CMS-10275 Consent to Share Question #35 (Chinese)

OMB #: 0938-1066
將於2021年1月31日失效

®

居家健康护理 CAHPS 调查问卷

2020

3.

调查问卷说明
•

•

当您第一次开始从该机构获得居家健
康护理时，该机构是否有人与您讨论
如何布置您的家以便您能安全走动？

通过勾选答案左侧的方框，回答所有

1

问题。

2

在本调查问卷中，有时会让您跳过某些
问题。当出现这种情况时，你会看到一
个箭头和一个说明，告诉您下一步回答
什么问题，像这样：

3

是

4.

如果是，转至第 1 页中的
问题 1。

1
2

1.

3

5.

根据我们的记录，您曾从居家健康护
理机构［机构名称］获得护理。是
吗？

1
2

2.

2

是
否

3

如果否，请停止作答，
并用提供的信封将本 调
查问卷寄回给我们。

当您第一次开始从该机构获得居家健
康护理时，该机构是否有人告诉过您
将向您提供什么护理和服务？
1
2
3

是
否
不记得

1

不记得

是
否
不记得

当您开始从该机构获得居家健康护理
时，该机构是否有人要求查看您在服
用的所有处方和非处方药物？
1

当您回答本调查问卷中的问题时，仅
考虑您从该机构获得护理的经历。

否

当您开始从该机构获得居家健康护理
时，该机构是否有人与您讨论您在服
用的所有处方和非处方药物？

否

您的居家健康护理

是

是
否
不记得

9.

在过去 2 个月内您从居家健康
护理提供者那里获得的护理

在过去 2 个月的护理期间，对于您
在家获得的所有护理或治疗，该机构
的居家健康护理提供者多经常看起来
知情并了解最新情况？
1

接下来的这些问题是关于过去 2 个月内为
您提供护理的［机构名称］的所有工作人
员。不包括您从其它居家健康护理机构的
工作人员处获得的护理。不包括您从家人
或朋友处获得的护理。

2
3
4
5

6.

在过去 2 个月的护理期间，来自该
机构的您的居家健康护理提供者之一
是否为护士？
1
2

10.

是
否

2

在过去 2 个月的护理期间，来自该
机构的您的居家健康护理提供者之一
是否为物理治疗师、职业治疗师或语
言治疗师？
1
2

11.

是

2

8.

在过去 2 个月的护理期间，来自该
机构的您的居家健康护理提供者之一
是否为居家健康或个人护理助手？
1
2

12.

是
否

总是
在过去 2 个月的护理期间，
我仅有一位提供者

是
否

是
否

如果否，转至问题 15。

在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者是否与您讨论
过服用新的处方药或改变处方药的目
的？
1
2
3

2

经常

在过去 2 个月的护理期间，您是否
服用任何新的处方药或改变您在服用
的任何药物？
1

否

有时

在过去 2 个月的护理期间，您和该
机构的一位居家健康护理提供者是否
讨论过有关疼痛的问题？
1

7.

从不

是
否
我没有服用任何新的处方药物
或改变任何药物

13.

1
2
3

14.

2
3

2
3
4

16.

2

否

3

我没有服用任何新的处方药物
或改变任何药物

4

18.

1

否

2

我没有服用任何新的处方药物
或改变任何药物

3
4

19.

1

1

有时

2

经常

3

总是

4

2
3
4

从不
有时
经常
总是

3

有时
经常
总是

从不
有时
经常
总是

在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常以礼貌
和尊重的态度对待您？

从不

在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常尽可能
温和地对待您？

从不

在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常认真听
您说话？

是

在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常通知您
他们何时到达您家？
1

在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常以简易
的方式向您解释事情？
1

是

在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者是否与您讨论
过这些药物的副作用？
1

15.

17.

在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者是否与您讨论
过何时服用这些药物？

从不
有时
经常
总是

20.

22.

我们想知道您对从该机构的居家健康
护理提供者提供的护理的评价。
使用 0 至 10 之间的任何数字，其
中 0 表示最差居家健康护理，10 表
示最佳居家健康护理，哪个数字可用
来评价您从该机构的居家健康护理提
供者那里获得的护理？

在过去 2 个月的护理期间，当您联
系该机构的办公室时，您是否获得了
您所需要的帮助或建议？
1
2
3

是
否

如果否，转至问题 24。

我没有联系该机构

0 最差居家健康护理
23.

2

当您联系该机构的办公室时，您花费
了多长时间才获得您所需要的帮助或
建议？

3

1

4

2

5

3

6

4

7

5

1

当天
1 至 5 天
6 至 14 天
多于 14 天
我没有联系该机构

8
9

24.

10 最佳居家健康护理

在过去 2 个月的护理期间，对于您
从该机构获得的护理，您是否遇到过
任何问题？
1

您的居家健康护理机构

2

接下来的问题是关于［机构名称］的办公
室的。
21.

25.

1
2

2
3

是
4

否

如果否，转至问题 24。

4

否

如果您的家人或朋友需要居家健康护
理，您是否会向他们推荐该机构？
1

在过去 2 个月的护理期间，您是否
联系过该机构的办公室，以寻求帮助
或建议？

是

肯定不会
可能不会
可能会
肯定会

29.

关于您本人

您已完成的最高级别或水平的年级或
院校是什么？
1

26.

总体而言，您如何评价您的整体健康
状况？

2

1

3

2
3
4
5

27.

极好

4

很好

5

好

6

一般
差
30.

总体而言，您如何评价您的整体精神
或情绪健康状况？
1
2
3
4
5

2

31.

好
一般

2

读过大学或有 2 年制学位
4 年制大学毕业
4 年制大学毕业以上，超过 4 年
的大学教育

是
否

您的种族是什么？请选择一项或多
项。
1

差

2

您是否独居？
1

高中毕业或 GED

很好

3

28.

读过高中，但未毕业

您是否为西班牙或拉丁美洲人？
1

极好

8 年级或更低

4

是
否

5

5

白人
黑人或非裔美国人
亚洲人
夏威夷原住民或其他太平洋岛
上居民
美洲印第安人或阿拉斯加原住
民

32.

您在家主要讲哪种语言？
1
2
3

英语
西班牙语
其它语言：

(请用正楷填写。)
33.

是否有人帮助您填写本调查问卷？
1
2

34.

是
否

如果否，请用邮资已付
的信封将填妥的调查问
卷寄回给我们。

那人是如何帮助您的？勾选所有适用
项。
1
2
3
4
5

为我读问题
写下我给出的答案
替我回答问题
将问题译成我的语言
以其它方式帮助：

(请用正楷填写。)
6

没人帮助我填写本调查问卷

谢谢！
请用邮资已付的信封将填妥的
调查问卷寄回给我们。

6