FEMA Form FF-104-F Banking Information (Spanish)

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

Control OMB N.º 1600-0155
Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

La Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon

FORMULARIO DE INFORMACIÓN BANCARIA
INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL RECLAMANTE
Nombre:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Número de Teléfono:

Correo Electrónico:

Número de Reclamación:

Fecha:

INFORMACIÓN BANCARIA DEL RECLAMANTE

DRAFT

Transferencia Electrónica de Fondos:

Sí

No

Cheque de papel:

Sí

No

Banco/Nombre de la Institución Financiera:
Tipo de Cuenta:

Corriente

Número de Ruta (9 dígitos):
Enviar cheque a:
Firma del Reclamante:

Ahorros

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-251-A (2/23)

Número de Cuenta:

Página 1 de 1
Spanish