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<Plan name>《會員手冊》

_第 2 章：重要電話號碼和資源

簡介

本章為您提供重要資源的聯繫資訊，這些資源可以幫助您回答有關本計畫和您的醫療保健福利的問題。您還可以從本章中瞭解如何聯繫您的護理協調員和其他人來代表您進行辯護。關鍵術語及其定義按英文字母順序列於您《會員手冊》的最後一章中。

[If applicable, plans should modify this chapter to include contact information for other resources.]

[Plans should refer to other parts of the Member Handbook using the appropriate chapter number, section, and/or page number. For example, "refer to Chapter 9, Section A, page 1." An instruction [insert reference, as applicable] appears with many cross references throughout the Member Handbook. Plans may always include additional references to other sections, chapters, and/or member materials when helpful to the reader.]

[Plans must update the Table of Contents to this document to accurately reflect where the information is found on each page after plan adds plan-customized information to this template.]

目錄

A. 會員服務部 3

B. 您的護理協調員 6

C. [Insert State-specific Name of SHIP Program] 7

D. 質量改進組織 (QIO) 8

E. Medicare 9

F. [Insert name of Medicaid Program] 10

G. [Insert state-specific name for ombudsperson program] 11

H. [Insert State-specific Name of the Long-Term Care (LTC) Ombudsperson Program] 12

I. 幫助人們支付處方藥費用的計畫 13

I1. 額外補助 13

I2. 州藥物援助計畫 (SPAP)[Plans in states without an SPAP or where the SPAP excludes enrollment of dual eligible individuals should delete this section.] 13

I3. 愛滋病藥物援助計畫 (ADAP) 14

J. 社會保障 15

K. 鐵路退休委員會 (RRB) 16

L. 雇主提供的團體保險或其他保險 17

M. 其他資源 18

1. 會員服務部

聯繫方式
致電	<Phone number(s)>。通話是免費的。 <Days and hours of operation> [Include information on the use of alternative technologies.] 我們為不會說英語的人士提供免費的口譯服務。
聽語障服務專線 (TTY)	<TTY phone number>。通話是免費的。 [Insert if the plan uses a direct TTY number:此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話。] <Days and hours of operation>
傳真	[Fax number is optional.]
寫信	<Mailing address>
電子郵件	[Email address is optional.]
網站	[Web URL.]

聯繫會員服務部獲得以下方面的協助：

• 關於計畫的問題

• 關於索賠或計費的問題

[If plans have different numbers for the functions listed below, plans should insert separate charts with the additional contact information.]

• 關於您醫療保健的承保決定

• 關於您醫療保健的承保決定是指以下方面的決定：

• 您的福利和承保服務或

• 我們為您的健保服務支付的金額。

• 如果您對有關您醫療保健的承保決定有任何疑問，請致電聯繫我們。

• 要瞭解有關承保決定的更多資訊，請參閱您的《會員手冊》第9章。

• 關於您的醫療保健的上訴

• 上訴是要求我們審查我們對您的承保範圍作出的決定、並在您認為我們有誤或不同意該決定時要求我們更改決定的正式途徑。

• 要瞭解有關承保決定的更多資訊，請參閱您的《會員手冊》第9章或聯絡會員服務部。

• 關於您的醫療保健的投訴

• 您可以投訴我們或任何服務提供者（包括網路或非網路醫療服務提供者）。網路醫療服務提供者是與本計畫合作的服務提供者。您也可以向我們或者向質量改進組織 (QIO) 就您接受的護理質量提出投訴（請參閱第F節[insert reference, as applicable]）。

• 您可以致電<phone number>並向我們説明您的投訴。

• 如果您的投訴是關於您的醫療保健的承保決定，您可以提出上訴（請參閱上文章節[insert reference, as applicable]）。

• 您可以向Medicare投訴本計畫。您可以使用線上表格，網址為www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx。或者您可以致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)尋求幫助。

• [Insert additional instructions regarding how to make a complaint as directed by the state.]

• 要瞭解如何就您的醫療保健提出投訴的更多資訊，請參閱您的《會員手冊》第9章。

• 關於您的藥物的承保決定

• 關於您的藥物的承保決定是關於以下方面的決定：

• 您的福利和承保藥物，或

• 我們為您的藥物支付的金額。

• 這適用於您的Medicare D部份藥物[insert if applicable, and name of Medicaid program prescription drugs and over-the-counter drugs]。

• 有關您的處方藥承保決定的更多資訊，請參閱您的《會員手冊》第9章。

• 關於您的藥物的上訴

• 上訴是要求我們更改承保決定的一種途徑。

• 有關就您的處方藥提出上訴的更多資訊，請參閱您的《會員手冊》第9章。

• 關於您的藥物的投訴

• 您可以投訴我們或任何藥房。這包括關於您的處方藥的投訴。

• 如果您的投訴是關於您的處方藥的承保決定，您可以提出上訴。（請參考以上章節[insert reference, as applicable]。）

• 您可以向Medicare投訴本計畫。您可以使用線上表格，網址為www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx。或者您可以致電1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)尋求幫助。

• 有關就您的處方藥提出投訴的更多資訊，請參閱您的《會員手冊》第9章。

• 您已支付的醫療保健或藥物的付款

[Plans with an arrangement with the state may add language to reflect that the organization is not allowed to reimburse members for Medicaid-covered benefits.]

