WEEK?
If the exact address is not known, give a description of
the location such as the building name or the nearest
street or intersection.
Minutes
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
H
Answer questions 36 – 39 if you did NOT work last
week. Otherwise, SKIP to question 40a.
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
36 a. LAST WEEK, were you on layoff from a job?
Yes
Yes ➔ SKIP to question 36c
No, outside the city/town limits
No
d. Name of county
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY absent
from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness, maternity
leave, other family/personal reasons, bad
weather, etc. ➔ SKIP to question 39
e. Name of U.S. state or foreign country
No ➔ SKIP to question 37
f. ZIP Code
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months OR
been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
32 How did you usually get to work LAST WEEK?
Mark (X) ONE box for the method of transportation
used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxi or ride-hailing
services
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train
or commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from this
address ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
§.;Ii¤
No
7
13264080
37 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
I
Answer questions 42a – f if you worked in the
past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment you had last week.
38 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
If you had more than one job, describe the one at
which the most hours were worked. If you did not
work last week, describe the most recent employment
in the past five years.
Yes, could have gone to work
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes
your employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did you last work, even for a few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
I
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 43
Non-profit organization (including tax-exempt
and charitable organizations)
GOVERNMENT EMPLOYEE
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
Local government (for example: city or
county school district)
you work EVERY week? Count paid vacation,
paid sick leave, and military service as work.
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including state
colleges/universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did you work? Include paid time
off and include weeks when you only worked
for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Weeks
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
b. What was the name of your employer, business,
agency, or branch of the Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential construction)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
§.;Iq¤
8
13264098
d. Did you receive any Social Security or Railroad
Retirement income in the PAST 12 MONTHS?
e. What was your main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
$
f. Describe your most important activities or
duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
.00
,
No
e. Did you receive any Supplemental Security
Income (SSI) in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
$
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income you
received, and give your best estimate of the TOTAL
AMOUNT during the PAST 12 MONTHS. (NOTE: The
"past 12 months" is the period from today’s date one
year ago up through today.)
f. Did you receive any public assistance or welfare
payments from the state or local welfare office
in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
Mark (X) the "No" box to show types of income NOT
received.
$
If your net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.
g. Did you receive any retirement income,
pensions, survivor or disability income in the
PAST 12 MONTHS? Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do not include Social Security.
a. Did you receive any wages, salary, commissions,
bonuses, or tips in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount from all jobs
before deductions for taxes, bonds,
dues, or other items?
Total amount – Dollars
,
,
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
.00
$
No
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation, child
support, or alimony in the PAST 12 MONTHS?
Do NOT include lump sum payments such as money
from an inheritance or sale of a home.
Yes ➔ What was the net income after
business expenses?
$
,
,
Loss
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
.00
No
$
c. Did you receive any interest, dividends, net
rental income, royalty income, or income from
estates and trusts in the PAST 12 MONTHS?
Report even small amounts credited to an account.
$
,
,
44 What was your total income during the PAST 12
MONTHS? Add entries 43a to 43h; subtract any losses.
If net income was a loss, enter the amount and mark (X)
the "Loss" box next to the dollar amount.
Loss
.00
Total amount – Dollars
None
OR
No
§.;I¥¤
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars
.00
,
No
b. Did you have any self-employment income
from own nonfarm businesses or farm
businesses, including proprietorships and
partnerships, in the PAST 12 MONTHS?
Total amount – Dollars
.00
,
No
For income received jointly, report only your share of
the amount received or earned.
$
.00
,
9
$
,
,
Loss
.00
13264106
J Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the
instructions and answers. Send comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden,
to: Paperwork Reduction Project , U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, ADDC-4H277, Washington, DC 20233. You
may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from
the Office of Management and Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.;J’¤
10
13264114
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview – Specify reason
C
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
§.;J/¤
11
Date of interview
13264122
§.;J7¤
12
13264130
§.;J?¤
12
13264148
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
C
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Razón (código 219 ó 243):
Códigos de Resultado Final
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
201
203
Fuera de la muestra
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
§.;JQ¤
11
Date of interview
13264155
J Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante de la Oficina
del Censo lo recoja.
La Oficina del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las
instrucciones y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo
que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, ADDC-4H277,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected]: escriba "Paperwork
Project" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número
válido aprobado de la Oficina de Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte
inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.;JX¤
10
13264163
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro Social
o ingreso de jubilación para personal de los
ferrocarriles en los ÚLTIMOS 12 MESES?
e. ¿Cuál era su ocupación principal?
