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<Plan name>《會員手冊》

_第11章：法律聲明

[Plans should refer to other parts of the Member Handbook using the appropriate chapter number, section, and/or page number. For example, "refer to Chapter 9, Section A, page 1." An instruction [insert reference, as applicable] appears with many cross references throughout the Member Handbook. Plans may always include additional references to other sections, chapters, and/or member materials when helpful to the reader.]

簡介

本章包括適用於您在本計畫中的會員資格的法律聲明。關鍵術語及其定義按英文字母順序列於您的《會員手冊》最後一章中。

[Plans may include other legal notices, such as a notice of member non-liability or a notice about third-party liability, if they conform to Medicare and Medicaid laws and regulations.]

[Plans must update the Table of Contents to this document to accurately reflect where the information is found on each page after plan adds plan-customized information to this template.]

目錄

A. 法律相關通知 2

B. 反歧視相關聲明 2

C. 關於Medicare作為第二付款人以及[Insert state-specific name of Medicaid program]作為最終付款人的通知 2

1. 法律相關通知

許多法律適用于本《會員手冊》。即使《會員手冊》中未包含或解釋這些法律，這些法律也可能影響您的權利和責任。適用的主要法律是有關Medicare和[insert name of state-specific Medicaid program]計畫的聯邦法律。其他聯邦和州法律也可能適用。

2. 反歧視相關聲明

我們不會因為您的種族、民族、國籍、膚色、宗教、性別、社會性別、年齡、性取向、精神或身體殘疾、健康狀況、理賠經歷、病史、遺傳資訊、可保性證據或服務地區內所處地理位置而歧視或區別對待您。[Plans may add language describing additional categories covered under state human rights laws as well as the appropriate contact information below.]

如果您想瞭解更多資訊或對歧視或不公平待遇有疑慮：

• 請致電1-800-368-1019聯繫健康與公眾服務部民事權利辦公室。聽語障服務專線 (TTY) 使用者可致電1-800-537-7697。您還可以造訪www.hhs.gov/ocr 瞭解更多資訊。

• 致電您當地的民事權利辦公室。[Plans insert contact information for the local office.]

• 如果您有殘疾並且需要幫助獲得醫療保健服務或服務提供者，請致電會員服務部。如果您需要投訴（例如輪椅通道問題），會員服務部可以提供幫助。

3. 關於Medicare作為第二付款人以及[Insert state-specific name of Medicaid program]作為最終付款人的通知

有時其他人必須先為我們提供給您的服務付費。例如，如果您發生車禍或在工作中受傷，則必須先支付保險或工傷賠償。

對於Medicare不是第一付款人的Medicare承保服務，我們有權利和責任收取費用。

我們遵守聯邦和州有關第三方為會員提供醫療服務的法律責任的法律法規。我們採取一切合理措施確保[insert name of state-specific Medicaid program]是最終付款人。

[Plans may also include Medicaid-related legal notices.]

如果您有任何疑問，請致電<plan name>，電話：<toll-free phone and TTY numbers>，<days and hours of operation>。通話是免費的。如需瞭解更多資訊，請造訪<web address>。 1