• 有關如何要求我們向您退款或支付您收到的帳單的更多資訊，請參閱您的《會員手冊》第7章。

• 如果您要求我們支付帳單而我們拒絕了您的請求中的任一部份，您均可以對我們的決定提出上訴。請參閱您的《會員手冊》第9章。

2. 您的護理協調員

[Plans should include information explaining what a care coordinator is, how members can get a care coordinator, how they can contact the care coordinator, and how they can change their care coordinator. Plans can modify this section as appropriate.]

聯繫方式
致電	<Phone number(s)>。通話是免費的。 <Days and hours of operation> [Include information on the use of alternative technologies.] 我們為不會說英語的人士提供免費的口譯服務。
聽語障服務專線 (TTY)	<TTY phone number>。通話[insert if applicable:需要]付費。 [Insert if the plan uses a direct TTY number:此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話。] <Days and hours of operation>
傳真	[Fax number is optional.]
寫信	<Mailing address>
電子郵件	[Email address is optional.]
網站	[Web address is optional.]

聯繫您的護理協調員獲得以下方面的協助：

• 關於您的醫療保健的問題

• 關於獲得行為健康（心理健康和物質使用障礙）服務的問題

• 關於交通的問題

• [Plans should include long-term services and supports and insert information describing LTSS coverage as applicable.]

• [Plans may insert bullets noting additional areas that care coordinators can provide assistance with.]

3. [Insert State-specific Name of SHIP Program]

州健康保險援助計畫 (SHIP) 為擁有Medicare的人提供免費的健康保險諮詢。在<insert state>，SHIP 稱為<state-specific SHIP name>。

<Insert state-specific SHIP name>與任何保險公司或健保計畫無關。

聯繫方式
致電	<Phone number(s)> <Days and hours of operation>
聽語障服務專線 (TTY)	[TTY phone number is optional.] [Insert if the SHIP uses a direct TTY number:此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話。]
寫信	<Mailing address>
電子郵件	[Email address is optional.]
網站	<Web address>

聯繫<insert name of SHIP program>尋求以下方面的幫助：

• 關於Medicare的問題

• <state-specific SHIP name>顧問可以回答您有關更換至新計畫的問題並幫助您：

• 瞭解您的權利，

• 瞭解您的計畫選擇，

• 對您的醫療保健或治療提出投訴，以及

• 妥善解決您的帳單問題。

4. 質量改進組織 (QIO)

我們州有一個名為<state-specific QIO name>的組織。這是一個由醫生和其他醫療保健專業人士組成的組織，旨在幫助提高Medicare參保人的護理質量。<state-specific QIO name>與本計畫無關。

聯繫方式
致電	<Phone number(s)>
聽語障服務專線 (TTY)	[TTY phone number is optional.] [Insert if the QIO uses a direct TTY number:此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話。]
寫信	<Mailing address>
電子郵件	[Email address is optional.]
網站	<Web address>

聯繫<state-specific QIO name>尋求以下方面的幫助：

• 關於您的醫療保健權利的問題

• 如果您滿足以下條件，您可以就您獲得的護理提出投訴：

• 護理質量有問題，

• 認為您的住院時間過早結束，或

• 認為您的家庭保健、專業護理設施的護理或綜合門診復健設施 (CORF) 服務過早結束。

5. Medicare

Medicare是針對65歲或以上人群、部份65歲以下殘障人士和終末期腎病（需要透析或腎移植的永久性腎功能衰竭）患者的聯邦健康保險計畫。

負責Medicare的聯邦機構是Centers for Medicare & Medicaid Services，簡稱CMS。

聯繫方式
致電	1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 通話是免費的，每週7天、每天24小時開通。
聽語障服務專線 (TTY)	1-877-486-2048。通話是免費的。 此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有專門的電話設備才能撥打此電話。
網站	www.medicare.gov 這是Medicare的官方網站。它為您提供有關Medicare的最新資訊，還提供有關醫院、護理設施、醫生、家庭保健機構、透析設施、住院復健設施和臨終關懷機構的資訊。 它也包括一些有用的網站和電話號碼，還有可以直接從電腦列印的文檔。 如果您沒有電腦，您當地的圖書館或老年中心可能會幫助您使用他們的電腦造訪該網站。或者，您可以撥打上面的號碼致電Medicare，告訴他們您在尋找什麼資訊。他們將在網站上查找並與您一起查看資訊。

6. [Insert name of Medicaid Program]

[Plans must adapt this generic discussion of Medicaid to reflect the name or features of the Medicaid program in the plan’s state or states.]