(Por ejemplo: maestro(a) de 4to grado, plomero(a)
principiante)
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
f. Describa su actividades o deberes más
importantes. (Por ejemplo: dar clases y evaluar a los
estudiantes y planificar lecciones, montar e instalar
tramos de tubería y revisar los planes de construcción
para las especificaciones del trabajo)
$
.00
,
No
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad de
Ingreso Suplementario (SSI) en los ÚLTIMOS
12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia o
bienestar público (welfare) de la oficina de
bienestar estatal o local en los ÚLTIMOS
12 MESES?
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
$
g. ¿Recibió usted algun ingreso por jubilación,
pensiones, ingreso por discapacidad o de
sobreviviente en los ÚLTIMOS 12 MESES?
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de jubilación (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos los
empleos antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos,
cuotas u otras cosas?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Cantidad total – Dólares
,
,
.00
$
No
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja en los ÚLTIMOS 12 MESES?
NO incluya pagos de mayor cantidad recibidos una
sola vez, tal como dinero de una herencia o de la
venta de una casa.
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo por
cuenta propia en su negocio no agrícola o finca
comercial, ya sea como propietario(a) único(a)
o en sociedad en los ÚLTIMOS 12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto después de
descontar los gastos de negocio?
Cantidad total – Dólares
Pérdida
,
,
.00
,
No
$
.00
,
No
a. ¿Recibió usted jornales, salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas en los ÚLTIMOS 12
MESES?
$
.00
,
No
.00
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
No
$
.00
,
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos, ingreso
neto por rentas, ingreso por derechos de autor,
No
o ingreso por herencias y fideicomisos en los
44 ¿Cuál fue su ingreso total en los ÚLTIMOS 12
ÚLTIMOS 12 MESES? Informe cantidades
MESES? Sume las cantidades anotadas en las preguntas
acreditadas a una cuenta aunque sean pequeñas.
43a–43h; reste cualquier pérdida. Si el ingreso neto fue
una pérdida, anote la cantidad y marque (X) la casilla
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
"Pérdida" al lado de la cantidad.
Cantidad total – Dólares
$
Pérdida
,
,
.00
Ó
No
§.;J‘¤
Cantidad total – Dólares
Ninguno
9
$
,
,
Pérdida
.00
13264171
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
usted buscando trabajo ACTIVAMENTE?
I
Sí
Conteste las preguntas 42a – f sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo contrario,
PASE a la pregunta 43.
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido usted
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que usted tenía la semana pasada.
comenzar un empleo si se le hubiera ofrecido
uno, o hubiera podido regresar al trabajo si se
le hubiera llamado de nuevo?
Si usted tenía más de un empleo, describa el empleo
en el cual trabajó más horas. Si usted no trabajó la
semana pasada, describa el empleo más reciente en
los últimos cinco años.
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor
su empleo de la semana pasada o su empleo
más reciente en los últimos 5 años?
Marque (X) UNA casilla.
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
39 ¿Cuándo trabajó usted por última vez, aunque
fuera por unos pocos días?
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Compañía u organización con fines de lucro
I
Organización sin fines de lucro (incluso las
organizaciones exentas de impuestos y las
organizaciones caritativas)
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a la
pregunta 43
EMPLEADO DEL GOBIERNO
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno local (por ejemplo: distrito escolar
de la ciudad o condado)
¿trabajó usted TODAS las semanas? Incluya
como trabajo vacaciones pagadas, licencia
por enfermedad pagada y servicio en las
Fuerzas Armadas.
Gobierno estatal (incluso universidades estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó usted? Incluya
vacaciones o licencias pagadas e incluya
semanas en que usted solo trabajó por
unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Semanas
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana
b. ¿Cuál era el nombre de su empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente usted cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.;Jh¤
8
13264189
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted algún
trabajo por paga en un empleo (o negocio)?
G
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
No – No trabajó (o está retirado(a))
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted CUALQUIER
trabajo por paga, incluso aunque fuese por
una hora?
33 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a usted,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar, escriba en
letra de molde la dirección donde usted trabajó la
mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó usted su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección
(Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
35 ¿Cuántos minutos le tomó a usted usualmente ir
de esta dirección al trabajo LA SEMANA PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción de la
localización, tal como el nombre del edificio o la calle
o intersección más cercana.
