FEMA Form FF-104-F Notice of Loss (Spanish)

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

Control OMB N.º 1660-NW162
Fecha de vencimiento: 05/31/2023

Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE PÉRDIDA INCENDIO EN HERMIT'S PEAK/CALF CANYON
Al presentar este Formulario de Notificación de Pérdida, usted elige solicitar a los Estados Unidos una indemnización por las pérdidas ocasionadas
por el incendio en Hermit's Peak al amparo de la Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon (Ley), Ley pública 117-180, 136
Ley 2177 (2022).

•

Para que la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA, por sus siglas en inglés) considere su reclamación conforme a la Ley,
debe firmar la declaración de Verificación de la veracidad de la información en la página 3 de este Formulario de Notificación de Pérdida.

• Los reglamentos de FEMA que describen el proceso de reclamación se publicarán en el Registro Federal y también se
pueden encontrar en http://www.fema.gov/es/hermits-peak después de su publicación.

• Puede presentar su Formulario de Notificación de Pérdida en cualquier momento hasta 2 años a partir de la fecha de publicación de los
reglamentos en el Registro Federal.

• Durante el proceso de reclamación, solicitaremos información adicional sobre sus pérdidas y tendrá la oportunidad de complementar la
información que se detalla a continuación.

• Envíe electrónicamente, por correo o en persona el Formulario de Notificación de Pérdida completo a la Oficina de FEMA para
Reclamaciones por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon.

• Para más información, por favor visite http://www.fema.gov/es/hermits-peak después de su publicación.

TIPO DE RECLAMACIÓN
(Por favor envíe un Formulario de Notificación de Pérdida separado para cada tipo de reclamación)

DRAFT

¿Qué tipo de reclamación está presentando? (marque solo una opción)
Individuo o Familia
Negocio
Gobierno

Tribu indígena
Organización sin fines de lucro
Otro:

INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL RECLAMANTE

Nombre (entidad que presenta la reclamación o primer nombre, inicial del segundo nombre y apellido si presenta la solicitud como
individuo o como familia) e información de contacto:
Nombre.
Dirección actual:
Ciudad, Estado, Código postal:
Dirección de la propiedad dañada:
Ciudad, Estado, Código postal:
Número de teléfono:

Número de fax:

Dirección de correo electrónico:
¿Cuál es el mejor momento para comunicarse con usted?
Reclamaciones de Individuo o Familia: Por favor provea la siguiente información. Si presenta una solicitud en nombre de otra
persona o personas, incluya la siguiente información para cada persona.
¿Cuáles son los nombres de los reclamantes?
(Incluido usted mismo, si es un reclamante)

¿Cuál es la relación de esta persona
con usted?
(ejemplos: usted mismo, cónyuge, hijo)

¿Es el reclamante
miembro de una tribu
indígena?
Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Si necesita más espacio para identificar a otros reclamantes, adjunte la información a este Formulario de Notificación de Pérdida.

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-230-A (2/23)

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PÉRDIDAS
En términos generales, describa la pérdida sufrida por el reclamante mencionado anteriormente. Podrá complementar esta
información durante el proceso de reclamación. Por favor, no envíe documentación en este momento. Se solicitará y recopilará
información detallada sobre sus pérdidas y/o lesiones y su valor en dólares más adelante durante el proceso de reclamación.
Pérdidas de propiedad (ejemplos: pérdida de propiedad, disminución del valor de propiedad inmueble, daño a la infraestructura
física, pérdida de subsistencia, costo de reforestación, otras).

Pérdidas de negocio (ejemplos: daño a activos tangibles o inventario, pérdida por interrupción del negocio, gastos generales,
salarios de los empleados, pérdida de ingresos netos del negocio, otras).

Pérdidas financieras (ejemplos: aumento del costo de interés hipotecario, deducible del seguro, gastos de subsistencia o
reubicación provisionales, salarios perdidos o ingresos personales perdidos, personal de emergencia, retirada y limpieza de
escombros, otras).

DRAFT

Lesiones personales (ejemplos: daños generales, gastos médicos, salarios perdidos/ingresos personales perdidos relacionados
con lesiones).