[If there are two different agencies handling eligibility and coverage/services, the plan should include both and clarify the role of each.]

[Plans must, as appropriate, include additional telephone numbers for Medicaid program assistance.]

[Insert state-specific name of Medicaid program]幫助收入和資源有限的人士支付醫療以及長期服務與支持費用。

您已投保Medicare和Medicaid。如果您對從Medicaid獲得的幫助有疑問，請致電<state-specific Medicaid agency>。

[If applicable, plans may also inform members that they can get information about Medicaid from county resource centers and indicate where members can find contact information for these centers.]

聯繫方式
致電	[Insert state-specific Medicaid agency.] <Days and hours of operation>
聽語障服務專線 (TTY)	[Insert number, if available. Or delete this row.] [Insert if the state Medicaid program uses a direct TTY number:此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話。]
寫信	<Insert Mailing address.>
電子郵件	[Email address is optional.]
網站	<Insert Web URL.>

7. [Insert state-specific name for ombudsperson program]

[If there is no general ombudsperson in the state plans can delete this section and re-letter the sections as applicable.] <state-specific name for ombudsperson program>作為您的代言人開展工作。如果您有問題或投訴，他們可以回答問題，並且可以幫助您瞭解該怎麼做。<State-specific name for ombudsperson program>還可以幫助您解決服務或計費問題。他們與本計畫或任何保險公司或健保計畫無關。他們的服務是免費的。

聯繫方式
致電	<Phone number(s)> <Days and hours of operation>
聽語障服務專線 (TTY)	[TTY phone number is optional.] [Insert if the ombudsperson program uses a direct TTY number:此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話。]
寫信	<Insert Mailing address.>
電子郵件	[Email address is optional.]
網站	<Insert Web URL.>

8. [Insert State-specific Name of the Long-Term Care (LTC) Ombudsperson Program]

[If there is no LTC ombudsperson in the state plans can delete this section and re-letter the sections as applicable.]<state-specific LTC Ombudsperson name>幫助人們獲取有關療養院的信息，並解決療養院與居民或其家人之間的問題。

<Insert state-specific LTC Ombudsperson name>與本計畫或任何保險公司或健保計畫無關。

聯繫方式
致電	<Phone number(s)> <Days and hours of operation>
聽語障服務專線 (TTY)	[TTY phone number is optional.] [Insert if the LTC Ombudsperson uses a direct TTY number:此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有特殊的電話設備才能撥打此電話。]
寫信	<Mailing address>
電子郵件	[Email address is optional.]
網站	<Web address>

9. 幫助人們支付處方藥費用的計畫

Medicare.gov網站 (www.medicare.gov/drug-coverage-part-d/costs-for-medicare-drug-coverage/costs-in-the-coverage-gap/5-ways-to-get-help-with-prescription-costs) 提供有關如何降低處方藥費用的信息。對於收入有限的人，還有其他計畫可以提供幫助，如下所述。

I1. 額外補助

由於您有資格獲得Medicaid，因此可以從Medicare獲得「額外補助」，以幫助支付您的處方藥計畫的費用。您無需進行任何操作即可獲得「額外補助」。

聯繫方式
致電	1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 通話是免費的，每週7天、每天24小時開通。
聽語障服務專線 (TTY)	1-877-486-2048通話是免費的。 此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有專門的電話設備才能撥打此電話。
網站	www.medicare.gov

[Plans that have no drug cost-sharing may delete this section.]

如果您認為在藥房配藥時支付的費用分攤金額不正確，本計畫有一個流程供您請求幫助以獲取正確共付額水平的證據，或者如果您已經有證據，請向我們提供此證據。

• [Plans should insert process for allowing members to request assistance with obtaining best available evidence, and for providing this evidence.]

• [Plans should update this description to accurately reflect the process in this bullet.]當我們收到顯示您的共付額水平的證據時，我們將更新我們的系統，以便在您獲得下一次配藥時向您收取正確的共付額。如果您多付了共付額，我們會退還給您。我們要么寄支票給您，要么從日後的共付額中扣除該金額。如果藥房未向您收取共付額並將您的共付額作為您的債務承擔，我們可能會直接向藥房付款。如果某個州已經幫您付過款，我們可能會直接向該州付款。如果您有任何疑問，請致電會員服務部。

I2. 州藥物援助計畫 (SPAP) [Plans in states without an SPAP or where the SPAP excludes enrollment of dual eligible individuals should delete this section.]