Minutos
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
H
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
Conteste las preguntas 36 – 39 si usted NO trabajó
la semana pasada. De lo contrario, PASE a la
pregunta 40a.
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
Sí
suspendido(a) (on layoff) o lo(a) descansaron
de un empleo?
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
d. Nombre del condado
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted ausente
TEMPORALMENTE de su empleo o negocio?
e. Nombre del estado de los EE. UU. o país
extranjero
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal, licencia
por maternidad, otras razones personales o
relacionadas con la familia, mal tiempo,
etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a usted que será llamado(a)
de nuevo a trabajar dentro de los próximos 6
meses O se le ha dado una fecha para regresar
al trabajo?
32 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo LA
SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para el
medio de transporte que utilizó por más distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi o servicios de
viajes a pedido
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o
elevado
Bicicleta
Tren de viajes largoso
de cercanías
No
Caminó
Tren ligero, tranvía o
tranvía eléctrico
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE a
la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.;Jz¤
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
7
13264197
F
Conteste la pregunta 25 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad. De lo
contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva Militar
o la Guardia Nacional de los Estados Unidos?
Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
25 ¿En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz usted?
Servicio activo solamente para entrenamiento de la
Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE a la
pregunta 29a
Sí
No
En servicio activo ahora
26 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18 años
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
que viva en este lugar?
Sí
28 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) una casilla para CADA período durante el
cual usted estuvo en servicio militar, aunque fuera
sólo por parte del período.
No ➔ PASE a la pregunta 27
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de algunos
de sus nietos menores de 18 años que viven en
este lugar?
Septiembre del 2001 o después (Posterior al 11 de
septiembre)
Sí
Agosto de 1990 a agosto del 2001 (incluyendo la
guerra del Golfo Pérsico)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Junio de 1975 a julio de 1990
Agosto de 1964 a mayo de 1975 (incluyendo la guerra
de Vietnam)
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es responsable
de este(os) nieto(s)? Si usted es responsable
económicamente de más de un nieto, conteste la
pregunta para el nieto del cual haya sido responsable
por más tiempo.
Febrero de 1955 a julio de 1964
Junio de 1950 a enero de 1955 (incluyendo la guerra
de Corea)
Menos de 6 meses
Enero de 1947 a mayo de 1950
6 a 11 meses
1 ó 2 años
Diciembre de 1941 a diciembre de 1946 (incluyendo la
Segunda Guerra Mundial)
3 ó 4 años
Noviembre de 1941 o antes
5 años o más
29 a. ¿Tiene usted una clasificación de incapacidad
de la VA relacionada con el servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene usted?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.;J¿¤
6
13264205
C
Conteste la pregunta 17a si usted tiene seguro de
salud. De lo contrario, PASE a la pregunta 18a.
E
Conteste la pregunta 20 si usted tiene 15 años de
edad o más. De lo contrario, PASE a la sección J
en la página 10 para instrucciones adicionales; no
conteste más preguntas.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No incluye 20 Debido a una condición física, mental o emocional,
los copagos, deducibles ni otros gastos, tales como
¿tiene usted dificultad para hacer diligencias o
los costos de las medicinas recetadas.
mandados solo(a), tal como ir al consultorio de un
médico o ir de compras?
Sí
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe usted o algún otro miembro de la
familia un crédito fiscal o subsidio basado
en su ingreso como ayuda para pagar la
prima o cuota?
No
21 ¿Cuál es su estado civil?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
18 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una dificultad
Separado(a)
seria para oír?
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página
Sí
No
F en la
22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos espejuelos
o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
Sí
c. se divorció?
No
23 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
D
Conteste las preguntas 19a – c si usted tiene 5 años
de edad o más. De lo contrario, PASE a la sección
J en la página 10 para instrucciones adicionales;
no conteste más preguntas.
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
24 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para caminar
o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o bañarse?
Sí
No
§.;K&¤
5
13264213
B
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Conteste la pregunta 11 si tiene un título de
licenciatura universitaria o más alto. De lo contrario,
PASE a la pregunta 12.
Dirección
(Número y nombre de la calle)
11 Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
Código Postal
12 ¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Cupones de Alimentos o SNAP (el Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de
bancos de alimentos.
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Sí
13 a. En su hogar, ¿habla usted un idioma que no
No
sea inglés?