Se pueden adjuntar páginas adicionales

SEGURO Y OTRA ASISTENCIA
(Las respuestas a estas preguntas nos ayudarán a asignar un revisor de reclamaciones y procesar la reclamación de
manera más eficiente.)
1. Ha presentado una reclamación de seguro por pérdidas relacionadas con el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon (ya
sea que la reclamación se haya cerrado o no)?
Sí

No

En caso afirmativo, proporcione el nombre y la información de contacto de la compañía de seguros:

2. ¿Recibió alguna subvención de FEMA? (ejemplos: Vivienda Provisional o Asistencia Individual, Asistencia Pública, Mitigación)
Sí

No

3. ¿Recibió un préstamo o subvención de alguno de los siguientes?
Agencia Federal de Pequeños Negocios (SBA, por sus siglas en inglés)
Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA)
Agencia de Protección Ambiental (EPA)
Tribu Indígena

Organización sin fines de lucro
Estado de New Mexico
Otro:

4. ¿Necesitará un intérprete o adaptaciones especiales durante el proceso de reclamación?
Sí

No

En caso afirmativo, por favor descríbela:

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VERIFICACIÓN DE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN
Al presentar este formulario, todos los reclamantes cuyos nombres figuran en este formulario atestiguan lo siguiente:
Declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes de Estados Unidos que toda mi información en este formulario es verdadera
y correcta.
Persona que completa este formulario:
Nombre (en letra de imprenta):

Firma:

En caso de reclamación individual o familiar, deben firmar todos los reclamantes nombrados en este Formulario de
Notificación de Pérdida, excepto los menores. En caso de reclamación comercial, de organización sin fines de lucro,
pueblo o de gobierno, debe firmar un funcionario autorizado.
Nombre (en letra de imprenta).

Firma:

Relación o Cargo:

Fecha.

DRAFT
VERIFICACIÓN DE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN (Continuación)
Complete esta sección solo si estará representado por un tercero.
Para cumplir con 6 C.F.R. sección 5.21 y permitir el acceso a los registros desarrollados como parte de su reclamo, cualquier
representante de terceros (incluidos, entre otros, abogados, tasadores públicos y miembros de la familia) debe proporcionar lo
siguiente:
Nombre completo del reclamante:
Dirección actual del reclamante:
Lugar de nacimiento del reclamante:
País de ciudadanía o residencia del reclamante:
Yo, el Reclamante que suscribe, autorizo la divulgación de los registros relacionados con mi Reclamación de asistencia contra
incendios de Hermit's Peak/Calf Canyon a:
(Nombre del representante)

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CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR DATOS CON EL ESTADO DE NUEVO MÉXICO
A. Autorizo a FEMA a divulgar a las entidades enumeradas en B. a continuación la siguiente información:
Sí

No

1. Mi archivo de reclamo, incluidos los montos de las adjudicaciones, información de contacto, información
bancaria, número de seguro social, etc. (Tache la información que no desea compartir o enumere en "Otro"
y marque NO).

Sí

No

2. Mi información de contacto, incluida la dirección, el número de teléfono, la dirección de correo
electrónico, la información del contrato de trabajo, el número de solicitud de FEMA, etc. (Tache la
información que no desea compartir o enumere en "Otro" y marque NO).

Sí

No

3. Otro:

B. Si hay recursos adicionales disponibles para mí, o si otras personas solicitan información sobre mi caso, autorizo que la
información enumerada en A. anterior se divulgue a:
Sí

