FEMA Form FF-104-F Proof of Loss (Spanish)

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

N.º de control de OMB 1660-0155
Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon

COMPROBANTE DE PÉRDIDA - INCENDIO EN HERMIT'S PEAK/CALF CANYON
INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL RECLAMANTE
Nombre:
Dirección actual:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Dirección de la propiedad dañada:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Número de Teléfono:

No. Fax:

Correo Electrónico:

Número de Reclamación:

Para fines de verificación, proporcione uno o más de los siguientes:
Número de Seguro Social y/o Número de identificación del contribuyente
Número de identificación comercial

DRAFT

Otra forma de Identificación (Licencia de Manejo, Identificación de Estudiante, etc.)

Tenga en cuenta que la compensación en virtud de la Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon está
disponible para todas las personas lesionadas, independientemente de la ciudadanía o el estado migratorio de la persona.

TIPO DE RECLAMACIÓN

Prueba final de pérdida

Prueba parcial de pérdida

¿Qué tipo de reclamación cubre este Comprobante de Pérdida? (Marque sólo una opción)
Individuo o Familia
Negocio

Organización sin fines de lucro
Gobierno

Tribu Indígena

Otro:

Este Comprobante de Pérdida se relaciona con la Notificación de Pérdida presentada por el Reclamante en
y se
presenta de conformidad con la Ley de Asistencia por el Incendio en Peak/Calf Canyon para lesiones resultantes del incendio en
Hermit’s Peak/Calf Canyon.

MONTOS RECLAMADOS
Los siguientes son los montos reclamados por el Reclamante por categoría:
INDIVIDUO O FAMILIA
Lesiones Personales
Gastos Médicos
Pérdida de Salarios/Ingresos Personales (relacionados a una lesión)
Propiedad Inmueble

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Dirección:

Reparación
Reemplazo
Disminución del valor
Reforestación y/o revegetación
Recogido de escombros y otros de limpieza
Mayor reduccion del riesgo

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Propiedad Personal
Vehículos/Equipo
Contenido
Otro
Formulario de FEMA FF-104-FY-22-231-A (2/23)

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INDIVIDUO O FAMILIA (Continuación)
Salarios perdidos/ingresos personales (no relacionados a una lesión)

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Aumento de los costos del interés hipotecario

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Primas de seguro de inundaciόn

$

Deducibles de Seguros

$

Gastos de vivienda temporal/reubicación

$

Recursos de Subsistencia

$

Otros (Descripción breve)
Monto Total Reclamado

$

NEGOCIOS U O ORGANIZACIONES SIN FINES DE LUCRO
Propiedad Inmueble

Dirección:

Reparación
Reemplazo
Disminución del valor
Reforestación y/o revegetación
Recogido de escombros y otros de limpieza
Mayor reduccion del riesgo
Propiedad Personal
Vehículos/Equipo
Contenido
Otro

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DRAFT
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Interrupción en el Negocio

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Gastos Generales

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Gastos de personal de emergencia

$

Salarios de empleados por trabajo no realizado

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Aumento de los costos del interés hipotecario

$

Primas de seguro de inundaciόn

$

Deducibles de Seguros

$

Gastos de vivienda temporal/reubicación

$

Otros

$

Monto Total Reclamado

$

GOBIERNO (ESTATAL, TRIBAL O LOCAL)
Propiedad Inmueble

Dirección:

Reparación
Reemplazo
Disminución del valor
Reforestación y/o revegetación
Recogido de escombros y otros de limpieza
Mayor reduccion del riesgo

$
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Propiedad Personal
Vehículos/Equipo
Contenido
Otro
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Costos de control de incendios y respuesta a emergencias

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Gastos de personal de emergencia

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Costos Administrativos

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Aumento de los costos del interés hipotecario

$

Gastos de alquiler temporal/reubicación

$

Recursos tribales de subsistencia

$

Otros

$

Monto Total Reclamado

$

Se debe adjuntar a este Comprobante de Pérdida una declaración que describa la naturaleza y el alcance de cada daño por la cual
se solicita compensación. Coordine con su revisor de reclamaciones si tiene alguna pregunta sobre la información que se debe
incluir con este Comprobante de Pérdida. Escriba su nombre y número de reclamación en todos los documentos presentados con
este formulario. Conserve todos los documentos originales y guarde una copia de este Comprobante de Pérdida para sus archivos.