Sí
16 ¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de cualquiera
de los siguientes tipos de seguros de salud o planes
de cobertura de seguro de salud? Marque “Sí” o “No”
para CADA tipo de cobertura en las respuestas a–h.
No ➔ PASE a la pregunta 14a
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo,
(de usted o de cualquier otro miembro
de la familia)
b. ¿Qué idioma es ese?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por usted o por
cualquier otro miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Muy bien
Bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo o
incapacidad
No bien
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
14 a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a
la pregunta 16
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los EE. UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 15
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
§.;K.¤
4
Sí
No
13264221
6
¿Dónde nació usted?
9
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde el
nombre del estado.
a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado usted en una escuela o
universidad? Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
escuela secundaria o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 10
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.
¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Sí, nacido(a) en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 9a
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Sí, nacido(a) en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 12 – Especifique grado 1-12
C
Sí, nacido(a) en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.
Sí, ciudadano(a) de los Estados Unidos por
naturalización. Escriba el año de
naturalización C
No, no es ciudadano(a) de los Estados Unidos
8
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
10 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que usted
ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla. Si está
matriculado(a) actualmente, marque el grado escolar
anterior o el título más alto recibido.
¿Cuándo vino usted a vivir a los Estados Unidos?
Si usted vino a vivir a los Estados Unidos más de una
vez, escriba el último año.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
Año
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Grado 1 al 11 – Especifique grado 1-11
C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA
O PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo: BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.;K6¤
3
13264239
1
¿Cuál es su nombre? Escriba su nombre en letra de
molde. Incluya su número de teléfono y la fecha de
hoy. Solo nos comunicaremos con usted si es necesario
para asuntos oficiales de la Oficina el Censo.
A
NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
4 sobre origen hispano y la Pregunta 5 sobre
raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.
4
¿Es usted de origen hispano, latino o español?
Apellido
No, no de origen hispano, latino o español
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Código de área y número de teléfono
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
—
Fecha
Mes
Día
Año
5
2
3
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés,
inglés, italiano, libanés, egipcio, etc. C
¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
Femenino
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba la
edad en meses. Solo escriba 0.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano,
etíope, somalí, etc. C
Escriba los números en las casillas.
Edad (en años)
Mes
Día
¿Cuál es su raza?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Año de nacimiento
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba
el nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o
la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome
Eskimo Community, etc. C
China
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong,
etc. C
Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por
ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.
§.;KH¤
2
C
13264247
DC
La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the Spanish questionnaire, begin
on page 2. To complete the English
questionnaire, flip this over and complete the
blue side.
Para completar el cuestionario en español,
comience en la página 2. Para completar el
cuestionario en inglés, vírelo y complete el
lado azul.
Please complete this form as soon as
possible. Place it in the envelope provided and
HOLD it for a census representative to return
to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre
que se provee y GUÁRDELO hasta que un
representante del censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre
cómo completar este cuestionario, llame al
número de teléfono que le ha dado nuestro
representante del censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our website at:
http://www.census.gov/acs
Para obtener más información sobre la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense,
vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs
ACS-1(GQ)(2024)
FORM
(11-28-2022) D2
§.;KP¤
OMB No. 0607-0810
Attachment P - ACS-17(L)(GQ)(2024) ACS Resident Introductory Letter (English and Spanish)
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Dear Resident:
You have been selected to participate in the American Community Survey. Your response
represents people who live in facilities like yours.
Participating in the survey is so important that it is required by law (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221). Government officials rely on data from this survey to distribute
funding for things like health care, education, and transportation projects. Your response
matters!
Choose ONE way to respond:
1) Complete an interview with a Census Bureau employee.
2) Fill out the paper questionnaire within a week and place it in the envelope. A Census
Bureau employee will come back to pick up your questionnaire.
3) If you see an internet User ID on the front of your paper questionnaire, you can
respond online. Go to respond.census.gov/acsgq and enter your User ID to begin.
We are serious about protecting your privacy. By law, we keep your answers confidential
and secure (Title 13, U.S. Code, Section 9). Every Census Bureau employee takes an oath to
protect your information and keep it confidential.
Thank you for participating in the American Community Survey.