No

1. Agencias estatales que ofrecen asistencia para necesidades insatisfechas.

INFORMACIÓN ADICIONAL

DRAFT

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AVISO DE LEY DE PRIVACIDAD
Este Aviso se proporciona de conformidad con la Ley de Privacidad, 5 U.S.C. 552a(e)(3), y se refiere a la información solicitada en el Formulario de
Notificación de Pérdida al que se adjunta este Aviso. La autoridad para recopilar esta información es la Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's
Peak/Calf Canyon, Ley pública 117-180. La información que proporcione se utilizará para verificar su identidad, para verificar su elegibilidad y para
verificar toda indemnización anterior realizada en relación con el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon. Parte o toda la información que
proporcione puede divulgarse a agencias gubernamentales federales, estatales y locales u organizaciones privadas con el fin de confirmar su
identidad, su elegibilidad y toda indemnización anterior o pagos realizados en relación con el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon. La información
también puede divulgarse cuando lo autorice una ley o reglamento. Es necesario que usted divulgue su información para poder presentar una
reclamación conforme a la Ley. No será posible procesar su reclamación sin la información.
Usos de rutina: La Ley de Privacidad nos permite divulgar información sobre individuos sin su consentimiento para un uso rutinario, es decir,
cuando la información se vaya a utilizar para un propósito que sea compatible con el propósito para el cual recopilamos la información. Los usos
rutinarios de este sistema son los siguientes:
a) La divulgación se puede hacer a los contratistas de la agencia que han sido contratados para ayudar a la agencia en la ejecución de un
servicio de contrato relacionado con este sistema de registros y que necesitan tener acceso a los registros para realizar la actividad. Los
destinatarios deberán cumplir con los requisitos de la Ley de privacidad de 1974, en su versión enmendada, 5 U.S.C. 552a.
b) La divulgación se puede hacer a un miembro del Congreso o a un miembro del personal del Congreso en respuesta a una consulta de la
oficina del Congreso realizada a pedido por escrito del constituyente sobre el cual se mantiene el registro.
c) Para garantizar que los beneficios no se dupliquen, se puede divulgar a otras agencias federales que FEMA haya determinado que
proporcionaron al reclamante asistencia relacionada con el incendio de Hermit's Peak/Calf Canyon.
d) Cuando sea necesario, en opinión de FEMA, para garantizar que los beneficios no se dupliquen y para coordinar de manera eficiente el
procesamiento de las reclamaciones presentadas por particulares y subrogados, se puede hacer la divulgación de la información presentada
por un reclamante individual a una compañía de seguros u otro tercero que haya presentado una reclamación de subrogación relacionada con
dicho reclamante.

DRAFT

e) Cuando un registro a primera vista, o conjuntamente con otros registros, indica una violación o una potencial violación de la ley, ya sea de
naturaleza civil, penal o reglamentaria, y ya sea que surja de una ley general o de un programa particular, o de un reglamento, regla u orden
emitida de conformidad con la misma, se puede divulgar a la agencia correspondiente, ya sea federal, extranjera, estatal, local o tribal u otra
autoridad pública responsable de hacer cumplir, investigar o enjuiciar dicha violación o encargada de hacer cumplir o implementar la ley,
regla, reglamento u orden emitida en virtud de la misma, si la información revelada es relevante para cualquier responsabilidad de
cumplimiento, regulatoria, investigativa o procesal de la entidad receptora.
f) La divulgación se puede hacer a la Administración Nacional de Archivos y Registros con el fin de realizar estudios de gestión de registros bajo
la autoridad de 44 U.S.C. 2904 y 2906.
Efecto de la falta de respuesta: La divulgación es voluntaria. Sin embargo, el hecho de no proporcionar la información solicitada o no completar el
formulario puede hacer que su reclamación sea “inválida”.

AVISO DE DIVULGACIÓN DEL TIEMPO O COSTO PARA COMPLETAR EL FORMULARIO
La carga de divulgación pública para este formulario se estima en un promedio de 45 minutos. Carga significa el tiempo, el esfuerzo y los recursos
financieros gastados por las personas para generar, mantener, retener, divulgar o proporcionar información. Puede enviar comentarios sobre la
estimación de la carga o cualquier aspecto del formulario, incluidas sugerencias para reducir la carga a: Information Collection Management, Federal
Emergency Management Agency, 500 C Street SW, Washington, DC 20472. Por favor, no envíe su Formulario para informar reclamaciones por
pérdidas completo a esta dirección. No está obligado a responder a esta recopilación de información a menos que aparezca un número de control
OMB válido en la esquina superior derecha de este formulario.

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-230-A (2/23)

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