如果您投保了SPAP或任何其他為Medicare D部分藥物提供承保的計畫，但「額外補助」除外，您仍然可以獲得承保品牌藥物的70%折扣。此外，該計畫在承保缺口中支付品牌藥物費用的5%。計畫支付的70%折扣和5%均適用於任何SPAP或其他承保之前的藥物價格。

I3. 愛滋病藥物援助計畫 (ADAP)

[Plans should delete this section if not applicable.]愛滋病藥物援助計畫 (ADAP) 幫助符合條件的愛滋病感染者獲得挽救生命的抗愛滋病藥物。同時列入ADAP承保藥物清單的Medicare D部份處方藥有資格獲得處方藥分攤費用援助[insert state-specific ADAP information.]注：要符合在您所在州運行的ADAP的資格，個人必須滿足特定標準，包括州居住和 HIV狀況證明、州定義的低收入以及未投保/投保不足的狀況。如果您更改計畫，請通知您當地的ADAP投保工作人員，以便您可以繼續獲得有關資格標準、承保藥物或如何投保該計畫的信息幫助，請致電[insert state-specific ADAP contact information.]

10. 社會保障

社會保障確定資格並處理投保Medicare的事宜。年滿65歲或患有殘疾或終末期腎病 (ESRD) 並符合特定條件的美國公民和合法永久居民有資格享受Medicare。如果您已經獲得社會保障支票，則自動投保Medicare。如果您尚未獲得社會保障支票，則必須投保Medicare。要申請Medicare，您可以致電社會保障局或到訪當地的社會保障局辦公室。

如果您搬家或更改郵寄地址，請務必聯繫社會保障局告知他們。

致電	1-800-772-1213 撥打此號碼是免費的。 週一至週五上午8:00至晚上7:00可用。 您可以全天24小時使用他們的自動電話服務獲取錄音資訊並處理一些業務。
聽語障服務專線 (TTY)	1-800-325-0778 此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有專門的電話設備才能撥打此電話。
寫信	<Insert Mailing address.>
電子郵件	[Email address is optional.]
網站	www.ssa.gov

11. 鐵路退休委員會 (RRB)

鐵路退休委員會 (RRB) 是一個獨立的聯邦機構，負責為全國的鐵路工人及其家人管理綜合福利計畫。如果您通過RRB獲得Medicare，請務必在您搬家或更改郵寄地址時告知他們。如果您對您從RRB獲得的福利有任何疑問，請聯繫該機構。

聯繫方式
致電	1-877-772-5772 撥打此號碼是免費的。 如果您按「0」，您可以在周一、週二、週四和周五上午9點至下午3:30以及週三上午9點至中午12點與RRB代表通話。 如果您按「1」，您可以全天24小時接通RRB自動求助熱線和收聽錄音資訊，包括週末和節假日。
聽語障服務專線 (TTY)	1-312-751-4701 此號碼適用於有聽力或語言障礙的人士。您必須有專門的電話設備才能撥打此電話。 撥打此號碼需要付費。
網站	www.rrb.gov

12. 雇主提供的團體保險或其他保險

[Plans should delete this section if members covered under employer groups are not eligible to participate in D-SNPs in the state.]

如果您（或您的配偶或同居伴侶）作為本計畫的一部分從您（或您的配偶或同居伴侶）的雇主或退休人員團體獲得福利，如果您有任何疑問，您可以致電雇主/工會福利管理員或會員服務部。您可以詢問您（或您的配偶或同居伴侶）的雇主或退休人員的健康福利、保險費或投保期。您也可以致電1-800-MEDICARE（1-800-633-4227；聽語障服務專線：1-877-486-2048），詢問與您在本計畫下Medicare承保範圍相關的問題。

如果您（或您的配偶或家庭伴侶的）雇主或退休人員團體有其他處方藥保險，請聯繫該團體的福利管理員。福利管理員可以幫助您確定您當前的處方藥承保範圍將如何與本計畫配合使用。

13. 其他資源

[Plans may insert this section to provide additional information resources, such as county aging and disability resource centers, choice counselors, or area agencies on aging or any other sections as directed by the state. Plans should format consistently with other sections, include a brief description and information about any other resources they add, and update the Table of Contents.]

如果您有任何疑問，請致電<plan name>，電話：<toll-free phone and TTY numbers>，<days and hours of operation>。通話是免費的。如需瞭解更多資訊，請造訪<web address>。 1