Sincerely,
Robert L. Santos
Director, U.S. Census Bureau
We are conducting this survey under the authority of Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, and 221. Title 13, Section 221, as
changed by Title 18, imposes a penalty for not responding. Federal law protects your privacy and keeps your answers confidential
(Title 13, U.S. Code, Section 9). The Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening
of the systems that transmit your data. Disclosure of the information provided to us is permitted under the Privacy Act of 1974 (5
U.S.C. § 552a) and may be shared with Census Bureau staff for work-related purposes. Disclosure of this information is also subject
to the published routine uses as identified in the Privacy Act System of Record Notice COMMERCE/CENSUS-5, Decennial Census
Programs. By law, the Census Bureau can only use your response to produce statistics. Based on the information that you provide,
you may be asked to participate in other Census Bureau surveys that are voluntary.
ACS-17(L)(GQ)(2023)(11-01-2022)
census.gov/acs
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Estimado(a) señor(a):
Usted ha sido seleccionado(a) para participar en la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense.
Su respuesta representa a otras personas que viven en instalaciones como la suya.
La participación en la encuesta es tan importante que es requerida por ley (Título 13, Código de
los EE. UU., Secciones 193, 221 y 221). Los funcionarios del gobierno se basan en los datos de esta
encuesta para distribuir fondos para la atención médica, la educación y proyectos de transporte. ¡Su
respuesta es importante!
Escoja UNA manera de responder:
1) Complete una entrevista con un empleado de la Oficina del Censo.
2) Complete el cuestionario impreso no más de una semana después de recibirlo y colóquelo en
el sobre. Un empleado de la Oficina del Censo pasará a recoger el cuestionario.
3) Si ve una identificación de usuario para usar en internet en la primera página del cuestionario
impreso, usted puede responder por internet. Vaya a respond.census.gov/acsgq e ingrese su
identificación de usuario para empezar.
Nos tomamos la protección de su privacidad muy en serio. Por ley, mantenemos confidenciales y
seguras sus respuestas (Título 13, Código de los EE. UU., Sección 9). Cada empleado de la Oficina
del Censo presta un juramento para proteger su información y mantenerla confidencial.
Gracias por participar en la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense.
Atentamente,
Robert L. Santos
Director de la Oficina del Censo de los EE. UU.
Estamos llevando a cabo esta encuesta en conformidad con la autoridad de las Secciones 141, 193 y 221 del Título 13 del Código
de los EE. UU. La Sección 221 del Título 13, según la modificación del Título 18, impone una multa por no responder. La ley federal
protege su privacidad y la confidencialidad de sus respuestas (Sección 9 del Título 13 del Código de los EE. UU.). A la Oficina del
Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que a usted se le pudiera identificar. En conformidad con la Ley Federal
para el Fortalecimiento de la Seguridad Informática de 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética
mediante los controles aplicados a los sistemas que los trasmiten. La divulgación de la información que se nos proporciona está
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puede ser compartida con personal de la Oficina del Censo para fines relacionados con el trabajo. La divulgación de esta información
también está sujeta a los usos habituales publicados que se identifican en el Aviso sobre el Sistema de Registros relacionados con
la Ley sobre la Privacidad COMMERCE/CENSUS-5, Programas del Censo Decenal. Por ley, la Oficina del Censo puede usar sus
respuestas solo para producir estadísticas. Según la información que usted proporcione, quizás le pidan que participe en otras
encuestas de la Oficina del Censo que son voluntarias.
ACS-17(L)(GQ)(2023)(11-01-2022)
census.gov/acs
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DC
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2) Enter your user ID:
–
A PIN is given when you log in. Please keep the PIN until you complete the survey.
If you prefer to complete the survey by phone or in person, please call me for an interview.
My contact information is on the enclosed card.
Thank you for your participation.
Sincerely,
Field Representative
U.S. Census Bureau
ACS-17R(L)(GQ) (07-01-2022)
census.gov/acs
Frequently Asked Questions
How can I tell if the person who contacted me really works for the U.S. Census Bureau?
You can look up their name in our staff database at census.gov/staffsearch. It is easiest to search using
just the last name.
In person, a Census Bureau employee will present a photo ID which includes their name, a
Department of Commerce watermark, and an expiration date. The employee will have a laptop and
will contact you between 9 a.m. and 9 p.m.
What is the American Community Survey?
The American Community Survey (ACS) is a nationwide survey conducted by the U.S. Census Bureau.
The ACS is the premier source of current data about our people, housing, and economy.
Why was I selected to participate in the survey?