DRAFT

DEBE FIRMAR LA CERTIFICACIÓN EN LA PÁGINA 4 ANTES DE PRESENTAR ESTA PRUEBA DE PÉRDIDA
Formulario de FEMA FF-104-FY-22-231-A (2/23)

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CERTIFICACIÓN
Este Comprobante de Pérdida consta de este formulario y los documentos adjuntos que respaldan la(s) reclamación(es). El
Reclamante que suscribe (o representante del Reclamante) declara bajo pena de perjurio conforme a las leyes de los Estados
Unidos que toda la información sobre este formulario es verdadera y correcta. El Reclamante que suscribe (o el representante legal
del Reclamante) certifica además bajo pena de perjurio que ninguna cantidad reclamada en este Comprobante de Pérdida ha sido
pagada o será pagada por el seguro, otros programas de asistencia o cualquier otra fuente.
Los Reclamantes Individuos y Familias firman a continuación:
1. Nombre del Reclamante:

Firma del Reclamante

Fecha

2. Nombre del Reclamante:

Firma del Reclamante

Fecha

DRAFT

Otros reclamantes y representantes legales de reclamantes individuales firman a continuación:
Nombre del Reclamante:

Firma del representante legal debidamente autorizado del reclamante

Fecha

Título del representante legal o relación con el Reclamante

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-231-A (2/23)

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AVISO DE LEY DE PRIVACIDAD
Este Aviso se proporciona de conformidad con la Ley de Privacidad, 5 U.S.C. 552a(e)(3), y se refiere a la información solicitada en el formulario de
Notificación de pérdida para que se adjunta este Aviso. La autoridad para recopilar esta información es la Ley de Asistencia contra Incendios de
Hermit's Peak/Calf Canyon, Ley Pública 117-180. La información que proporcione se utilizará para verificar su identidad, para verificar su
elegibilidad y para verificar cualquier compensación anterior realizada en conexión con el incendio Hermit's Peak/Calf Canyon. Parte o toda la
información que proporcione puede ser divulgada a autoridades federales, estatales y locales. agencias gubernamentales u organizaciones privadas
con el fin de confirmar su identidad, su elegibilidad y cualquier compensación o pago anterior hecho en relación con el incendio de Hermit's Peak/
Calf Canyon. La información también puede divulgarse cuando lo autoricen las leyes o regulación. Se requiere la divulgación de la información por
su parte para que pueda presentar un reclamo en virtud de la Ley. No será posible tramitar su reclamación sin la información.
Usos de rutina: La Ley de privacidad nos permite divulgar información sobre personas sin su consentimiento para un uso de rutina, es decir,
cuando la información se utilizará para un propósito que sea compatible con el propósito para el cual recopilamos la información. Los usos rutinarios
de este sistema son:
a) La divulgación se puede hacer a los contratistas de la agencia que han sido contratados para ayudar a la agencia en el desempeño de un
contrato de servicio relacionado a este sistema de registros y que necesitan tener acceso a los registros para poder realizar la actividad. Los
destinatarios estarán obligados a cumplir con los requisitos de la Ley de Privacidad de 1974, enmendada, 5 U.S.C.552a.
b) La divulgación se puede hacer a un miembro del Congreso o a un miembro del personal del Congreso en respuesta a una consulta de la
oficina del Congreso hecho a pedido por escrito del constituyente sobre quien se mantiene el registro.
c) Se puede divulgar a otras agencias federales que FEMA ha determinado que proporcionaron asistencia relacionada con el incendio de
Hermit's Peak/Calf Canyon al Reclamante para asegurar que los beneficios no se dupliquen.

DRAFT

d) La divulgación de la información presentada por un reclamante individual se puede hacer a una compañía de seguros u otro tercero que haya
presentado una reclamación de subrogación relacionado con dicho Reclamante cuando sea necesario, en opinión de FEMA, para garantizar
que los beneficios no se dupliquen y para coordinar de manera eficiente la tramitación de las reclamaciones presentados por particulares y
subrogados.
e) Cuando un registro en sí mismo, o en conjunto con otros registros, indique una violación o posible violación de la ley, ya sea civil, penal o de
naturaleza reglamentaria, y ya sea que surja de un estatuto general o de un programa particular, o de un reglamento, regulación u orden
emitida de conformidad con el mismo, la divulgación se puede hacer a la agencia apropiada, ya sea federal, extranjera, estatal, local o tribal u
otra autoridad pública responsable de hacer cumplir, investigar o enjuiciar tal violación o encargado de hacer cumplir o implementar el
estatuto, reglamento, regulación, u orden emitida en virtud de la misma, si la información divulgada es relevante para cualquier aplicación,
regulación, investigación o enjuiciamiento responsabilidad de la entidad receptora.
f) La divulgación se puede hacer a la Administración Nacional de Archivos y Registros con el fin de realizar estudios de gestión de registros.
bajo la autoridad de 44 U.S.C. 2904 y 2906.
Efecto de la falta de respuesta: la divulgación es voluntaria. Sin embargo, la falta de suministro de la información solicitada o de no
cumplimentación del formulario puede hacer que su reclamar "inválido".

AVISO DE DIVULGACIÓN DEL TIEMPO O COSTO PARA COMPLETAR EL FORMULARIO
La carga de información pública para esta recopilación de datos se estima en un promedio de 45 minutos por respuesta. La estimación de los
costos incluye el tiempo de revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y
enviar este formulario. Usted no está obligados a responder a esta recopilación de información a menos que se muestre un número de control OMB
válido en este formulario. Envie comentarios sobre la precisión de la estimación de los costos y cualquier sugerencia para reducir los costos:
Information Collections Management, Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 500 C Street. SW, Washington,
DC 20472-3100 (1660-0155) NOTA: No envíe su formulario completo a esta dirección.

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-231-A (2/23)

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