The Census Bureau selects a sample of group living facilities each year to participate. Individuals are
then selected through scientific sampling to respond to the survey. You represent people who live in
facilities like yours.
Do I have to answer the survey?
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, and 221).
The survey data help local officials, community leaders, and businesses respond to changes taking place
in their communities. To have accurate information about your community, it is critical that you respond.
Will my response be confidential?
Yes. We are required by law to protect any personal information we collect and keep it strictly
confidential. Every Census Bureau employee takes an oath to protect your personal information for life.
The Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify you.
Attachment P - ACS 26B(GQ) ACS GQ Thank You Bookmark
(English and Spanish)
American Community
Survey
Group Quarters
Thank you for
your response.
We appreciate your time
and help.
To learn more about the
survey or see how the data
are used to help people
across the country,
visit census.gov/acs.
Thank you for
participating!
®
census.gov/acs
ACS-26(B)(GQ)
July 2022
Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
Alojamientos de Grupo
Gracias por
su respuesta.
Agradecemos su tiempo y
ayuda.
Para obtener más información
sobre la encuesta o ver cómo
se utilizan los datos para ayudar
a las personas en todo el país,
visite census.gov/acs.
¡Gracias por
participar!
®
census.gov/acs
ACS-26(B)(GQ)
July 2022
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Attachment P - ACS-50(GQ) ACS Brochure (English and Spanish)
Did you know?
What is the American Community Survey?
The American Community Survey (ACS)
is a nationwide survey conducted by the
U.S. Census Bureau. The ACS is the premier
source of current data about our people,
housing, and economy.
American
Community Survey
Group Quarters
Your local government can use the
survey data to determine funding
for:
Do I have to answer the survey?
Yes. Your response to this survey is required
by law (Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193,
221, and 223). The survey data help local
officials, community leaders, and businesses
respond to changes taking place in their
communities. To have accurate information
about your community, it is critical that you
respond.
•
Home and community-based
services for people with
disabilities.
•
Financial assistance with
utilities, health care, and other
needs.
Will my response be confidential?
Yes. We are required by law to protect any
personal information we collect and keep it
strictly confidential. Every Census Bureau
employee takes an oath to protect your
personal information for life. The Census
Bureau is not permitted to publicly release
your responses in a way that could identify
you.
For more information about the survey, call the
Census Bureau regional office nearest you.
Nonprofit organizations and
businesses in your community can
use the data to:
Atlanta: 1-800-424-6974
AL, FL, GA, LA, MS, NC, SC
Chicago: 1-800-865-6384 (Option 1)
AR, IA, IL, IN, MI, MN, MO, WI
Denver: 1-888-209-7659
AZ, CO, KS, MT, ND, NE, NM, OK, SD, TX, UT, WY
Thank you for participating.
Your response matters!
Los Angeles: 1-800-992-3530 (Option 1)
•
Obtain grants for community
development programs.
•
Develop job training programs
for the local workforce.
AK, CA, HI, ID, NV, OR, WA
New York: 1-800-991-2520 (Option 1)
CT, MA, ME, NH, NJ, NY, PR, RI, VT
To learn more about how people use
ACS data to help communities,
visit census.gov/acs-data-stories
Philadelphia: 1-866-238-1374
DC, DE, KY, MD, OH, PA, TN, VA, WV
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Issued August 2022
ACS-50(GQ)
9/8/2022 2:30:18 PM
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Attachment P - ACS-50(GQ) ACS Brochure (English and Spanish)
¿Sabía usted?
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
Encuesta sobre
la Comunidad
Estadounidense
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
es una encuesta en todo el país realizada por
la Oficina del Censo de los EE. UU. La ACS es
la fuente principal de datos actuales acerca de
nuestra población, la vivienda y la economía.
Su gobierno local puede usar
los datos de la encuesta para la
asignación de fondos para:
¿Tengo que completar la encuesta?
Alojamientos de Grupo
Sí. Su respuesta a esta encuesta es requerida por
ley (Título 13, Código de los EE. UU., secciones
141, 193, 221 y 223). Los datos de la encuesta
ayudan a los funcionarios locales, los líderes
de la comunidad y las empresas a responder a
los cambios que ocurren en sus comunidades.
Para contar con información precisa sobre su
comunidad, es fundamental que usted responda.
• Servicios en el hogar o dentro
de la comunidad para personas
con discapacidades.
• Asistencia financiera para
servicios públicos, cuidado de
salud y otras necesidades.
¿Es confidencial la información que
proporciono?
Sí. Estamos obligados por ley a proteger toda
la información personal que recopilamos y a
mantenerla estrictamente confidencial. Cada
uno de los empleados de la Oficina del Censo
presta un juramento para proteger la información
personal de por vida. A la Oficina del Censo no se
le permite divulgar sus respuestas de manera que
a usted se le pudiera identificar.
Para obtener más información sobre la
encuesta, llame a la Oficina Regional de
la Oficina del Censo más cercana.
Las organizaciones sin fines
de lucro y las empresas de su
comunidad pueden usar los
datos para:
Atlanta: 1-800-424-6974
AL, FL, GA, LA, MS, NC, SC
Chicago: 1-800-865-6384 (Opción 1)
• Obtener subsidios para
programas de desarrollo de la
comunidad.
AR, IA, IL, IN, MI, MN, MO, WI
Denver: 1-888-209-7659
AZ, CO, KS, MT, ND, NE, NM, OK, SD, TX, UT, WY
• Elaborar programas de
capacitación laboral para la
mano de obra local.
Los Ángeles: 1-800-992-3530 (Opción 1)
Gracias por participar
iSu respuesta importa!
AK, CA, HI, ID, NV, OR, WA
Nueva York: 1-800-991-2520 (Opción 1)
CT, MA, ME, NH, NJ, NY, PR, RI, VT
Para obtener más información sobre cómo se usan
los datos de la ACS para ayudar a las comunidades,
visite census.gov/acs-data-stories
(disponible solo en inglés).
Filadelfia: 1-866-238-1374
DC, DE, KY, MD, OH, PA, TN, VA, WV
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Publicado en agosto de 2022
ACS-50(GQ)
9/8/2022 2:30:19 PM
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Do I have to answer the survey?
Attachment P - ACS-50(GQ)(RA) Remote Alaska FAQ Brochure (English)
American
Community Survey
How will you complete the
American Community Survey?
Yes. Your response to this survey is
required by law (Title 13, U. S. Code,
Sections 141, 193, 221, and 223).
To complete the survey by
phone or in person, please
call or e-mail your Census
Bureau representative.
Contact information is on
the enclosed business card.
The survey data help local officials,
tribal leaders, and businesses respond
to the changes taking place in their
communities.
Group Quarters
OR
To have accurate information about your
community, it is critical that you respond.
Is the information I provide
confidential?
Fill out the survey form and
place it in the envelope. Your
Census Bureau representative
will pick up the completed
survey form soon.
Yes. We are required by law to protect
any personal information we collect and
keep it strictly confidential.
In fact, every Census Bureau employee
takes an oath to protect your personal
information for life.
If you have any questions or need help
completing the survey, please contact your
Census Bureau representative.
The Census Bureau is not permitted to
publicly release your responses in a way
that could identify you.
To learn more about the survey,
visit our website at census.gov/acs
or call 1-800-992-3530 (Option 1).
Thank you for participating.
Your response matters!
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Issued August 2022
ACS-50(GQ)(RA)
9/8/2022 2:25:15 PM
Attachment P - ACS-50(GQ)(RA) Remote Alaska FAQ Brochure (English)
What is the American Community
Survey?
The American Community Survey (ACS) is
a nationwide survey conducted by the
U.S. Census Bureau.
The ACS helps communities make informed
decisions using up-to-date information to
take care of current needs and prepare for
the future.
Did you know?
American Community Survey
data help determine the distribution
of more than $675 billion in federal
funds every year.
Village leaders, Alaska Native
corporations, and communities
can use ACS data to:
• Obtain grants for water
treatment projects.
• Apply for financial assistance
for fuel and electricity.
The Census Bureau seeks survey responses
from even the most remote Alaskan
villages.
• Plan for projects to improve
airstrips, roads, and schools.
• Develop education and job
training programs.
Please respond now.
Your village is counting on you!
To learn more about how people use ACS data to help communities, visit: census.gov/acs-data-stories.
ACS-50 (GQ)(RA)_2022 update_draft1.indd 2
9/8/2022 2:25:24 PM
Attachment P - BRE 6385-46(GQ)(2024) ACS GQ Business Reply Mail Envelope
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Survey Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
6385-46(GQ) (5-29-2019)
Attachment P - Resident ACS GQ email intro with ID(Spanish)
Subject line:
La Oficina del Censo de los EE. UU. necesita su respuesta
Estimado(a) :
Usted ha sido seleccionado(a) para participar en la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense que lleva a cabo la Oficina del Censo de los EE. UU. Las empresas y los
gobiernos federal, estatal y local usan los datos de la encuesta a fin de planificar a futuro.
Usted está obligado(a) por ley a completar esta encuesta (Título 13, Código de los EE. UU.,
Secciones 141, 193 y 221).
Responda ahora en respond.census.gov/acsgq
Inicie sesión con esta identificación de usuario:
Gracias por participar en la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense.
Estamos llevando a cabo esta encuesta en conformidad con la autoridad de las Secciones 141, 193 y 221 del Título 13 del
Código de los EE. UU. La Sección 221 del Título 13, según la modificación del Título 18, impone una multa por no responder.
La ley federal protege su privacidad y la confidencialidad de sus respuestas (Sección 9 del Título 13 del Código de los EE. UU.).
A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que a usted se le pudiera identificar. En
conformidad con la Ley Federal para el Fortalecimiento de la Seguridad Informática de 2015, sus datos están protegidos
contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que los trasmiten. La divulgación
de la información que se nos proporciona está autorizada en conformidad con la Ley sobre la Privacidad de 1974 (Título 5,
Código de los EE. UU, Sección 552a). La información puede ser compartida con personal de la Oficina del Censo para fines
relacionados con el trabajo. La divulgación de esta información también está sujeta a los usos habituales publicados que se
identifican en el Aviso sobre el Sistema de Registros relacionados con la Ley sobre la Privacidad COMMERCE/CENSUS-5,
Programas del Censo Decenal. Por ley, la Oficina del Censo puede usar sus respuestas solo para producir estadísticas. Según
la información que usted proporcione, quizás le pidan que participe en otras encuestas de la Oficina del Censo que son
voluntarias.
Visite census.gov/acs para obtener más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense.
(Copy and paste this above your signature block)
Attachment P - Resident ACS GQ email intro with ID
Subject Line:
The U.S. Census Bureau Needs Your Response
Dear :
You have been selected to participate in the American Community Survey, conducted by the
U.S. Census Bureau. Businesses and federal, state, and local governments use the survey data
to plan for the future.
You are required by law to complete this survey (Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, and
221).
Respond now at respond.census.gov/acsgq
Log in with this User ID:
Thank you for participating in the American Community Survey.
We are conducting this survey under the authority of Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, and 221. Title 13, Section 221,
as changed by Title 18, imposes a penalty for not responding. Federal law protects your privacy and keeps your answers
confidential (Title 13, U.S. Code, Section 9). The Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way
that could identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity
risks through screening of the systems that transmit your data. Disclosure of the information provided to us is permitted
under the Privacy Act of 1974 (5 U.S.C. § 552a) and may be shared with Census Bureau staff for work-related purposes.
Disclosure of this information is also subject to the published routine uses as identified in the Privacy Act System of Record
Notice COMMERCE/CENSUS-5, Decennial Census Programs. By law, the Census Bureau can only use your response to
produce statistics. Based on the information that you provide, you may be asked to participate in other Census Bureau
surveys that are voluntary.
Visit census.gov/acs to learn more about the American Community Survey.
(Copy and paste this above your signature block)
Attachment P - Resident ACS GQ email reminder with ID(Spanish)
Subject line:
Recordatorio: La Oficina del Censo de los EE. UU. necesita su respuesta
Estimado(a) :
Este es un recordatorio para completar la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense que
lleva a cabo la Oficina del Censo de los EE. UU.
Responda ahora en respond.census.gov/acsgq
Inicie sesión con esta identificación de usuario:
Le agradecemos de antemano su participación. Nos pondremos en contacto con usted en
persona si dentro de unos días no recibimos su respuesta.
(Copy and paste this above your signature block)
Attachment P - Resident ACS GQ email reminder with ID
Subject Line:
Reminder: The U.S. Census Bureau Needs Your Response
Dear :
This is a reminder to complete the American Community Survey, conducted by the U.S. Census
Bureau.
Respond now at respond.census.gov/acsgq
Log in with this User ID:
Thank you in advance for your participation. We will contact you in person in a few days if we
do not receive your response.
(Copy and paste this above your signature block)
| File Type | application/pdf |
| Author | OneFormUser |
| File Modified | 2023-02-22 |
| File Created | 2023-02-22 |